內(nèi)科學(xué)——支氣管哮喘

1、支氣管哮喘（bronchial asthma）,呼吸系統(tǒng)疾病,1.掌握本病的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷2.掌握本病急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解期的防治方法3.熟悉本病的病因及發(fā)病機(jī)理、并發(fā)癥,講授目的和要求,概 述,由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納,貝多芬1770-1827,流行病學(xué)特點(diǎn),哮喘是一種全球性的慢性疾患 全球：逾3億哮喘患者 我國：逾2千萬哮喘患者 兒童：患病率0.11%~2.03% 哮喘患病率及死亡

2、率仍有上升趨勢,支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解,定義,氣道慢性炎癥可逆性的氣道阻塞/氣流受阻,哮喘的炎癥學(xué)說,老觀念--痙攣學(xué)說反復(fù)解痙治療新進(jìn)展--炎癥學(xué)

3、說發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作,哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”,Inflammation非特異性變應(yīng)性炎癥嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療,Infection特異性炎癥：紅，腫，熱，痛中性粒細(xì)胞浸潤為主抗生素為主的抗感染治療,,一、病因 遺傳 哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高，親屬患病率高 環(huán)境因素 吸入物∶塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物

4、毛屑、SO2 感染∶如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等 食物∶如魚、蝦蟹、蛋、牛奶 藥物∶心得安、阿司匹林 氣候變化、運(yùn)動(dòng),病因和發(fā)病機(jī)制,二、發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制不完全清楚 多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān),病因和發(fā)病機(jī)制,粘液分泌過多,嗜酸性細(xì)胞,肥大細(xì)胞,抗原,Th2 細(xì)胞,,,血管擴(kuò)張新血管形成,血漿滲出水腫形成,,中性粒細(xì)胞,粘 液 栓,,,巨噬細(xì)

5、胞/樹突狀細(xì)胞,平滑肌收縮肥大 / 增生,,,膽堿能反射,上皮脫落,,,,,,上皮纖維化,感覺神經(jīng)激活,,,,,,,,,,神經(jīng)激活,哮喘的現(xiàn)代觀點(diǎn),速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediate asthmatic reaction，IAR) 15～30分鐘達(dá)到高峰，2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常 遲發(fā)性哮喘反應(yīng)(lateasthmatic reaction,LAT) 數(shù)10小時(shí)后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時(shí)間長，可達(dá)數(shù)天,,病因和發(fā)病機(jī)制

6、,早期肉眼可無異常 疾病發(fā)展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘液栓 鏡下可見氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤 氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加 支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖 反復(fù)發(fā)作，肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化,病 理,Acute on chronic inflammation,,,,,,,,,慢 性 炎 癥,結(jié) 構(gòu) 改 變,急性炎

7、癥發(fā)作,激素療效反應(yīng),,,,,,時(shí)間,,,,哮喘炎癥發(fā)展過程,Barnes PJ,增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷,支氣管收縮黏膜水腫氣道分泌增多,氣道狹窄,氣道高反應(yīng)性,降低氣道可逆性,癥狀,哮喘惡化/加重,細(xì)胞增殖增加細(xì)胞外基質(zhì),,,,,,,,,,,,,,一、癥狀 先兆癥狀：黏膜過敏表現(xiàn)（鼻癢、打噴嚏、流涕、干咳） 反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽 常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇 可自行或經(jīng)治

8、療緩解，緩解后如同常人 咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無喘息,臨床表現(xiàn),二、體檢 廣泛彌漫性哮鳴音 呼氣音延長 輕度或非常嚴(yán)重時(shí)可不出現(xiàn),,臨床表現(xiàn),,氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病,并發(fā)癥,,1、血液檢查2、痰液檢查3、呼吸功能檢查 FEV1、FEV1/FVC％、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常4、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線檢查6、

9、特異性變應(yīng)原的檢測,實(shí)驗(yàn)室和其它檢查,,1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān) 2.可聞哮鳴音 3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解 4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性∶（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20％ 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和

10、咳嗽 符合1～4條或4、5條者，可診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）和緩解期。緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。,分 期,鑒 別 診 斷,,心原性哮喘 支氣管哮喘病史 心臟病史 過敏史癥狀 混合性呼吸困難

11、 呼氣性呼吸困難 咳粉紅色泡沫痰 咳少量白色粘痰體征 兩肺底濕羅音 兩肺滿布哮鳴音 少量哮鳴音X線 心臟增大，肺充血 肺氣腫治療 可用氨茶堿、嗎啡 可用氨茶堿， 腎上腺素禁用 腎上

