補(bǔ)液原則

1、1臨床補(bǔ)液分析對于標(biāo)準(zhǔn)50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情況下，每天生理需要水量為2500－3000ml，下面我講補(bǔ)液的量和質(zhì)：一。量:1。根據(jù)體重調(diào)整2。根據(jù)體溫，大于37攝氏度，每升高一度，多補(bǔ)3－5mlkg。3。特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機(jī)支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多）二。質(zhì)：1。糖，一般指葡萄糖，250－300g（5%葡萄糖注射液規(guī)格100ml：5g，250ml：12.5g，500ml：25g1

2、0%葡萄糖注射液規(guī)格100ml：10g，250ml：25g，500ml：50g）2。鹽，一般指氯化鈉，4－5g（0.9%氯化鈉注射液：取0.9克氯化鈉，溶解在少量蒸餾水中，稀釋到100毫升。0.9%氯化鈉注射液規(guī)格100ml：0.9g，250ml：2.25g，500ml：4.5g）3。鉀，一般指氯化鉀，3－4g（10%氯化鉀溶液，規(guī)格：10ml：1g。一般10%氯化鉀注射液1015ml加入萄糖注射液500ml)4.一般禁食時間3天內(nèi)，不

3、用補(bǔ)蛋白質(zhì)、脂肪。大于3天，每天應(yīng)補(bǔ)蛋白質(zhì)，脂肪。三。還要注意：1。根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來調(diào)整補(bǔ)液的量和質(zhì)，當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時候，還是叫內(nèi)科?？茣\。2。根據(jù)病人的實(shí)際病情，對液體的需要，容量不足。如低血壓，尿量少，等低容量的情況。注意改善循環(huán)。3。根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果：白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補(bǔ)多少，補(bǔ)到化驗(yàn)復(fù)查基本正常。4.禁食大于3天，每天補(bǔ)20％脂肪乳250ml。5。

4、糖尿病，血糖高，補(bǔ)液時一定要記得加RI。根據(jù)不同情況：a：老年人，即使沒有糖尿病，也要加RI按5：1給，因?yàn)槭中g(shù)是一個應(yīng)激，會有胰島素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時候，還是叫內(nèi)分泌會診。下面對標(biāo)準(zhǔn)50kg病人，除外其他所有因素禁食情況下的補(bǔ)液，具體給一個簡單的方案為例：10％GS1500ml5%GNS1500ml10%Kcl30ml（你算一下和我前面講的是

5、否吻合）。補(bǔ)液(1)制定補(bǔ)液計(jì)劃。根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來制定補(bǔ)液計(jì)劃補(bǔ)液計(jì)劃應(yīng)包括三個內(nèi)容：①估計(jì)病人入院前可能丟失水的累積量(第一個24小時只補(bǔ)l／2量)②估計(jì)病人昨日丟失的液體量，如：嘔吐、腹瀉、胃腸堿壓、腸瘺等喪失的液體量；熱散失的液體量體溫每升高1度每千克體重應(yīng)補(bǔ)3～5m／液體）。氣管切開呼氣散失的液體量：大汗丟失的液體量等。③每日正常生理需要液體量，2000ml計(jì)算補(bǔ)什幺補(bǔ)液的具體內(nèi)容根據(jù)病人的具體情況選用：①晶體

6、液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等；②膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等③補(bǔ)熱量常用l0％葡萄糖鹽水；④堿性液體常用5％碳酸氫鈉或112％乳酸鈉，用以糾正酸中毒。怎么補(bǔ)具體補(bǔ)液方法：①補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時，先用晶體后用膠體②補(bǔ)液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴相當(dāng)于每小時3或堿化尿液。為了迅速使游離血紅蛋白從尿中排出，減少圣腎臟的刺激和引起腎功能障礙的可能，除堿化尿液并適當(dāng)增大補(bǔ)液量以增加尿量

