對粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤再認識與思考

1、對粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤再認識與思考,朱軍淋巴腫瘤科,2008.7 .26 鄭州,可能存在的問題與誤區(qū),胃腸來源的淋巴瘤都是MALT淋巴瘤？MALT淋巴瘤就是胃淋巴瘤？MALT淋巴瘤都可以抗HP治療？為什么抗HP治療療效不好？手術(shù)和放療的地位？如何化療？,邊緣帶淋巴瘤的類型 Marginal-Zone B cell lymphoma,結(jié)外MZL 7-8%（ B-NHL）I-II期占60-74%同時發(fā)生多部位MALT淋

2、巴瘤約11-23%胃MALT淋巴瘤占45-56% 非胃MALT淋巴瘤 眼，甲狀腺，肺，腸，皮膚，乳腺等淋巴結(jié)MZL 2%脾MZL <1%,1994：ILSG,MALT 淋巴瘤的特點,1983年英國 Isaacson & Wright 首先提出MALT概念凡全身有粘膜上皮或有分泌導管的粘膜部位均可發(fā)生癥狀主要和侵及部位或器官相關(guān) 無明顯特異性原發(fā)胃腸道粘膜最常見 GI-MALT占

3、所有MALT淋巴瘤的50％胃MALT淋巴瘤占GI-MALT淋巴瘤85%起病隱匿，病程緩慢，B癥狀少見常伴慢性炎癥與抗原刺激有關(guān)初診時I-II期占60～70%骨髓侵犯少見,具淋巴細胞歸巢性CD19，CD20， CD79a ，CD21, CD35 positiveCD5, CD10, CD23 and CD43 negative可轉(zhuǎn)化為彌漫大B細胞與其它小B淋巴細胞淋巴瘤鑒別,病理學特征,胃腸淋巴瘤分期比較,胃腸周圍,腹主

4、動脈旁下腔靜脈旁盆腔腹股溝,胃MALT淋巴瘤與HP感染,1982年 Warren和Marshall提出幽門螺旋桿菌感染—胃MALT淋巴瘤HP感染引起免疫反應，致慢性胃炎伴胃內(nèi)淋巴濾泡形成 胃MALT淋巴瘤有HP感染> 90%抗生素清除HP后，50～80%早期胃MALT淋巴瘤消退當HP重新感染后，病變又可能會再次出現(xiàn),非胃MALT淋巴瘤與感染,干燥綜合征和橋本氏甲狀腺炎與涎腺和甲狀腺MALT淋巴瘤為正常人70倍。鸚

5、鵡熱衣原體（C. psittaci）與眼及其附件MALT淋巴瘤艾滋病患者易并發(fā)多器官MALT淋巴瘤Sjogren’s syndrome與肺MALT淋巴瘤 器官移植后免疫抑制劑治療患者本病發(fā)生率達2～10%有文獻認為HP感染和眼結(jié)膜及腸道MALT淋巴瘤有關(guān)Borrelia burgdorferi infection與皮膚MZL有關(guān),Ferreri 2004 Roggero 2000,診斷要點,內(nèi)鏡檢查及活檢手術(shù)B超或CT引導

6、下穿刺活檢呈散在多點分布和粘膜下病變的特點應不同部位多點或多次活檢及深取影像學檢查超聲內(nèi)鏡膠囊內(nèi)鏡,胃腸淋巴瘤影像學特點,影像學類型為腫塊型、潰瘍型、浸潤型和結(jié)節(jié)型粘膜下腫瘤，管壁伸展受限程度相對較輕CT表現(xiàn)為彌漫性胃壁增厚，累及胃多個部位。與胃癌不同的是，淋巴瘤胃壁的增厚與胃腔狹窄不成比例，很少引起梗阻小腸淋巴瘤的CT表現(xiàn)主要為多發(fā)的節(jié)段性的腸壁顯著增厚，但腸腔狹窄并不明顯，而呈“動脈瘤樣擴張” 病變多位于回腸末端

7、繼發(fā)性腸套疊較常見,常用影像學方法比較,X線平片多用來評價淋巴瘤相關(guān)的合并癥，如胸腔積液、骨折、溶骨性骨破壞、小腸梗阻等超聲用以評價淺表及深部淋巴結(jié)是否受累超聲引導下穿刺活檢MRIPET分期可改變約15～40％的分期對淋巴結(jié)受累的評估，PET/CT和增強CT的敏感性為98%和88％，特異性為100％和86％。,胃MALT淋巴瘤,非特異性上消化道癥狀內(nèi)鏡示潰瘍、胃炎、彌漫性胃增厚臨床多為I-II期，淋巴結(jié)累及少中位年齡約6

8、7-69歲。最常受侵部位胃體部64%，胃竇43%。20-30%為多灶病變HP檢測胃粘膜活檢組織病原學檢測快速尿素酶試驗13C或14C尿素呼氣試驗血清學檢查糞便病原學檢測,治療原則,IE期HP陽性患者首先給予標準的三聯(lián)抗HP治療 IEHP 陰性或IIE患者可選擇局部放療，或利妥昔單抗+化療若無明顯癥狀HP陰性1-II期患者也可進行試驗性抗HP治療無HP感染或晚期胃MALT淋巴瘤的有效治療方法包括手術(shù)、放療和化療無治療

