支氣管哮喘57

1、表現(xiàn),為不同程度的可逆性氣道阻塞癥狀。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽，可自行或治療后緩解。長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作可使氣道（包括膠原纖維、平滑?。┲亟ǎ瑢?dǎo)致氣道增厚與狹窄，成為阻塞性肺氣腫。,[病因和發(fā)病機(jī)制],以往認(rèn)為氣道平滑肌收縮引起氣道狹窄是引起哮喘的唯一原因，因而治療主旨在于解除支氣管痙攣。現(xiàn)在認(rèn)為遞質(zhì)引起氣道粘膜水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、腺體分泌增加致管腔阻塞也是哮喘發(fā)作的重要機(jī)制。,一、平滑肌痙攣,有過(guò)敏體

2、質(zhì)的人接觸抗原后，在B細(xì)胞介導(dǎo)下，漿細(xì)胞產(chǎn)生lgE，后者附著在肥大細(xì)胞上。當(dāng)再次接觸抗原時(shí)，肥大細(xì)胞釋放組胺、嗜酸粒細(xì)胞趨化因子（ECF）等，使平滑肌立即發(fā)生痙攣，此為速發(fā)性哮喘反應(yīng)。,二、氣道阻塞,少數(shù)患者在接觸抗原數(shù)小時(shí)乃至數(shù)10小時(shí)后方始發(fā)作哮喘，稱為遲發(fā)性哮喘反應(yīng)，這是氣道變應(yīng)性炎癥（AAI）的結(jié)果。此時(shí)，支氣管壁內(nèi)有大量炎性細(xì)胞（巨噬細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等），釋放出多種炎性遞質(zhì)，如白三烯（LTS）、前列腺素（PGS）

3、、血栓素（TX）及血小板活化因子（PAF）等，引起微小血管滲漏、支氣管粘膜水腫、腺體分泌增加，以及滲出物阻塞氣道，有的甚至形成粘液栓，導(dǎo)致通氣障礙。,[病理],肺泡高度膨脹，尸檢時(shí)打開(kāi)胸腔肺不萎陷。切開(kāi)后可見(jiàn)大多數(shù)氣管分支至終末支氣管內(nèi)有大量膠樣栓充填。組織學(xué)見(jiàn)支氣管平滑肌肥厚、粘膜及粘膜下血管增生、粘膜水腫、上皮脫落、基膜顯著增厚，支氣管有嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。,[臨床表現(xiàn)],根據(jù)有無(wú)過(guò)敏原和發(fā)病年齡的不同，臨床上

4、分為外源性哮喘和內(nèi)源性哮喘。外源性哮喘常在童年、青少年時(shí)發(fā)病，多有家族過(guò)敏史，為Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。內(nèi)源性哮喘則多無(wú)已知過(guò)敏源，在成年人發(fā)病，無(wú)明顯季節(jié)性，少有過(guò)敏史，可能由體內(nèi)感染灶引起。,,,[臨床表現(xiàn)],無(wú)論何種哮喘，輕癥可以逐漸自行緩解，緩解期無(wú)任何癥狀或異常體征。發(fā)作時(shí)，則出現(xiàn)伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，每分鐘呼吸常在28次以上，脈搏110次以上。有時(shí)嚴(yán)重發(fā)作可持續(xù)一二天之久，稱為"重癥哮喘"。,[臨床表

5、現(xiàn)],危重病人呼吸肌嚴(yán)重疲勞，呈腹式呼吸（矛盾呼吸），出現(xiàn)奇脈。病人不能活動(dòng)，一口氣不能說(shuō)完一句話，胸部呼吸音消失，呼吸和脈搏都更快，血壓下降，大汗淋離，嚴(yán)重脫水，神志焦躁或模糊，急需正確處理。,,,[實(shí)驗(yàn)室和其他檢查],一、血液常規(guī)檢查 二、痰液檢查 三、呼吸功能檢查 四、血?dú)夥治鑫濉⑿夭縓線檢查六、特異過(guò)敏原的補(bǔ)體試驗(yàn)七、皮膚敏感試驗(yàn),一、血液常規(guī)檢查,發(fā)作時(shí)可有嗜酸粒細(xì)胞增高。如并發(fā)感染可有白細(xì)胞總數(shù)增高，分類中性粒細(xì)