12、腺素 嗎啡,,治 療,一、治療目標(biāo)1．有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀2．防止哮喘加重3．盡可能使肺功能維持在接近正常水平4．保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力5．避免哮喘藥物的不良反應(yīng)6．防止發(fā)生不可逆的氣流受限7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率,二、治療原則 脫離變應(yīng)原 藥物治療,治 療,常用藥物治療(一)糖皮質(zhì)激素

13、 糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物 給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等1.吸入給藥：局部抗炎作用強(qiáng) 藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少 全身性不良反應(yīng)較少,治 療,表4 常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系,2.口服給藥：急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級）哮喘吸入大劑量激素治療無效的患者一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、甲潑尼龍,治 療,3.靜脈用藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，靜脈大劑量琥

14、珀酸氫化可的松（400～1500mg／d）或甲潑尼龍（80～500mg／d）無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（3～5天）內(nèi)停藥有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量,治 療,(二) β2受體激動(dòng)劑 治標(biāo)藥物,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

15、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,表,表,5,5,吸入,吸入,β,β,2,2,受體激動(dòng)劑的分類,受體激動(dòng)劑的分類,近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動(dòng)劑治療哮喘,舒張支氣管平滑肌，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用 低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用 　　1、口服給藥： 包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿 用于輕～中度哮喘發(fā)作和維持治療

16、 劑量每日6～l0mg／kg,(三)茶堿,治 療,2、靜脈給藥： 氨茶堿加入葡萄糖溶液中 緩慢靜脈注射或靜脈滴注 適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人 負(fù)荷劑量為4～6mg／kg，維持劑量為0.6～0.8mg／(kg·h) 多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕,治 療,(四)抗膽堿能藥物,吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托溴銨，長效如噻托溴銨等 可阻斷節(jié)后迷走

17、神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管 其擴(kuò)張支氣管的作用比β2受體激動(dòng)劑弱 起效慢，長用不易產(chǎn)生耐藥，老年人的療效好,治 療,包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑　　 半胱氨酰白三烯受體拮抗劑： 可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素本品可減少激素的劑量，提高激素療效,(五)白三烯調(diào)節(jié)劑,治 療,1．色甘酸鈉　 2．抗組胺藥物　

18、息斯敏、撲爾敏　 3．可能減少口服激素劑量的藥物 4. 中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥,(六)其他治療哮喘藥物,治 療,急性發(fā)作期治療 目的∶盡快緩解氣道阻塞 糾正低氧血癥 恢復(fù)肺功能 預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作 防止并發(fā)癥,治 療,根據(jù)病情的分度進(jìn)行治療 1.輕度 吸入β2受體激動(dòng)劑每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)

19、激素(200～600μg)或加用抗膽堿藥效果不佳時(shí)加用小劑量茶堿控釋片或口服β2受體激動(dòng)劑控釋片,治 療,2.中度 規(guī)則吸入β2受體激動(dòng)劑或口服長效β2受體激動(dòng)劑 氨茶堿0.125～0.25g加入10％葡萄糖40ml中，緩慢靜注 加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(>600μg/d)或口服潑尼松20～60mg/d,治 療,3.重度至危重度 靜滴氨茶堿或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗劑 靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考10

20、0～300mg/d 病情緩解改為口服激素，逐漸減量 持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑，或霧化吸入抗膽堿藥 預(yù)防呼吸道感染（抗生素），維持水電解質(zhì)和酸堿平衡 病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣，氧療。,治 療,表6 哮喘患者長期治療方案的選擇,強(qiáng)調(diào)早期、正規(guī)、系統(tǒng)治療 制定個(gè)體化的治療方案 上述方案為基本原則，必須個(gè)體化，聯(lián)合應(yīng)用，以最小量、最簡單的聯(lián)合，副作用最少，效果最佳為原則指導(dǎo)患兒正確吸入藥物 加強(qiáng)家庭管理與監(jiān)測每3

21、～6個(gè)月對病情進(jìn)行一次評估，然后根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整治療方案，或升級或降級治療,治 療,哮喘如何預(yù)防？,①脫離過敏原 盡量找出過敏原，避免與之接觸，是預(yù)防哮喘復(fù)發(fā)的重要措施。②適當(dāng)鍛煉 在緩解期應(yīng)當(dāng)參加適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)。如氣功、太極拳、散步、跑步、游泳、醫(yī)療體操、呼吸訓(xùn)練等,如能長期堅(jiān)持,循序漸進(jìn),可以增強(qiáng)體質(zhì),減少發(fā)病。③調(diào)暢情緒 穩(wěn)定好精神情緒,對哮喘有一定預(yù)防作用。因此,患者要增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心,消除