外科補液概要

1、外科補液,何志宇南充中心醫(yī)院老年科,一、相關(guān)的基本概念,,體液,細胞內(nèi)液男性40%女30%細胞外液20%體液總量成年男性60%±15%女性50%±15%兒童，新生兒80%，14歲接近成人水平。,細胞內(nèi)液,肌肉組織含水 75%-80%，心臟 94%脂肪組織 10-30%陽離子：K+， Na+陰離子：HPO42-，蛋白質(zhì),細胞外液,血漿5%組織間液1

2、5%：功能性細胞外液13.5%，其余第三間液如腦脊液，關(guān)節(jié)液，消化液1.5%,細胞外液,陽離子：Na+,陰離子：Cl-，Hco3-，蛋白質(zhì),滲透壓,290-310mmol①下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)②腎素-醛固酮系統(tǒng),水代謝,1、腎：一般每日尿量約1000-1500mL。至少為500mL。2、皮膚的蒸發(fā)和出汗：每日從皮膚蒸發(fā)的水份約500mL。體溫每升高1℃，從皮膚丟失的水份將增加100mL。3、肺：正常人每日從呼氣中喪

3、失水份約350mL。4、消化道排水：胃腸分泌消化液8200mL，只有150mL左右從糞排出；胃液為酸性，其余為堿性；胃液內(nèi)鉀為血漿中的3-5倍。 其中皮膚蒸發(fā)(出汗除外)、肺呼出的水叫不顯性失水。,電解質(zhì),1、Na+：細胞外液主要陽離子。維持細胞外液滲透壓和容量。腎排泄;多鈉多排，少鈉少排，沒鈉不排。生理需要量也為4.5—6g。2、Cl-，HCO3-細胞外液主要陰離子。二者常常發(fā)生相互代償作用。3、K+：細胞內(nèi)液主要陽離子

4、。維持神經(jīng)-肌肉應(yīng)激性和心肌張力與興奮性及細胞合成代謝必須。腎一直保持排鉀狀態(tài)。生理需要量3—5g,酸堿平衡,正常血液pH為7.35—7.45。維持酸堿平衡①血液緩沖系統(tǒng)：HCO3-/H2CO3二者之比為20/1②肺調(diào)節(jié)：③腎調(diào)節(jié)：a H+與Na+的交換、NaHCO3的重吸收；b 分泌HN4+以帶出H+；c 直接排出H2SO4和HCl等。,二、體液失衡,高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水,高滲性脫水,定義：血鈉大于150m

5、mol/L 原因：進水量不足、排汗量過多造成。表現(xiàn)：1、細胞內(nèi)脫水:由于失水大于丟鈉，使細胞外液呈現(xiàn)高滲狀態(tài)。 2 、尿量減少。抗利尿激素分泌增多。,嚴(yán)重度,①輕度：明顯口渴，失水占體重的2%-4%；②中度：嚴(yán)重口渴，乏力，尿少，皮膚彈性減退，眼窩凹陷，煩躁，失水占體重的4%-6% ③重度：癥狀加重，高熱，昏迷，抽搐，失水占體重的6%以上。,治療,高滲性脫水血鈉大于150mmol/L，治療以補水（5%葡萄糖）為主。高滲補液

6、總量=（實測血清鈉－正常血清鈉）×現(xiàn)體重×0.6÷正常血清鈉,低滲性脫水,定義：血鈉﹤135mmol／l的脫水。原因：急性失水后，只補水而忽略補鹽；或反復(fù)嘔 吐造成。表現(xiàn)： 早期尿量增多，血容量不足：失鈉大于丟水，使細胞外液呈現(xiàn)低滲狀態(tài)?？估蚣に胤置跍p少 后期：尿量減少：抗利尿激素、醛固酮分泌增加,嚴(yán)重度,①輕度：無口渴，乏力，頭暈，尿量不減。血鈉﹤135mmol/L，失鹽約

7、為0.5g/kg②中度：皮膚彈性減低，惡心，嘔吐，脈搏細弱，血壓偏低，尿量減少。血鈉﹤小于130mmol/L，失鹽約為0.5-0.75g/kg，，③重度：除上述癥狀外，出現(xiàn)休克。血鈉﹤120mmol/L，失鹽約為0.75—1.25g/kg。,治療,先補等滲鹽水，嚴(yán)重病例應(yīng)補高滲鹽水。低滲補鈉量=(142mmol/L－實測血清鈉）×0.2×體重速度：0.5-1mmol∕l·h,等滲性脫水,定義：血鈉在