6、胞比例增高。,二、痰液檢查,涂片在顯微鏡下可見(jiàn)較多的嗜酸粒細(xì)胞，尖棱結(jié)晶（Charcort-Leyden結(jié)晶體），粘液栓（Curschmann螺旋體）和透明的哮喘珠（Laennec珠）。,三、呼吸功能檢查,在哮喘發(fā)作時(shí)有關(guān)呼氣流速的全部指標(biāo)均顯著下降：一秒鐘用力呼氣量、一秒鐘用力呼氣量占用力肺活量比值、最大呼氣中期流速、以及呼氣流速峰值均減少。緩解期可逐漸恢復(fù)。有效的支氣管舒張劑可使上述指標(biāo)好轉(zhuǎn)?？捎蟹位盍繙p少、殘氣容積增加。,四、血?dú)?/p>

7、分析,哮喘發(fā)作時(shí)如有缺氧，可有PaO2降低，由于過(guò)度通氣可使PaCO2下降，pH值上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。如重癥哮喘，氣道阻塞加重，可使CO2潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。,五、胸部X線檢查,早期在哮喘發(fā)作時(shí)可見(jiàn)兩肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀態(tài)；在緩解期多無(wú)明顯異常。如并發(fā)呼吸道感染，可見(jiàn)肺紋理增加及炎性浸潤(rùn)陰影。,六、特異過(guò)敏原的補(bǔ)體試驗(yàn),可用放射性過(guò)敏原吸附試驗(yàn)測(cè)定特異性lgE,也可測(cè)定

8、血液及呼吸道分泌中l(wèi)gE、lgA、lgM 等免疫球蛋白。,七、皮膚敏感試驗(yàn),在哮喘緩解期用可疑的過(guò)敏原作皮膚劃痕或皮內(nèi)試驗(yàn)。應(yīng)注意高度敏感的患者有可能誘發(fā)哮喘和全身反應(yīng)，甚至出現(xiàn)過(guò)敏性休克。須密切觀察，及時(shí)采取相應(yīng)處理。,[診斷],根據(jù)有反復(fù)發(fā)作的哮喘史，發(fā)作時(shí)有帶哮鳴音的呼氣性呼吸困難，可自行緩解或支氣管解痙劑得以緩解等特征，以及典型的急性發(fā)作癥狀和體征，除外可造成氣喘或呼吸困難的其他疾病。,[鑒別診斷],一、心原性哮喘二、喘

9、息型慢性支氣管炎 三、支氣管肺癌 四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn),一、心原性哮喘,多有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)心病二尖瓣狹窄等病史和體征?？人?，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞奔馬律。胸部X線檢查，可見(jiàn)心臟增大，肺淤血征一時(shí)難以鑒別可注射氨茶堿緩解癥狀后進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡。,二、喘息型慢性支氣管炎,多見(jiàn)于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長(zhǎng)年存在。有肺氣腫體征，兩

10、肺?？陕劶八菀?。,三、支氣管肺癌,中央型肺癌導(dǎo)致支氣管狹窄或伴有感染時(shí)，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。肺癌的呼吸困難及哮鳴癥狀進(jìn)行性加重，常無(wú)誘因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細(xì)胞，胸部X線攝片、CT或MRI檢查或纖維支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。,四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn),致病原因?yàn)榧纳x(chóng)、原蟲(chóng)、花粉、化學(xué)藥品、職業(yè)粉塵等，多有接觸史，癥狀較輕，病人常有發(fā)熱，胸部X線可見(jiàn)多發(fā)性，此起彼伏的淡薄斑片浸潤(rùn)陰影，可自行消

11、失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別。,[并發(fā)癥],發(fā)作時(shí)可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和感染可并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺原性心臟病。,[防治],防治原則：消除病因、控制急性發(fā)作、鞏固治療、改善肺功能、防止復(fù)發(fā)、提高病人的生活質(zhì)量。一、消除病因二、控制急性發(fā)作三、促進(jìn)排痰 四、重度哮喘的處理 五、緩解期治療,一、消除病因,應(yīng)避免或消除引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原和其他非特異性刺激，去除各種

12、誘發(fā)因素。,二、控制急性發(fā)作,哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)兼顧解痙、抗炎、去除氣道粘液栓，保持呼吸道通暢，防止繼發(fā)感染。（一）擬腎上腺素藥物 （二）茶堿（黃嘌呤）類藥物 （三）抗膽堿能類藥物 （四）鈣拮抗劑 （五）腎上腺糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素） （六）色甘酸二鈉 （七）酮替芬,（一）擬腎上腺素藥物,通過(guò)興奮β受體，激發(fā)腺苷酸環(huán)化酶，增加cAMP的合成，提高細(xì)胞內(nèi)cAMP的濃度，舒張支氣管平滑肌，穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜?？稍跀?shù)分

