健康保險精算軟件研究.pdf

1、一、選題隨著我國社會保障制度改革的不斷深化，商業(yè)健康保險在建立健全我國多層次醫(yī)療保障體系，滿足人民群眾日益增長的健康保障需求，促進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定等方面都發(fā)揮出越來越重要的作用。同時，作為商業(yè)保險中的一類重要業(yè)務(wù)，健康保險也越來越受到國內(nèi)各家保險公司的青睞。 由于健康保險涉及到保險人、被保險人和醫(yī)療服務(wù)的提供者三方，其風(fēng)險控制較之其它險種更有難度，其產(chǎn)品設(shè)計對精算要求更高。需要具有豐富實踐經(jīng)驗的健康保險精算師，也需要建立詳

2、盡的健康保險精算數(shù)據(jù)庫及專業(yè)的健康保險精算軟件。目前國內(nèi)商業(yè)健康保險尚處于起步階段，健康保險精算人才極為匱乏，健康保險精算體系尚不健全，相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)急待建立，專業(yè)的健康保險精算軟件缺乏等問題已成為制約商業(yè)健康保險發(fā)展的瓶頸。 鑒于政府對發(fā)展商業(yè)健康保險的重視度及其對我國國民健康保險體系建設(shè)的重要意義，又恰巧在我國大力發(fā)展商業(yè)健康保險專業(yè)化經(jīng)營的時機(jī)選擇健康保險精算軟件研究作為論文題目，使本研究更具現(xiàn)實意義。論文寫作的最終目的是通

3、過分析國外已有健康保險精算軟件系統(tǒng)以獲得借鑒，提出健康保險精算軟件開發(fā)思路，并對健康保險精算數(shù)據(jù)搜集、存儲和管理進(jìn)行討論，期望能夠使其他人在該思路的基礎(chǔ)上設(shè)計出一套適合我國國情和健康保險發(fā)展規(guī)律的精算軟件系統(tǒng)。 二、論文的主要內(nèi)容和觀點論文分為五章，其主要內(nèi)容和觀點如下： 論文第一章討論了健康保險精算軟件開發(fā)的必要性和可行性。首先對健康保險精算特征進(jìn)行分析。筆者認(rèn)為健康保險精算同時具有壽險精算和非壽險精算的特征。短期健康

4、保險產(chǎn)品的定價與非壽險精算相似，但預(yù)期給付額的估計較其他非壽險業(yè)務(wù)更為困難。長期健康保險產(chǎn)品的精算與壽險相似，但費率厘定時的影響因素更多，包括目前賠付的風(fēng)險成本，將來隨被保險人年齡增加而增加的保險金支出。此外健康保險的給付額經(jīng)常變動，給付的次數(shù)往往不止一次；可能需要針對不同地區(qū)情況制定出相對應(yīng)的費率等等。因此，不能認(rèn)為短期健康險精算等同于非壽險精算，長期健康險精算等同于壽險精算。 在對健康保險精算特征分析的基礎(chǔ)上，筆者從我國健康

5、保險精算自身特點的要求、保險公司經(jīng)營的要求、保險監(jiān)管的要求、系統(tǒng)知識產(chǎn)權(quán)自主性的要求四個方面論述了在我國自主開發(fā)健康保險精算軟件的必要性。 接著，筆者從經(jīng)濟(jì)可行性和技術(shù)可行性兩個方面分析了我國健康保險精算軟件開發(fā)的可行性。無論是從對硬件和軟件的經(jīng)濟(jì)投入，還是編寫軟件的技術(shù)要求上，目前的條件都已成熟，可以進(jìn)行健康保險精算軟件的開發(fā)工作。 論文第二章對國外已有的健康保險精算軟件進(jìn)行分析。 通過對國外健康保險相關(guān)軟件的