8、正常范圍的脫水。原因：急性體液丟失（如大面積燒傷、腸梗阻、腹膜炎等）引起。臨床表現(xiàn)為血容量不足。細胞外液丟失為主，如補液不及時，可以轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；如補水不補鹽，可以轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。治療以補充平衡鹽液為主,嚴(yán)重度,①輕度：口渴，尿少，乏力，失水約占體重的2%-4%；②中度：口唇干燥，脫水征陽性，脈搏細速，血壓偏低，失水約占體重的4%-6%③重度：上述癥狀加重，出現(xiàn)休克，失水約占體重的6%以上。,治療,補充平衡鹽液為主細

9、胞外液丟失為主，如補液不及時，可以轉(zhuǎn) 變?yōu)楦邼B性脫水；如補水不補鹽，可以轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。,鉀平衡,低血鉀血清鉀﹤3.5mmol/L為高血鉀。高血鉀 血清鉀﹥5.5mmol/L為高血鉀。,低血鉀,原因：攝入不足：長期禁食；丟失過多：嘔吐、腹瀉，利尿劑；胞外鉀內(nèi)移：堿中毒。臨床表現(xiàn)：①中樞及周圍神經(jīng)興奮性減低癥狀：乏力，嗜睡，腱反射減弱或消失；②消化系統(tǒng)癥狀：嘔吐，腹脹，腸鳴音減弱；③循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心律失常，心電圖變化（

10、T波低平或倒置，出現(xiàn)u波）。 低血鉀的治療：先要治療原發(fā)病因，再及時補鉀。補鉀時注意，能口服者不靜脈給藥，見尿補鉀。靜脈給藥時濃度不可過高，速度不可過快，劑量不可過大。,低血鉀的治療,病因治療。補鉀。注意事項：能口服不靜脈給藥，見尿補鉀。靜脈給藥：濃度不可過高：一般要求0.3%速度不可過快：靜脈補鉀20至40mmol∕h劑量不可過大：＜200mmol/d,高血鉀,原因：鉀攝入過多鉀排出減少體內(nèi)鉀分布異常：如

11、擠壓傷，溶血反應(yīng)等引起細胞內(nèi)鉀外移臨床表現(xiàn)：①四肢乏力，重者軟癱；②皮膚蒼白，感覺異常-神經(jīng)興奮性改變。③心律失常，心跳緩慢，血壓偏低等,治療,先要停止一切鉀的進入；其次應(yīng)及時 抗鉀（靜脈輸入葡萄糖酸鈣）； 降鉀（堿化血液，轉(zhuǎn)入細胞）； 排鉀（透析或應(yīng)用陽離子交換樹脂）。,三、補液,(一)制定補液計劃 1、補多少？①估計病人入院前丟失量；②估計病人繼續(xù)丟失量（依據(jù)昨日丟失量做 參考），如嘔

12、吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等喪失的液體量；高熱散失的液體量(體溫每升高1℃，每千克體重應(yīng)補3—5mL液體)；氣管切開呼氣散失的液體量；大汗丟失的液體量等；③每日正常生理需要量，以2000mL計算。 2、補什么？根據(jù)病人的具體情況選用：①晶體液(電解質(zhì)) ：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液；②膠體液：血、血漿、右旋糖酐；③補充熱量：④堿：5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，用以糾正酸中毒。3、怎么補？①補液程序：先擴容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平

13、衡；擴容時，先用晶體后用膠體；②補液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴，相當(dāng)于每小時250ml。注意：心、腦、腎功能障礙者補液應(yīng)慢，補鉀時速度應(yīng)慢；搶救休克時速度應(yīng)快，應(yīng)用甘露醇脫水時速度要快。,補液原則,1、補充液體的順序：先鹽后糖（先擴容），見尿補鉀。只有尿量達到每小時40毫升以上時，鉀的補充才是安全的。2、酸堿的調(diào)整：除幽門梗阻外，幾乎所有的脫水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氫鈉來糾正。3、先快后慢：特別是治療重度脫水的

14、病人，先快后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血壓回升至正常，爾后再根據(jù)情況減慢輸液速度。4、量入為出：病人在就診前的失水量是根據(jù)病人的脫水表現(xiàn)來估計的，不很準(zhǔn)確。就診后的失水量應(yīng)該準(zhǔn)確測量并記錄下來。損失多少，補充多少。,安全補液,1、中心靜脈壓(CVP)及血壓：正常CVP為5—10cm水柱。和血壓同時降低，表示血容量不足，應(yīng)加快補液；CVP增高，血壓降低表示心功能不全，應(yīng)減慢補液并給強心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能

