內(nèi)科學支氣管哮喘詳解

1、支氣管哮喘（bronchial asthma）,,概 述,哮喘是全球最常見的慢性病之一；是發(fā)達國家中發(fā)展最快 ,受累人群最多的醫(yī)療問題之一。其患病率和死亡率均一直上升;我國哮喘發(fā)病率也有逐年增加的趨勢;患病率1%~13%，50%發(fā)生在12歲以前；城市高于農(nóng)村；發(fā)達國家高于發(fā)展中國家；40%有家族史；,病因和發(fā)病機制(1),病 因尚未完全清楚。認為哮喘是多基因遺傳病，受遺傳和環(huán)境因素的雙重影響。哮喘病具有與氣道高反應性

2、、IgE調(diào)節(jié)和特異性反應相關的基因，這些基因在哮喘發(fā)病中起著重要的作用。環(huán)境激發(fā)因素：塵螨、花粉、動物毛屑等吸入物；細菌、病毒、寄生蟲等感染；魚、蝦、蟹、牛奶等食物；藥物（心得安、阿司匹林等）；氣候變化、運動、妊娠等；,病因和發(fā)病機制(2),發(fā)病機制（尚未完全闡明） 1.免疫--炎癥反應（變態(tài)反應、氣道炎 癥）， 2.氣道高反應性， 3.神經(jīng)機制， 4. 上述機制相互作用,病因和發(fā)病機制(3

3、),變態(tài)反應 哮喘主要由接觸變應原觸發(fā)或引起。分為速發(fā)型哮喘反應（IAR）；遲發(fā)型哮喘反應（LAR）；雙相型哮喘反應（OAR）；氣道炎癥 目前認為哮喘的本質(zhì)是氣道炎癥。哮喘的炎癥反應是由多種炎癥細胞、炎癥介質(zhì)和細胞因子參與、相互作用的結(jié)果，過程十分復雜；氣道高反應性（AHR） 是指氣道對不同刺激的平滑肌收縮反應增高，是哮喘發(fā)生發(fā)展中的一個重要因素。一般認為氣道炎癥是引起AHR的重要機制之一。AHR受遺傳因素的影響，有家族傾向

4、；,病因和發(fā)病機制(4),神經(jīng)機制 支氣管受復雜的自主神經(jīng)支配，有腎上腺素能神經(jīng)、膽堿能神經(jīng)和非腎上腺能非膽堿能（NANC）神經(jīng)系統(tǒng)。哮喘主要表現(xiàn)為迷走神經(jīng)張力亢進，β-腎上腺受體功能低下，或?qū)Ζ?腎上腺能神經(jīng)的反應性增加。,病因和發(fā)病機制（5）,環(huán)境因素↓↓遺傳易感個體 ↙ ↘ ↙ ↘ 炎癥細胞、細胞因子 神經(jīng)調(diào)節(jié)

5、失衡，上皮細胞 及炎癥介質(zhì)相互作用 及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常 ↓ ↓ ↓ ↓ 氣道炎

6、癥 → → → → 氣道高反應性 ↘ ↙ ↘ ↙ ↘ ↙ 癥狀性哮喘哮喘發(fā)病機制示意圖,臨 床 表 現(xiàn),癥狀 發(fā)作性喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽，嚴重者端坐呼吸；發(fā)作前可有誘因；突然發(fā)作，數(shù)小時或數(shù)天后緩解

7、；部分病人凌晨或夜間發(fā)作或癥狀加重；體征 廣泛哮鳴音，呼氣延長，心率增快、奇脈、紫紺，等；,臨 床 分 期,急性發(fā)作期 輕度、中度、重度、危重慢性持續(xù)期 指每周 均有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）； 間歇發(fā)作、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、 重度持續(xù)臨床緩解期 經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上,哮喘嚴重度分級（急性發(fā)作期

8、）,慢性哮喘長期管理嚴重度分級,輔 助 檢 查,肺功能 FEV1、FEV1/FVC%、PEF、VC下降；RV、FRC、TLC、RV/TLC增加；血氣分析 PaO2↓，PaCO2↓；若病情加重PaO2↓，PaCO2↑；X線檢查 兩肺透亮度增加，過度充氣狀態(tài)。注意氣胸、縱隔氣腫、肺不張等并發(fā)癥；特異性變應原的檢測 皮膚點刺試驗（SPT），血清特異性IgE測定；氣道反應性測定 支氣管激發(fā)試驗，支氣管舒張試驗；呼氣峰流速及

9、其變異率測定血液及痰液檢查 E%↑，夏科雷登結(jié)晶、黏液栓、哮喘珠；,診 斷(1),多有誘因存在（變應原、冷空氣、理化刺激、運動、上感等）；反復發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，癥狀可在夜間或凌晨時分多發(fā)或加重；兩肺廣泛呼氣相哮鳴音，呼氣延長；癥狀可自行緩解或治療后緩解；排除其他疾?。ㄐ脑葱韵?、喘息型慢支等）；,診 斷(2),癥狀不典型者至少有下列一項陽性： ①支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性； ②支氣管舒