6、分析，筆者發(fā)現(xiàn)通用的保險精算軟件可以解決健康保險精算的基本問題，但由于健康保險精算除了同時具有壽險和非壽險精算的特點外，還有其本身的特性，在利用通用精算軟件進(jìn)行健康保險精算工作時，會有一定的局限性，不能滿足健康保險精算工作的全部要求，所以在實務(wù)中不推薦直接套用通用的保險精算軟件。 綜合的健康保險管理軟件是用于健康保險業(yè)務(wù)管理工作，可執(zhí)行健康保險精算的部分工作內(nèi)容，但有些工作內(nèi)容如準(zhǔn)備金提取等不一定有相關(guān)的子系統(tǒng)來處理，滿足不了健

7、康保險精算工作的全部要求。 專業(yè)的健康保險精算軟件優(yōu)點在于主要針對健康保險精算內(nèi)容設(shè)計的，滿足了健康保險精算的特性需求。但由于各國關(guān)于健康保險的法律法規(guī)有自身的特殊性，對于健康保險精算的IT需求也有著很大的不同，因此需要在專業(yè)健康保險精算軟件基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)上，結(jié)合我國健康保險經(jīng)營的具體情況進(jìn)行二次或多次開發(fā)，設(shè)計出適合我國國情的專業(yè)健康保險精算軟件，滿足我國保險公司自身健康保險精算的要求。 論文的第三章提出了健康保險精算軟件設(shè)

8、計的基礎(chǔ)框架。 本章首先明確了健康保險精算的工作內(nèi)容。筆者認(rèn)為健康保險精算工作應(yīng)該包括基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集與經(jīng)驗分析、健康保險產(chǎn)品定價、健康保險準(zhǔn)備金的計算和健康保險精算評估。 進(jìn)行健康保險精算軟件設(shè)計時，還應(yīng)該能夠滿足以下幾方面的操作要求，包括可自由選擇假設(shè)、存儲和共享上的要求、運行過程透明性的要求、具有專業(yè)的計算過程、可提供詳盡的精算術(shù)語和公式及具有靈活的查詢功能等。 根據(jù)健康保險精算工作的內(nèi)容和具體要求，健康保險精

9、算軟件至少應(yīng)包括以下幾個子系統(tǒng)：(1)產(chǎn)品定價子系統(tǒng)。產(chǎn)品定價是一個連續(xù)、反復(fù)、循環(huán)的過程，考慮到定價影響因素不同和定價方法的不同，在產(chǎn)品定價子系統(tǒng)主要分為四個模塊：短期個人健康保險定價、長期個人健康保險定價、高額醫(yī)療費用保險定價和團(tuán)體健康保險的定價。(2)準(zhǔn)備金提取子系統(tǒng)?？紤]到各種準(zhǔn)備金提取方法的不同，健康保險精算軟件系統(tǒng)中的準(zhǔn)備金子系統(tǒng)中應(yīng)包括已發(fā)生已報案未決賠款準(zhǔn)備金模塊、已發(fā)生未報案未決賠款準(zhǔn)備金模塊、短期健康保險未到期責(zé)任準(zhǔn)

10、備金模塊、長期健康保險責(zé)任準(zhǔn)備金模塊和保費不足準(zhǔn)備金模塊。(3)保費測試子系統(tǒng)。該子系統(tǒng)主要針對長期健康保險產(chǎn)品的，用戶通過改變一個或多個精算假定來測試費率水平。(4)償付能力評估子系統(tǒng)。該子系統(tǒng)主要通過健康險保費收入增長率、健康險業(yè)務(wù)實際償付能力額度變化率和健康險產(chǎn)品組合變化率等指標(biāo)的分析來評估健康保險業(yè)務(wù)償付能力。(5)經(jīng)驗分析子系統(tǒng)。該子系統(tǒng)主要通過賠付頻率、平均賠付額和賠付率這三個指標(biāo)的計算，來進(jìn)行定期和不定期的經(jīng)驗分析。(6)

