卵巢腫瘤學(xué)習(xí)

1、卵巢腫瘤,,,課時安排：3.5學(xué)時教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求：1 了解卵巢腫瘤的組織學(xué)發(fā)生分類法。2 熟悉常見腫瘤的病理和臨床特點。3 熟悉良、惡性卵巢腫瘤的鑒別診斷。4 熟悉卵巢腫瘤及常見并發(fā)癥的診斷與處理原則，明確早期發(fā)現(xiàn)與手術(shù)是防治卵巢腫瘤的關(guān)鍵。,,5 了解卵巢腫瘤合并妊娠的診斷與處理原則。6 了解卵巢腫瘤的預(yù)后。教學(xué)重點與難點：卵巢腫瘤的診斷與處理原則。教學(xué)方法：多媒體教學(xué)。,,卵巢腫瘤是女性生

2、殖器常見腫瘤。卵巢惡性腫瘤是女性生殖器三大惡性腫瘤之一，發(fā)病率占2.4%~5.6%，占第三位，僅次于宮頸癌、宮體癌，死亡率最高，至今缺乏早期的診斷方法，70%患者被發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)是晚期,五年存活率較低,約25%~30%,死亡率高。城市女性卵巢癌的發(fā)病率呈緩慢上升趨勢，已成為嚴(yán)重威脅 婦女生命的腫瘤。,卵巢腫瘤組織學(xué)分類,一、上皮性腫瘤：漿液性腫瘤、粘液性腫瘤、子宮內(nèi)膜樣腫瘤、透明細(xì)胞中腎樣瘤、纖維上皮瘤、混合性上皮瘤、未分化癌。（良性、惡性

3、、交界性）二、性索間質(zhì)腫瘤：顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤、纖維瘤、睪丸母細(xì)胞瘤。三、生殖細(xì)胞腫瘤：無性細(xì)胞瘤、內(nèi)胚竇瘤、胚胎癌、多胚瘤、絨毛膜癌、畸胎瘤（未成熟型、成熟型：實性，囊性、卵巢甲狀腺腫、類癌）、混合型。四、轉(zhuǎn)移性腫瘤。,卵巢腫瘤的組織學(xué)分級,1、分化1級：為高度分化；2、分化2級：為中度分化；3、分化3級：為低度分化；組織學(xué)分級對預(yù)后影響大，低分化預(yù)后最差。,卵巢上皮性腫瘤,卵巢上皮性腫瘤為最常見的腫瘤，發(fā)病年齡為3

4、0~60歲。卵巢上皮癌占惡性腫瘤的約90%，比生殖細(xì)胞腫瘤惡性程度更高。,,1、漿性囊腺瘤：約占卵巢良性腫瘤的25%，多為單側(cè)，球型，大小不等，囊性壁薄，內(nèi)為淡黃色清亮液體，分單純性和乳頭狀兩型，鏡下囊壁為纖維結(jié)締組織。,,,2、漿性囊腺癌：為最常見的卵巢惡性腫瘤，約占40%~50 %，多為雙側(cè)，體積較大，半實質(zhì)性，切面為多房，腔內(nèi)充滿乳頭，質(zhì)脆，出血或壞死，鏡下見囊壁上皮明顯增生，癌細(xì)胞異型明顯，有間質(zhì)浸潤。,,3、粘性囊腺瘤：約占卵

5、巢良性腫瘤的20%，多為單側(cè)，圓型或卵圓型，灰白，體積較大。切面為多房，腔內(nèi)充滿膠凍樣粘液。鏡下囊壁為纖維結(jié)締組織，惡變率5%~10 %，偶可穿破，腹膜種植形成腹膜粘液瘤。,,4、粘性囊腺癌：約占卵巢惡性腫瘤的10%，多為單側(cè)，瘤體較大，囊壁內(nèi)見乳頭，切面半囊半實，囊液渾濁或血性，鏡下見腺體密集，腺上皮增生，腺上皮細(xì)胞異型明顯，有間質(zhì)浸潤。,,5、子宮內(nèi)膜樣腫瘤：約占卵巢腫瘤的10%，與子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)，多為單房，表面光滑，囊壁內(nèi)有酷