9、指征的無癥狀患者可觀察 存在器官功能受損、出現(xiàn)出血、穿孔、腫塊、持續(xù)進展或患者要求治療、可入選臨床試驗或化療需要注意化療中激素的應用胃MALT淋巴瘤5年總生存率從80-95%。,抗HP治療方案,基本原則質(zhì)子泵抑制劑（PPI）＋兩種抗生素含低劑量鉍劑的三聯(lián)療法當三聯(lián)療法失敗時用四聯(lián)療法PPI標準劑量＋含鉍三聯(lián)如甲硝唑耐藥可用呋喃唑酮代替，劑量0.1g bid×1WLAC洛賽克 20mg Bid

10、14D阿莫西林 1000mg Bid 14D克拉霉素 500mg Bid 14D,LAM洛賽克 20mg Bid 14D阿莫西林 1000mg Bid 14D甲硝唑 500mg Bid 14D,抗HP治療胃MALT淋巴瘤,影響抗HP療效的因素,依據(jù)臨床分期的CRR黏膜層 78％粘膜下層 43％肌層 20％淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IIE1 無

11、效基因異常影響NF-kB通路t(11;18) API2/MALT1 40%t(1;14) Bcl-10 核表達t(8;14) c-myc 與向大B細胞轉(zhuǎn)化有關(guān) HP耐藥或治療不規(guī)范,,放療的地位與問題,是I-II期MALT淋巴瘤最重要的治療手段早期胃MALT淋巴瘤單純放療5YOS95%，5YPFS77%問題定位胃腸道副作用（25-35Gy,1.5cGy/次照射）臟器功能受損，如左腎損傷皮膚毒性，結(jié)膜炎，粘膜炎，味

12、覺減退，口干，甲低， 放射性肺炎，白內(nèi)障等,放療的演變,2003年前全腹放療20GY/3-4W+胃周淋巴結(jié)補量20GY/3-4W5年OS Ⅰ期70-85% Ⅱ期 37-40%胃+胃周淋巴結(jié)適形放療 30-40GY/3-4W5年OS 85-100%胃MALT（ ⅠEⅡE）淋巴瘤放療適應癥 HP-或抗HP治療無效侵及肌層和胃周淋巴結(jié)大腫塊腫瘤殘存,MALT放療劑量與療效,手術(shù)的地位,優(yōu)點：CR快與高缺點：全胃切

13、除影響生活質(zhì)量用于診斷和出現(xiàn)潰瘍，出血、穿孔等急腹癥情況基本不首選手術(shù)手術(shù)與非手術(shù)的療效無差別，但生活質(zhì)量差異大,Ann Hematol 2006,85:849-856,,腸 MALT 淋巴瘤是胃外最常見的發(fā)病部位預后因素骨髓和淋巴結(jié)同時受累預后不良預后較好單一部位受侵局限無淋巴結(jié)受侵皮膚及眼眶原發(fā)無骨髓侵犯提示非胃MALT淋巴瘤以Ann Arbor分期,非胃MALT淋巴瘤,非胃MALT淋巴瘤的治療,IE–II期

14、患者行受累野放療放療(20-30 Gy)肺、皮膚、甲狀腺、結(jié)腸、小腸和乳腺部位病變可手術(shù)術(shù)后無殘留病灶可觀察如手術(shù)切緣陽性予局部放療III-IV期患者的處理同濾泡淋巴瘤Zinzani等治療75例IE-IV期非胃腸道MALT淋巴瘤，其中57例IE-IIE期，主要為受累野照射，其5年無進展生存率為71%。Tsang等用30 Gy受累野照射7例IE-IIE期甲狀腺MALT淋巴瘤的4年局部控制率和無病生存率均為100%。,0,5,1

15、0,15,0.00,0.25,0.50,0.75,1.00,,Overall survival (years),Stage I–II (n=131),Stage IV, multiple mucosal sites only (n=9),Stage IV, including bone marrow and nodal disease (n=40),Log rank test, p=0.0001,Probability,Zucca e

16、t al, 2003 IELSG,非胃MALT淋巴瘤的OS,小結(jié),易多部位浸潤，與歸巢特性相關(guān)，活檢應多部較深取材分子遺傳學檢測幫助判斷預后及對治療的反應根據(jù)大細胞數(shù)量及Ki67判斷腫瘤惡性度及細胞增生指數(shù) 多數(shù)MALT淋巴瘤發(fā)展緩慢，可局部治療 HP感染與胃MALT淋巴瘤相關(guān)當轉(zhuǎn)化的大B細胞形成彌漫或片狀區(qū)域時按DLBCL處理HP+胃MALT 85%單純抗生素治療可緩解HP-抗生素治療失敗的胃MALT對放療敏感化療原則