專家詳解支氣管哮喘

1、專家詳解支氣管哮喘支氣管哮喘的定義是由多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥，引起氣道高反應(yīng)，導(dǎo)致可逆性氣道阻塞性疾病。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息，呼吸困難、胸悶或咳嗽。[發(fā)病機理]哮喘的發(fā)病機理：與免疫、神經(jīng)、精神、內(nèi)分泌因素和遺傳學(xué)背景密切有關(guān)。(一)免疫因素特應(yīng)質(zhì)是發(fā)生哮喘的最確定危險因素。影響DC分化成熟的因素很多，包括抗原或過敏原的性質(zhì)、劑量、接觸途徑和次數(shù)、DC自身及其所在的微環(huán)境(各種細(xì)胞因子)等

2、。新生兒期是影響DC發(fā)育的關(guān)鍵時期，新生兒存在生理性丁1口細(xì)胞功能亢進，此時接觸過敏原將加強DCII誘導(dǎo)的TH2細(xì)胞優(yōu)勢，有利于特應(yīng)質(zhì)形成和增加哮喘發(fā)生的幾率。反之，在新生兒期以微生物及其蛋白質(zhì)(如卡介苗等)誘導(dǎo)DCI分泌IL—12，則可抵抗TH2細(xì)胞功能，減少特應(yīng)質(zhì)形成和日后哮喘發(fā)生。(二)神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素哮喘患兒的β—腎上腺素能受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進，或同時伴有α—腎上腺能神經(jīng)反應(yīng)性增強，從而發(fā)生氣道高反應(yīng)性。非腎上腺

3、素能非膽堿能(NANC)神經(jīng)為松弛氣道平滑肌的主要支配神經(jīng)，哮喘患兒NACN神經(jīng)功能發(fā)生障礙，進一步加重氣道高反應(yīng)性。氣道炎癥造成上皮脫落、神經(jīng)末梢被暴露可能是導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂的原因。一些患兒哮喘發(fā)作與情緒有關(guān)，其原因不明。更常見的是因嚴(yán)重的哮喘發(fā)作影響患兒及其家人的情緒。約2／3的病兒于青春期哮喘癥狀完全消失，于月經(jīng)期、妊娠期和患甲狀腺功能亢進時癥狀加重，均提示哮喘的發(fā)病可能與內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān)，具體機理不明。(三)遺傳學(xué)背景哮喘

4、具有明顯遺傳傾向，病兒及其家庭成員患過敏性疾病和特應(yīng)性體質(zhì)者明顯高于正常人群。哮喘為多基因遺傳性疾病，已發(fā)現(xiàn)許多與哮喘發(fā)病有關(guān)的基因(疾病相關(guān)基因)，如IgE、IL—4、IL13、TCR等基因多態(tài)性。但是，哮喘發(fā)病率在近30年內(nèi)明顯增高，不能單純以基因變異來解釋，環(huán)境因素改變可能更為突出。(四)誘發(fā)因素1呼吸道感染資料表明呼吸道病毒感染是哮喘發(fā)作的重要病因，尤以呼吸道合胞病毒、鼻病毒和副流感病毒為甚。但就全球發(fā)病情況來看，哮喘發(fā)病率高的

5、地區(qū)卻是衛(wèi)生條件好、較少發(fā)生呼吸道病毒感染的發(fā)達(dá)國家。因此有人提出哮喘發(fā)病的‘衛(wèi)生學(xué)說’，即新生兒或嬰兒期較少接觸感染原，而有機會接觸過敏原(如塵螨、動物皮毛等)者，日后易發(fā)生過敏性疾病和哮喘。反之，新生兒或嬰兒期經(jīng)常發(fā)生病毒性呼吸道感染者，日后患過敏性疾病和哮喘的機會明顯減少，即使發(fā)生哮喘，其癥狀也較輕。按照‘衛(wèi)生學(xué)說’的觀點，呼吸道病毒感染僅是哮喘急性發(fā)作的誘因，而非病因。這些經(jīng)呼吸道病毒感染引起哮喘的患兒實際上已經(jīng)是特應(yīng)質(zhì)個體。2