6、似子宮內(nèi)膜的腺上皮，間質(zhì)內(nèi)有含鐵血黃素的吞噬細(xì)胞。卵巢內(nèi)膜樣癌：約占卵巢原發(fā)性惡性腫瘤的10%，腫瘤多單側(cè)，中等大小，囊實性，囊液多為血性。鏡下與子宮內(nèi)膜癌相似。,卵巢生殖細(xì)胞腫瘤,來源于原始生殖細(xì)胞，發(fā)病率僅次于上皮性腫瘤，可見任何年齡，90%為兒童和生育期婦女， 1/3為惡性，絕經(jīng)后約占4 %。,,一、畸胎瘤：1、成熟畸胎瘤：屬良性腫瘤，是最常見的卵巢腫，可發(fā)于任何年齡，以20~40歲居多，多為單側(cè)，中等大小，表面光滑，切面多為單房

7、，內(nèi)為油脂、毛發(fā)、牙齒和骨頭。卵巢甲狀腺腫分泌甲狀腺素，可引起甲亢。2、未成熟畸胎瘤：屬惡性腫瘤，好發(fā)于青少年，占惡性生殖細(xì)胞腫瘤的確20%。復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率均高，但復(fù)發(fā)后再手術(shù)，可見腫瘤組織有自未成熟向成熟轉(zhuǎn)化的特點，即惡性程度的逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象。,,二、無性細(xì)胞瘤：屬中等惡性腫瘤，好發(fā)于青少年及生育期婦女，占惡性卵巢腫瘤的5%。單側(cè)多見，圓型或橢圓型，中等大小，實性，對放療特別敏感，五年存活達(dá)90%。,,三、內(nèi)胚竇瘤：罕見，惡性程度高，多見于兒

8、童及年青婦女，多單側(cè)，腫瘤較大，圓型或橢圓型，切面部分囊性且組織脆。鏡下見疏松網(wǎng)狀和內(nèi)皮竇樣結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞可分泌甲胎蛋白，是診斷及治療監(jiān)測的重要指標(biāo)。,卵巢性索間質(zhì)腫瘤,來源于原始性腺中的性索及間質(zhì)，占卵巢惡性腫瘤的5%~8 %，大多數(shù)為功能性腫瘤。,,一、顆粒細(xì)胞瘤：為低度惡性腫瘤，占卵巢腫瘤的3%~6%，發(fā)生于任何年齡，45~55歲多見，能分泌雌激素，多為單側(cè)，大小不一，呈分葉狀，表面光滑，實性和部分囊性，切面組織脆而軟，伴出血壞死，

9、5年成活率80%。,,二、卵胞膜細(xì)胞瘤：實質(zhì)性良性腫瘤，能分泌雌激素，常與顆粒細(xì)胞瘤并存，多為單側(cè)，大小不一，呈分葉狀，表面光滑，切面實性灰白，惡性卵胞膜細(xì)胞瘤較少見。,,三、纖維瘤：較常見的卵巢良性腫瘤，多見中年婦女，多單側(cè)，中等大小，表面光滑和結(jié)節(jié)狀，切面灰白，實性、堅硬，偶見患者伴有腹水或胸水，稱梅格斯綜合癥，腫瘤切除后胸腹水消失。,,四、睪丸母細(xì)胞瘤：多為良性，罕見，有男性化作用，10%~30%呈惡性行為，多發(fā)生于40歲以下女性

10、，多單側(cè)，較小，實性，表面光滑，呈分葉狀，切面灰白色伴囊性變，鏡下見由不同分化程度的支持細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞組成。,臨床表現(xiàn),一、良性卵巢腫瘤：早期多無癥狀，往往在婦科檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，腫塊增大時可出現(xiàn)壓迫癥狀。,,二、惡性卵巢腫瘤：卵巢腫瘤深藏于盆腔，可無癥狀或癥狀不典型，且生長迅速，易擴(kuò)散，往往在婦科檢查時偶然被發(fā)現(xiàn)，因此多數(shù)屬于晚期。,,（1）下腹部不適或盆腔下墜感，消化道癥狀。（2）腹脹，由腹水引起 ，腹部包塊。（3）壓迫癥狀：腫塊