10、張試驗陽性（FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200ml）； ③呼氣流量（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率≥20%；,鑒別診斷,一、心原性哮喘二、喘息型慢性支氣管炎三、支氣管肺癌四、變態(tài)反應性肺浸潤五、 自發(fā)性氣胸,,治 療(1)—目標,目前尚無有效的根治手段，但經(jīng)過長期正規(guī)的治療，完全可以保持正常的生活和工作。哮喘防治目標：控制及消除癥狀；防止反復發(fā)作和加重；改善肺功能至最佳水平；維持正常生活和工作能力

11、；避免藥物副作用，β2受體激動劑用量減至最小或不用；預防發(fā)展為不可逆性氣道阻塞；預防哮喘致命性后果；,治 療(2)—原則,哮喘治療原則： 早期 分級（階梯） 吸入 聯(lián)合 足量 足程,治 療(3)—方法,脫離變應原（最有效的方法）；藥物治療（快速緩解藥、長期預防藥）； 快速緩解藥物 長期預防藥物（控制藥物） 速效吸入型β2受體激動劑 糖皮質(zhì)激素（吸入、全身）

12、短效口服β2受體激動劑 色苷酸鈉 吸入性抗膽堿能受體阻滯藥 白三烯調(diào)節(jié)劑 短效茶堿 緩釋茶堿 全身性皮質(zhì)激素 色苷酸鈉 長效β2受體激動劑 抗IgE抗體,治 療(4)—

13、方法,免疫治療（特異性、非特異性）； 變應原特異性免疫療法 （SIT） 卡介菌 抗IgE治療等,哮喘急性發(fā)作不推薦的治療,粘液溶解劑鎮(zhèn)靜劑抗組胺藥硫酸鎂胸部理療大量補液抗生素(?!),治療,避免或控制激發(fā)因素,,STEP 1: 間歇性發(fā)作,避免或控制激發(fā)因素,,STEP 2: 輕度持續(xù),避免或控制激發(fā)因素,,STEP 3: 中度持續(xù),避免或控制激發(fā)因素,,STEP 4: 嚴重而持續(xù),控制藥：每天用藥

14、吸入激素如果需要，增加皮質(zhì)激素的劑量或加用長效支氣管擴張劑,緩解藥按需吸入ß2激動劑,控制藥：每天用藥吸入激素和長效支氣管擴張劑考慮使用抗白三烯制劑,緩解藥按需吸入ß2激動劑,緩解藥按需吸入ß2激動劑,緩解藥按需吸入ß2激動劑,控制藥：每天多次用藥吸入激素長效支氣管擴張劑白三烯制劑口服激素,不需用控制藥,,,,,,,在核實吸入技術(shù)的正確性和依從性后仍未控制者治療方案向上調(diào)

15、整,控制后治療下調(diào),每一階段教育是基本的癥狀控制至少三個月后減少治療藥物持續(xù)監(jiān)護,GINA Guidelines 1998,抗炎:吸入激 素 夜喘:長效B2 激動劑,,,,哮喘控制水平分級,哮喘治療常遇到的問題,部分病人仍然控制不滿意的原因－ 持續(xù)接觸過敏原－ 感染－ 食道反流－ 過敏性鼻炎及鼻竇炎－ 藥物的使用不當 (

16、特別是吸入藥物),哮喘管理計劃,哮喘管理,,,教育,評價和監(jiān)護哮喘,避免誘因,急性發(fā)作的治療計劃,規(guī)律隨訪,建立個人診治計劃,哮喘嚴重度分級初治適級治療 如控制不滿意則升級治療癥狀控制至少三個月后降級治療,四級哮喘治療原則,,哮喘長期管理的階梯療法----快速緩解藥物,四級：嚴重持續(xù)：根據(jù)癥狀按需吸入b2激動劑，或溴化異丙托品，或口服b2激動劑，不超過3

17、－4次/天三級：中度持續(xù)：根據(jù)癥狀按需吸入b2激動劑，或溴化異丙托品，或口服b2激動劑，不超過3－4次/天二級：輕度持續(xù)：根據(jù)癥狀按需吸入b2激動劑，或溴化異丙托品，或口服b2激動劑，不超過3－4次/天一級：間歇發(fā)作根據(jù)癥狀按需吸入b2激動劑，或溴化異丙托品，但不超過3次/周,哮喘長期管理的階梯療法----長期預防藥物,一級：間歇發(fā)作：不需用藥二級：輕度持續(xù)：每日用藥治療：吸入型糖皮質(zhì)激素200－500微克色

18、甘酸鈉或Nedocromil或緩釋茶堿，可以考慮用抗白三烯藥物，但它在治療中的地位還未完全確定。,哮喘長期管理的階梯療法----長期預防藥物,三級：中度持續(xù)每日用藥治療：*吸入型皮質(zhì)激素>=500微克或以上以及*長效支氣管擴張劑：長效吸入型b2激動劑，緩釋茶堿長效b2激動劑片劑或糖漿在低－中劑量的激素治療時加用長效吸入型b2激動劑比單純增加激素劑量時效果更好。*考慮加用抗白三烯藥物，尤其對阿斯匹林敏感的病人以及對運動