15、不全，應(yīng)做補液試驗。2、頸靜脈充盈程度：平臥時頸靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補液過多。3、脈搏：補液后脈搏逐漸恢復(fù)正常，表示補液適當(dāng)；若變快變?nèi)?，預(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全。4、尿量：尿量正常(每小時50mL以上)表示補液適當(dāng)。5、其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等。,TPN應(yīng)用準(zhǔn)則,1、 TPN作為常規(guī)治療的一部分：① 病人不能從胃腸道吸收營養(yǎng)；主要

16、是小腸疾病，如SLE、硬皮病、腸外瘺、放射性腸炎、小腸切除＞70%、頑固性嘔吐（化療等）、嚴(yán)重腹瀉等。② 大劑量放化療，骨髓移植病人，口腔潰瘍，嚴(yán)重嘔吐。③ 中重度急性胰腺炎。④ 胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良。⑤ 重度分解代謝病人，胃腸功能5~7天內(nèi)不能恢復(fù)者，如＞50%燒傷，復(fù)合傷，大手術(shù)，膿毒血癥，腸道炎性疾病。,,2、 TPN對治療有益：7~10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)。① 大手術(shù)，中等度應(yīng)激。②腸外瘺。③腸道炎性

17、疾病。④妊娠劇吐，超過5~7天。⑤需行大手術(shù)，大劑量化療的中度營養(yǎng)不良病人或正在大劑量化療病人的,,3、 TPN價值不大：① 輕度應(yīng)激或微創(chuàng)而營養(yǎng)不良，且胃腸功能10天內(nèi)能恢復(fù)者，如輕度急性胰腺炎等。② 手術(shù)或應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)者。③ 已證實不能治療的病人。4、 TPN不宜應(yīng)用：① 胃腸功能正常② 估計TPN少于5天。③ 需要盡早手術(shù)，不能因TPN耽誤時間。④ 病人預(yù)后提示不宜TPN，如臨終期，不可逆昏迷等

18、。,熱卡計算,1、 葡萄糖：體內(nèi)主要的供能物質(zhì)，1克相當(dāng)于產(chǎn)生4Kcal熱量。正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克（但在肌肉內(nèi)，活動時利用）禁食24小時全部耗盡。一般糖的利用率為5mg/kg min。2、 脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相當(dāng)于產(chǎn)生9Kcal熱量。3、 蛋白質(zhì)：構(gòu)成物體的主要成分。1克氮相當(dāng)于產(chǎn)生4Kcal熱量，1克氮相當(dāng)于30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的熱量稱非蛋白質(zhì)熱量（NPC）?；A(chǔ)需要量：熱卡

19、25~30Kcal/kg d，氮0.12~0.2 g ；NPC/N=150Kcal/kg (627KJ/1g)?；A(chǔ)需要量：熱卡25~30Kcal/kg d，氮0.12~0.2 /kg d ；NPC/N=150Kcal/kg,臨床補液分析,50kg的人，禁食，液體2500ml一。量：1。根據(jù)體重調(diào)整2。根據(jù)體溫，大于37攝氏度，每升高一度，多補3－5ml/kg。3。特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸

20、機支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多）二。質(zhì)：1。糖，一般指葡萄糖，250－300g 2。鹽，一般指氯化鈉，4－5g 3。鉀，一般指氯化鉀，3－4g 4.蛋白質(zhì)、脂肪：禁食3天內(nèi)，可不補。大于3天，應(yīng)補。,,處理60Kg體重一般：等滲液2/3張1500-2000ml容量不足表現(xiàn)者等滲液2/3張3000ml加生理需要量2000ml及鈉4.5g,舉例,,急性胰腺炎,由于液體丟失在第三間隙，不 容易計算，補液應(yīng)該根據(jù)血壓，外周循環(huán)，

21、中心靜脈壓，口干的 程度來決定?？梢栽?-2小時內(nèi)補入1000ml-2000ml，再視情況而定。。同時注意酸堿，電解質(zhì)平衡。如果存在休克，注意膠體的 補入。,糖尿病酮癥酸中毒,PH<7.1或TCO2<5mmol/l，補堿50mmol。按體重10%脫水補給2小時輸入1000-2000mlNS2-6小時再1000-2000mlNS24小時4000-5000mlNS同時胃腸道補液?？剐菘酥委煛＝笛侵委?。補k+