11、過大或腹水導(dǎo)致呼吸困難，心悸；下肢靜脈回流障礙引起下肢疼痛和水腫；膀胱、直腸的壓迫癥狀。（4）疼痛：少有，發(fā)生于腫瘤破裂、出血、壞死、感染或合并內(nèi)異癥。（5）月經(jīng)紊亂及內(nèi)分泌失調(diào)：多見于功能性卵巢腫瘤或伴有子宮內(nèi)膜病變。（6）轉(zhuǎn)移癥狀：胸水、咳血、便秘、腸梗阻，骨轉(zhuǎn)移者有局部劇烈疼痛和壓痛。,體征,卵巢良性腫瘤婦查或腹部檢查捫及腫塊，位于子宮一側(cè)或雙側(cè)，卵巢惡性腫瘤可在直腸陰道陷凹部檢查到不規(guī)則結(jié)節(jié)，移動性濁音陽性，鎖骨或腹股溝捫

12、及淋巴結(jié)。絕經(jīng)后婦女捫及與絕經(jīng)前婦女相同大小卵巢時，應(yīng)高度懷疑卵巢腫瘤的可能。,并發(fā)癥,一、蒂扭轉(zhuǎn)：為常見的婦科急腹癥，約10%的卵巢腫瘤并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)，好發(fā)于瘤蒂長、中等大、活動度良、重心偏于一側(cè)的腫瘤，蒂部由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成，典型癥狀是突然發(fā)生一側(cè)下腹劇痛，伴惡心、嘔吐和休克，婦查捫及腫塊，蒂部壓痛明顯。一旦確診，應(yīng)盡快手術(shù)。,,二 破裂：約占3%，以惡性畸胎瘤最易發(fā)生，分為自發(fā)性和外傷性破裂，自發(fā)性破裂多見，

13、發(fā)生于急劇增大的腫瘤，由于囊壁的局部血供不足所致。外傷性破裂較少見，發(fā)生于較大的囊腫受到腹部外傷或分娩擠壓或婦科檢查所致。表現(xiàn)為腹痛伴嘔吐，嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克。腹部檢查壓痛及反跳痛，原有的腫瘤消失或縮小，可出現(xiàn)腹水征。婦查為穹窿部觸痛，縮小的腫塊或有子宮漂浮感。確診有待手術(shù)。,,三 出血：在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢囊瘤內(nèi)少量出血者為數(shù)不少，但不引起癥狀，偶有瘤內(nèi)大出血，多見于惡性腫瘤，癥狀同囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂可導(dǎo)致不同程度的出血，甚至

14、引起休克。,,四 感染：約占3%，多繼發(fā)于蒂扭轉(zhuǎn)或產(chǎn)后感染，表現(xiàn)為腹膜炎以及感染的基本表現(xiàn)。婦查時腫瘤界限不清，易誤診為膿腫。,,五：其它：嵌頓，水腫，腹水，麥格氏綜合征，子宮內(nèi)膜變化，癌癥腸塞絞痛，惡性腫瘤的周身并發(fā)癥等等。,原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的分期,原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的分期,診斷,1、腹水或腹腔沖冼液細(xì)胞學(xué)檢查2、影像學(xué)檢查：B超、CT或MRI3、放射性藥物顯影：PET、放射免疫顯影4、腫瘤標(biāo)志物測定：CA125、CEA、

15、AFP、HCG、性激素5、腹腔鏡檢查6、剖腹探查：是卵巢癌確定診斷和分期的最可靠的方法。,鑒別診斷卵巢良性腫瘤和惡性腫瘤的簽別,卵巢良性腫瘤的鑒別,1、卵巢瘤樣病變2、輸卵管卵巢囊腫3、子宮肌瘤4、妊娠子宮5、腹水,卵巢惡性腫瘤的鑒別,1、子宮內(nèi)膜異位癥2、盆腔結(jié)締組織炎3、結(jié)核性腹膜炎4、生殖道以外的腫瘤5、轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤,治療,首選手術(shù)治療，手術(shù)范圍綜合考慮，若為惡性腫瘤，術(shù)中冰凍切片檢查，決定手術(shù)范圍及術(shù)后化

16、療或放療。,卵巢癌的化療方案,1、卵巢上皮性癌：PC、PAC、TP、PVC2、卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤：PBV、PBE、VAC3、卵巢性索間質(zhì)腫瘤：PBE、PEVI期癌化療一般4個療程，II到IV期一般6~8療程，可適當(dāng)增減療程。,卵巢上皮性癌的化療,1          PAC方案CTX 500~600mg/m2 靜注 第1天ADM

17、 30~40mg/m2 靜滴 第1天PDD 70~100mg/m2 腹腔 第1天(PDD 60~80mg/m2 靜滴 第1天)3~4周重復(fù)，ADM的終極量為400 mg。,,2         TP方案：Taxol 135mg/m2 靜滴(3小時) 第1天PDD 80~100mg/m2 腹腔 第1天(PDD 60~8