6、其他誘因非特異性刺激物(如灰塵、煙、化學(xué)氣體、油漆、冷空氣)，氣候變化，劇烈運動，食物(雞蛋、花生和魚蝦等)和藥物(如阿司匹林等)均可能成為哮喘急性發(fā)作的誘因。綜上所述，哮喘的發(fā)病機理可能為：生命早期接觸過敏原，促進具有特應(yīng)質(zhì)遺傳背景的個體的TH2細(xì)胞功能持續(xù)性優(yōu)勢發(fā)展，形成特異性體質(zhì)，在包括呼吸道感染、各種過敏原等誘因的刺激下，產(chǎn)生氣道高反應(yīng)性和哮喘發(fā)作(圖9—5)[病理和病理生理](一)病理哮喘死亡患兒的肺組織呈肺氣腫，大、小氣道內(nèi)

7、填滿粘液栓。粘液栓由粘液、血清蛋白、炎癥細(xì)胞和細(xì)胞碎片組成。顯微鏡顯示支氣管和毛細(xì)支氣管上皮細(xì)胞脫落，管壁嗜酸性細(xì)胞激發(fā)試驗：標(biāo)準(zhǔn)6分鐘運動激發(fā)試驗在5～15分鐘時FEVl下降15％或PEF下降20％可確診為哮喘。也可用組胺或乙烯甲膽堿激發(fā)試驗。(二)胸部X線檢查I急性期胸片正常或呈間質(zhì)性改變，可有肺氣腫或肺不張。胸片還可排除肺部其他疾病，如肺炎、肺結(jié)核、氣管支氣管異物和先天性畸形。(三)過敏原測試將各種過敏原進行皮內(nèi)試驗，可發(fā)現(xiàn)可疑的

8、過敏原。過敏原皮試的敏感性和特異性尚待進一步觀察。血清過敏原特異性IgE測定有一定價值，但血清總IgE測定并無診斷意義。[診斷和鑒別診斷](一)診斷診斷依據(jù)為：臨床表現(xiàn)、家族史、治療反應(yīng)、有氣流受阻的證據(jù)，并可排除其他疾病所致的類似表現(xiàn)。1998年全國兒科哮喘防治協(xié)作組修訂了兒童哮喘防治常規(guī)，兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。1。嬰幼兒哮喘①年齡15％，支氣管舒張試驗陽性者，可作哮喘診斷。3，咳嗽變異性哮喘①咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作1月，有效抗生素治療

9、無效；②氣管擴張劑可緩解咳嗽發(fā)作(基本診斷條件)；③過敏史或過敏性家族史；④氣道呈高反應(yīng)性，支氣管激發(fā)試驗陽性；⑤除外其他引起慢性咳嗽的疾病。(二)鑒別診斷應(yīng)與其他喘息和慢性咳嗽性疾病相鑒別，包括胃食管反流、原發(fā)性纖毛運動障礙綜合征、先天性心臟病、異物吸人、各種可引起下呼吸道壓迫性阻塞的情況等。[治療]哮喘的治療目的是盡可能減輕哮喘發(fā)作癥狀、減少發(fā)作次數(shù)，預(yù)防不可逆性氣道阻塞的發(fā)生，維持正?；蚪咏５姆喂δ?，保證并鼓勵患兒參與正常的學(xué)

10、習(xí)和體育活動。治療原則為長期、持續(xù)、規(guī)范和個體化治療。發(fā)作期治療重點為抗炎、平喘，以便快速緩解癥狀；緩解期應(yīng)堅持長期抗炎，避免觸發(fā)因素和自我保健。在藥物使用方面，應(yīng)盡量減少藥物副作用，以抗炎藥物為主導(dǎo)，盡可能少用或不用β2受體激動劑。(一)治療哮喘的藥物l，糖皮質(zhì)激素基于哮喘是氣道炎癥的認(rèn)識，糖皮質(zhì)激素是治療哮喘的首選藥物。其抗炎機制為抑制TH2類細(xì)胞因子合成和炎癥細(xì)胞向氣道粘膜遷移，誘導(dǎo)嗜酸性細(xì)胞凋亡，阻止白三烯、前列腺素、血栓素和內(nèi)

11、皮素等炎癥因子的釋放。(1)吸人用藥：一旦確診哮喘即應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素吸人劑，常用的吸人劑有二丙酸倍氯松(必可酮)、布地奈得(普米克)，重度患兒劑量為每日300~600ug，分3次吸人。3歲以下患兒可用儲霧罐輔助送氣，每日劑量相應(yīng)增加至600—800ug。中度患兒200～400gg(使用儲霧罐400—600ug)，輕度患兒200～300ug(儲霧罐200～400ug)，間歇發(fā)作者100～200ug(儲霧罐200ug)。吸人治療應(yīng)持續(xù)至少6