7、外，在糾正血容量的同時可間斷應(yīng)用利尿藥物，常用的為20%甘露醇或25%山梨醇100～200ml，每4小時1次。如效果不明顯時，可加用或改用利尿酸鈉或速尿。另外對老年、吸入性損傷、心血管疾患、合并腦外傷等病人，為了防止輸液過量，亦可間斷地輸注利尿藥物。有一點(diǎn)要強(qiáng)調(diào)，任何公式只為參考，不能機(jī)械執(zhí)行。要避免補(bǔ)液量過少或過多。過少往往使休克難以控制，且可導(dǎo)致急性腎功能衰竭；過多則可引起循環(huán)負(fù)擔(dān)過重及腦、肺水腫，并促使燒傷局部滲出增加，有利于細(xì)菌

8、的繁殖和感染。為此，可根據(jù)下列輸液指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整：①尿量適宜。腎功能正常時，尿量大都能反映循環(huán)情況。一般要求成人均勻地維持每小時尿量30～40ml。低于20ml應(yīng)加快補(bǔ)液；高于50ml則應(yīng)減慢。有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、復(fù)合腦外傷或老年病人，則要求偏低。②安靜、神志清楚、合作，為循環(huán)良好的表現(xiàn)。若病人煩躁不安，多為血容量不足，腦缺氧所致，應(yīng)加快補(bǔ)液。如果補(bǔ)液量已達(dá)到或超過一般水平，而出現(xiàn)煩躁不安，應(yīng)警惕腦水腫的可能。③末

9、梢循環(huán)良好、脈搏心跳有力。④無明顯口渴。如有煩渴，應(yīng)加快補(bǔ)液。⑤保持血壓與心率在一定水平。一般要求維持收縮壓在90mmHg以上，脈壓在20mmHg以上，心率每分鐘120次以下。脈壓的變動較早，較為可靠。⑥無明顯血液濃縮。但在嚴(yán)重大面積燒傷，早期血液濃縮常難以完全糾正。如果血液濃縮不明顯，循環(huán)情況良好，不可強(qiáng)行糾正至正常，以免輸液過量。⑦呼吸平穩(wěn)。如果出現(xiàn)呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等，及時調(diào)整輸液量

10、。⑧維持中心靜脈壓于正常水平。一般而言，血壓低、尿量少、中心靜脈壓低，表明回心血量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液；中心靜脈壓高，血壓仍低，且無其他原因解釋時，多表明心輸出能力差。補(bǔ)液宜慎重，并需研究其原因。由于影響中心靜脈壓的因素較多，特別是補(bǔ)液量較多者，可考慮測量肺動脈壓（PAP）和肺動脈楔入壓（PWAP）以進(jìn)一步了解心功能情況，采取相應(yīng)措施。輸液指標(biāo)中以全身情況為首要。必須密切觀察病情，及時調(diào)整治療，做到迅速準(zhǔn)確。靜脈輸液通道必須良好，必要時可建

11、立兩個，以便隨時調(diào)整輸液速度，均勻補(bǔ)入，防止中斷。一、歷史與進(jìn)展：20世紀(jì)60年代末靜脈高營養(yǎng)(gntravenoushyperalimentation)。營養(yǎng)支持的概念不再是單獨(dú)提供營養(yǎng)的方法，而是許多疾病必不可少的治療措施，正在向組織特需營養(yǎng)（TissuespecificNutrent）、代謝調(diào)理(MetabolicIntervention)、氨基酸藥理學(xué)(AminoAcidPharmacoloy)等方向進(jìn)一步研究、發(fā)展。歷史的經(jīng)驗(yàn)

12、值得注意：腸外營養(yǎng)起步時，由于對輸入的熱量、蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)素的質(zhì)和量及相互比例了解不夠，其臨床使用效果不佳；如果現(xiàn)在再用同樣的營養(yǎng)底物，其臨床營養(yǎng)支持效果就截然不同，所以不是臨床醫(yī)生知道了脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖就懂得所謂的腸外營養(yǎng)的。二、應(yīng)用全腸外營養(yǎng)(TPN)的準(zhǔn)則：1、TPN作為常規(guī)治療的一部分：①病人不能從胃腸道吸收營養(yǎng)；主要是小腸疾病，如SLE、硬皮病、腸外瘺、放射性腸炎、小腸切除＞70%、頑固性嘔吐（化療等）、嚴(yán)重腹瀉等