13、鐘內(nèi)起效，緩解癥狀迅速，可持續(xù)3-6h；久用可使β2受體敏感性降低，可使氣道高反應(yīng)性加重，可能是近些年來(lái)哮喘死亡率增加的原因之一。副作用嚴(yán)重，主張與皮質(zhì)激素類合用。,擬腎上腺素藥物,包括麻黃素、腎上腺素、異丙腎上腺素等對(duì)α、β1和β2受體有多種效應(yīng)（目前已逐漸被β2受體興奮劑所代替）常用的β2受體興奮劑有沙丁胺醇每次2-4mg，每日3次；或氣溶膠、霧化溶液和干松劑吸入，每次0.1-0.2mg，每日2-3次；特布他林，氯丙那林，奧西那林

14、，丙卡特羅等。,（二）茶堿（黃嘌呤）類藥物,傳統(tǒng)認(rèn)為茶堿是通過(guò)抑制磷酸二脂酶（PDE），減少cAMP的水解而起作用?，F(xiàn)證明：茶堿有抗炎作用，能穩(wěn)定和抑制肥大細(xì)胞，嗜酸粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，能拮抗腺苷引起的支氣管痙攣，能刺激腎上腺髓質(zhì)和腎上腺以外的嗜鉻細(xì)胞釋放兒茶酚胺，能增加健康的或疲勞的膈對(duì)低刺激的收縮力。,茶堿（黃嘌呤）類藥物,臨床常用0.25g加于10％葡萄糖20-40ml靜脈緩慢注射，如果過(guò)快或濃度過(guò)大可造成嚴(yán)重心律

15、失常，甚至死亡。,（三）抗膽堿能類藥物,常用藥物有阿托品、東莨菪堿、654-2和異丙托溴銨等，使生物活性物質(zhì)釋放減少，有利于平滑肌松弛。本藥片劑和霧化劑均有效。副作用有口干、痰粘稠不易咳出，尿潴留和瞳孔散大等。,（四）鈣拮抗劑,地爾硫草、維拉帕米、硝苯吡啶口服或吸入可達(dá)到阻止鈣進(jìn)入肥大細(xì)胞，以緩解支氣管收縮。,（五）腎上腺糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）,激素治療哮喘的作用諸多，是目前最有效的藥物，但由于長(zhǎng)期使用副作用較多，故不可濫用。激素可

16、以預(yù)防和抑制炎癥反應(yīng)，降低氣道反應(yīng)性。并能抑制磷酸脂酶A2，阻止LTS、PGS、TX和PAF的合成；抑制組胺酸脫羧酶，減少組胺的形成；增加β受體和PGE受體的數(shù)量；減少?gòu)椥缘鞍缀湍z原酶的分泌；抑制支氣管腺體中酸性粘多糖的合成。,激素,琥珀酸氫可的松，地塞米松，潑尼松，培氯米松。,（六）色甘酸二鈉,有穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，阻止其脫顆粒和釋放介質(zhì)；,（七）酮替芬,能抑制肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等釋放組胺和慢反應(yīng)物質(zhì)，對(duì)抗組胺，乙酰

17、甲膽堿、激肽、5－HT、PAF和慢反應(yīng)物質(zhì)的致痙作用，降低氣道高反應(yīng)性，增強(qiáng)β受體激動(dòng)劑舒張氣道的作用。,二、控制急性發(fā)作,哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)兼顧解痙、抗炎、去除氣道粘液栓，保持呼吸道通暢，防止繼發(fā)感染。（一）擬腎上腺素藥物 （二）茶堿（黃嘌呤）類藥物 （三）抗膽堿能類藥物 （四）鈣拮抗劑 （五）腎上腺糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素） （六）色甘酸二鈉 （七）酮替芬,三、促進(jìn)排痰,痰液阻塞氣道，增加氣道阻力，加重缺氧，

18、使炎性介質(zhì)產(chǎn)生增加，進(jìn)一步使氣道痙攣。（一）祛痰劑 （二）氣霧吸入 （三）機(jī)械性排痰 （四）積極控制感染,（一）祛痰劑,溴已新8－16mg，日服3次，或氯化銨合劑10ml，日服3次。,（二）氣霧吸入,濕化氣道，稀釋痰液，以利排痰。可選用溴已新4mg或乙酰半胱氨酸0.1-0.2g，或5％碳酸氫鈉等霧化吸入。,（三）機(jī)械性排痰,在氣霧濕化后，護(hù)理人員注意翻身拍背，引流排痰，必要時(shí)可用導(dǎo)管協(xié)助吸痰。,（四）積極控制感染,感染