18、0mg/m2 靜滴 第1天)3周重復(fù)。,,3        TC方案： Taxol 135mg/m2 靜滴(3小時) 第1天 CBP 350mg/m2 靜滴 第1天 3周重復(fù)。,,4       PC方案：CTX 600mg/m2 靜注 第1天PDD 70~100

19、mg/m2 腹腔 第1天(PDD 60~80mg/m2 靜滴 第1天)3周重復(fù)。,卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的化療,1 PBV方案： VCR 1.5~2mg/m2(不超過2 mg) 靜注 第1，8天 BLM 20mg/m2 深肌注 第1，8，15天 PDD 20mg/m2 靜滴 第1，2，3，4，5天3~4周重復(fù)。,,2     

20、0;    PBE方案： BLM 20mg/m2 深肌注 第1，8，15天 PDD 20mg/m2 靜滴 第1，2，3，4，5天 足葉乙苷 100mg/m2 靜滴 第1，2，3，4，5天 3~4周重復(fù)。,,3        VAC方案： VCR 1.5~2mg/m2(不超過2 mg)

21、 靜注 第1天 Act-D 5~7ug/kg 靜滴 第2，3，4，5，6天 CTX 5~7mg/kg 靜注 第2，3，4，5，6天 3~4周重復(fù)。,卵巢性腺間質(zhì)腫瘤的化療,1 PBE方案： BLM 10mg/m2 靜滴 第1，2，3，4天（總量40 mg） PDD 14mg/m2 靜滴 第1，2，3，4，5天 （總量70 mg） 足葉乙苷 70mg/m2 靜滴 第1，2，

22、3，4，5天 3~4周重復(fù)。,,2 PBV方案： VCR 1.5~2mg/m2(不超過2 mg) 靜注 第1，8天 BLM 20mg/m2 深肌注 第1，8，15天 PDD 20mg/m2 靜滴 第1，2，3，4，5天3~4周重復(fù)。,,3 VEP方案： 足葉乙苷 70mg/m2 靜滴 第1，2，3，4，5天VCR 1mg/m2 靜注 第1，5天PDD 14mg/

23、m2 靜滴 第1，2，3，4，5天 （總量70 mg）3~4周重復(fù)。I期化療一般4個療程，I~IV期一般6~8個療程，酌情增減。,惡性腫瘤的預(yù)后,與臨床分期、組織學(xué)分類及分級、患者年齡及治療方式有關(guān)。以臨床分期最重要，越早期療效越好，I期癌局限于胞膜內(nèi)5年的生存達(dá)90%，分化良好者效果較好，低度惡性者效果較好，老年患者，預(yù)后不如年輕患者。,惡性腫瘤患者的隨訪,隨訪時間：術(shù)后一年內(nèi)每月一次，術(shù)后第二年每三月一次，術(shù)后第三年每六月一

24、次，三年以后每年一次。監(jiān)測內(nèi)容：臨床癥狀、體征、全身及盆腔檢查。B超、CT和MRI，腫瘤標(biāo)志物測定，CA125、AFP、CEA、HCG，性激素的測定。,惡性腫瘤患者的監(jiān)測,監(jiān)測內(nèi)容：臨床癥狀、體征、全身及盆腔檢查。B超、CT和MRI，腫瘤標(biāo)志物測定，CA125、AFP、CEA、HCG，性激素的測定。,卵巢腫瘤合并妊娠,1、卵巢囊腫合并妊娠較常見，以成熟畸胎瘤和卵巢囊腺瘤居多，占90%左右，較非孕期危害大，早孕期可致流產(chǎn)，中妊時易并發(fā)蒂

25、扭轉(zhuǎn)，晚妊時可致胎位異常，分娩時易發(fā)生破裂或難產(chǎn)。癥狀不明顯，病史和B超有助于診斷。,,2、早妊合并卵巢囊腫，可于妊娠三個月后手術(shù)，晚妊發(fā)現(xiàn)者可等待至足月，剖宮產(chǎn)時同時切除腫瘤。若為卵巢惡性腫瘤并妊娠，應(yīng)盡早手術(shù)，處理原則同非妊期。,思考題,1 卵巢腫瘤按組織學(xué)分類分為哪三大類？2 卵巢腫瘤常見的并發(fā)癥有哪些？3 怎樣區(qū)分卵巢 良性與惡性腫瘤？4 卵巢腫瘤合并妊娠的診斷與處理原則是什么？,病例分析,患者陳細(xì)云，女，40歲，