11、數(shù)據(jù)庫更新子系統(tǒng)。該子系統(tǒng)僅供有特定權(quán)限的人員使用。(7)系統(tǒng)維護(hù)子系統(tǒng)。該子系統(tǒng)的主要功能是用戶管理、權(quán)限管理、系統(tǒng)基本日常維護(hù)等。 論文第四章在健康保險精算軟件設(shè)計的基礎(chǔ)框架上，對健康保險精算軟件中主要的三個子系統(tǒng)進(jìn)行了功能示例。 在健康保險產(chǎn)品定價子系統(tǒng)中，詳細(xì)敘述了短期住院醫(yī)療費用保險、短期住院津貼保險產(chǎn)品、長期個人健康保險產(chǎn)品、高額醫(yī)療費用保險產(chǎn)品和團(tuán)體健康保險產(chǎn)品等定價過程。 在短期健康保險未到期責(zé)任

12、準(zhǔn)備金子系統(tǒng)中，指出了該模塊應(yīng)該達(dá)到的功能，及利用二十四分之一法和三百六十五分之一法提取短期健康保險未到期責(zé)任準(zhǔn)備金的計算過程。 在已發(fā)生未報案未決賠款準(zhǔn)備金子系統(tǒng)中，提出了該模塊應(yīng)該達(dá)到的功能，并敘述了利用鏈梯法、準(zhǔn)備金進(jìn)展法和B-F法提取已發(fā)生未報案未決賠款準(zhǔn)備金的計算過程。 論文第五章主要討論健康保險精算數(shù)據(jù)庫建立問題。 本章首先論述了健康精算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)建立的重要性。健康保險獨有的特性決定了傳統(tǒng)的保險數(shù)據(jù)系統(tǒng)

13、很難滿足其發(fā)展需要，必須要有專門的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)來滿足其特殊業(yè)務(wù)，并對健康保險進(jìn)行全方位的風(fēng)險控制及為經(jīng)營決策提供依據(jù)。 本章還對健康保險精算數(shù)據(jù)的來源進(jìn)行了分析。包括保險公司自己的經(jīng)營數(shù)據(jù)，衛(wèi)生部門中衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報告，社會醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療保險的數(shù)據(jù)，專家學(xué)者的專題研究報告，及再保險公司提供的參考數(shù)據(jù)等。 本章針對保險公司健康保險精算數(shù)據(jù)的搜集、存儲和管理問題，提出了具體思路，同時認(rèn)為上述工作可以與公司已建立的其他數(shù)

14、據(jù)管理程序連接起來，以減少資源的浪費。保險公司健康保險精算數(shù)據(jù)管理必須遵循：完整、正確、統(tǒng)一、及時、安全等基本原則。 三、論文的創(chuàng)新之處1.本論文系統(tǒng)概括了健康保險精算的特征，強(qiáng)調(diào)了開發(fā)專業(yè)健康保險精算軟件的必要性，并對健康保險精算軟件的設(shè)計進(jìn)行了可行性的分析，指出應(yīng)開發(fā)專業(yè)的健康保險精算軟件。 2.運用國際比較的方法，借鑒了國外健康保險精算軟件的框架結(jié)構(gòu)，提出了國內(nèi)所屬健康保險精算軟件的基本框架。目前國內(nèi)商業(yè)健康保險尚

15、處于起步階段，還沒有專業(yè)的健康保險精算軟件，學(xué)習(xí)他國的經(jīng)驗有助于建立適合我國國情和健康保險發(fā)展規(guī)律的專業(yè)健康保險精算軟件系統(tǒng)。 3、本論文還對健康保險精算軟件中重要的三個模塊(健康保險產(chǎn)品定價子系統(tǒng)模塊、準(zhǔn)備金子系統(tǒng)的短期健康保險未到期責(zé)任準(zhǔn)備金模塊、準(zhǔn)備金子系統(tǒng)的已發(fā)生未報案未決賠款準(zhǔn)備金模塊)的功能做了具體的描述，使健康保險精算軟件設(shè)計工作更加具體化，同時還強(qiáng)調(diào)了健康保險精算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的重要性，介紹了如何搜集、存儲和管理健康保