19、可誘發(fā)哮喘，哮喘也可繼發(fā)感染。經(jīng)過(guò)處理哮喘未緩解者，常需選用抗生素，根據(jù)藥敏選用或者經(jīng)驗(yàn)用藥。,三、促進(jìn)排痰,痰液阻塞氣道，增加氣道阻力，加重缺氧，使炎性介質(zhì)產(chǎn)生增加，進(jìn)一步使氣道痙攣。（一）祛痰劑 （二）氣霧吸入 （三）機(jī)械性排痰 （四）積極控制感染,四、重度哮喘的處理,（一）補(bǔ)液 （二）糖皮質(zhì)激素 （三）氨茶堿靜脈注射或靜脈滴注 （四）其它解痙劑（五）抗生素 （六）糾正酸中毒 （七）氧療

20、 （八）注意糾正電解質(zhì)紊亂,（一）補(bǔ)液,根據(jù)失水及心臟情況，靜脈給予等滲液體，每日用量2500-3000ml，糾正失水，使痰液稀薄。,（二）糖皮質(zhì)激素,適量的激素是緩解支氣管哮喘嚴(yán)重發(fā)作的有力措施。一般用琥珀酸氫可的松靜脈滴注，每日用量300-600mg。,（三）氨茶堿靜脈注射或靜脈滴注,如果病人8-12h內(nèi)未用過(guò)茶堿類藥，可用氨茶堿0.25g，生理鹽水40ml靜脈緩慢注射，15min以上注射完畢。1-2h后仍不緩解，可按每小時(shí)

21、0.75mg/kg的氨茶堿作靜脈滴注，或作血漿茶堿濃度監(jiān)測(cè)，調(diào)整到至血藥濃度10-20mg/L。每日總量不超過(guò)1.5g。,（四）其它解痙劑,β2受體興奮劑霧化吸入或用H1受體拮抗劑（如異丙嗪），或用抗膽堿藥（如山莨菪堿）。,（五）抗生素,患者多伴有呼吸道感染，應(yīng)選用抗生素。,（六）糾正酸中毒,因缺氧、進(jìn)液量少等原因可并發(fā)代謝性酸中毒?？捎?％碳酸氫鈉靜脈滴注或靜脈注射，常用量可用下列公式預(yù)計(jì)。所需5％碳酸氫鈉毫升數(shù)＝[正常BE（m

22、mol/L）一測(cè)定BE（mmol/L）]×體重（kg）×0.4式中正常BE一般以－3mmol/L計(jì)。,（七）氧療,一般給予鼻導(dǎo)管吸氧，如果嚴(yán)重缺氧，則應(yīng)面罩或鼻罩給氧，使PaO2＞60mmHg。如果仍不能改善嚴(yán)重缺氧可用壓力支持機(jī)械通氣。適應(yīng)證為：全身情況進(jìn)行性惡化，神志改變，意識(shí)模糊， PaO2＜7.89kPa

23、(60mmHg)， PaCO2＞6.67kPa(50mmHg)。,（八）注意糾正電解質(zhì)紊亂,部分病人可因反復(fù)應(yīng)用β2興奮劑和大量出汗出現(xiàn)低鉀低鈉，不利呼吸肌發(fā)揮正常功能，必須及時(shí)補(bǔ)充。,四、重度哮喘的處理,（一）補(bǔ)液 （二）糖皮質(zhì)激素 （三）氨茶堿靜脈注射或靜脈滴注 （四）其它解痙劑（五）抗生素 （六）糾正酸中毒 （七）氧療 （八）注意糾正電解質(zhì)紊亂,五

24、、緩解期治療,目的是鞏固療效，防止或減少?gòu)?fù)發(fā)，改善呼吸功能。（一）脫敏療法 （二）藥物預(yù)防（三）增強(qiáng)抵抗力,（一）脫敏療法,對(duì)過(guò)敏原作脫敏治療可以減輕或減少哮喘發(fā)作一般用1:5000、1∶1000、1∶100等幾種濃度，劑量從低濃度0.05-0.1ml開(kāi)始皮內(nèi)注射，每周1－2次，每周增加0.1ml至0.5ml后，增加一個(gè)濃度注射，15周為一療程。連續(xù)1－2療程，連續(xù)數(shù)年。但要注意可能出現(xiàn)的嚴(yán)重全身過(guò)敏反應(yīng)和哮喘的嚴(yán)重發(fā)作。,