26、住院號：390595，患者因不規(guī)則陰道流血20余天，外院發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)腫塊1天。入院時體查：37℃, 脈搏：82次/分,呼吸：19次/分,血壓：99/58mmHg,雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕性羅音和胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm,未觸及震顫,心界無擴(kuò)大,心率82次/分,律齊。腹部平,全腹軟無壓痛及腹肌緊張,肝脾肋下位觸及,莫菲氏征陰性,肝及腎區(qū)無叩擊痛,腹部移動性濁音陰性,腸鳴音正常。?？茩z查：外陰發(fā)育正

27、常，已婚已產(chǎn)型；陰道：通暢，可見少量白色分泌物，無異味；宮頸：稍大，輕度糜爛，無舉擺痛；宮體：后位，大小正常，質(zhì)地中等、活動度好、無壓痛;附件區(qū)：左側(cè)增厚，無壓痛，右側(cè)未捫及明顯包塊，無壓痛。后穹窿穿刺抽出5ml黃色液體。輔助檢查：2012年09月08日本院血常規(guī)：WBC6.07x10/L，N80.7%，RBC3.25*10/L，HBG70g/L,PLT422*10/L。2012年09月08日本院尿HCG：陽性2012年09月06日

28、湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院 婦科彩超：右附件區(qū)包塊，26*21mm，考慮宮外孕可能性大。2012年09月07日 湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院 腫瘤標(biāo)記物：AFP41.32ng/ml，CA125：146.1U/ml，CEA正常。2012年09月07日 湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院 CT增強(qiáng)掃描：肝右葉上段見約70*80mm團(tuán)塊低密影，余肝內(nèi)可見多個小結(jié)節(jié)低密影?？紤]肝內(nèi)病變性質(zhì)待查，不排除惡性病變。2012年09月04日 湖南師范大學(xué)附屬湘

29、東醫(yī)院 病理診斷：（宮腔）少許月經(jīng)期宮內(nèi)膜。,,此病例最可能的診斷是什么？還需要做哪些檢查？怎么治療？,,入院后完善婦科B超：雙附件區(qū)混合性包塊，左側(cè)59*48*47mm3，右側(cè)51*41*56mm3，陶氏腔積液18mm。血HGG：945.59mIU/ml；甲胎蛋白51.13ng/ml，糖類抗原125163.4U/ml，CA19-9.CEA均在正常范圍；,,9月14日行剖腹探查術(shù)：腹水1000ml（淡黃）；肝：異常，表面見轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)；

30、脾：正常，膈：腫瘤，表面轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，大網(wǎng)膜：異常，見轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，腸管：正常；腹主動脈旁淋巴結(jié)：未觸及，盆腔淋巴結(jié)：未觸及；子宮：增大孕2月大小，均勻增厚；卵巢：左表面見結(jié)節(jié)約4*4*3cm3，卵巢增大約5*5*6cm3，與盆側(cè)壁及子宮側(cè)后方致密粘連，右表面見菜花狀組織約5*4*4cm3；輸卵管：未見異常；盆、腹腔腹膜：盆腔后腹膜表面見多個轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)；其它：（包括闌尾）未見異常。術(shù)中細(xì)胞學(xué)檢查：陽性，術(shù)中冰凍病理結(jié)果：左卵巢惡性腫瘤。行全子宮+

31、雙附件+大網(wǎng)膜切除術(shù)，,,術(shù)后病檢回報：1.左卵巢惡性腫瘤，癌分化差，結(jié)合臨床及免疫組化診斷絨毛膜癌；右卵巢內(nèi)可見癌組織。2.（大網(wǎng)膜、后腹膜腫物）轉(zhuǎn)移性絨毛膜癌。3.子宮平滑肌瘤。4.左側(cè)輸卵管顯充血；右側(cè)輸卵管及卵巢內(nèi)可見異位宮內(nèi)膜，右輸卵管旁脈管內(nèi)可見癌栓。5.增生期宮內(nèi)膜。6.慢性宮頸炎，鱗狀上皮增生伴腺上皮鱗狀化生。 確診為原發(fā)性卵巢絨癌IV期。,,于2012年9月26日開始予以EMA-CO方案輔助化療，術(shù)后患者恢復(fù)好，于10