臺(tái)灣的健康保險(xiǎn)制度

1、臺(tái)灣的健康保險(xiǎn)制度,,臺(tái)灣全民健保的歷史沿革,,全民健保之前,保險(xiǎn)及醫(yī)療照護(hù)種類(lèi)勞工保險(xiǎn)公務(wù)人員保險(xiǎn)軍人保險(xiǎn)農(nóng)民保險(xiǎn)其他保險(xiǎn),全民健保之前,1922年4月 日本人開(kāi)設(shè)的商社醫(yī)療1950年 光復(fù)後2月 勞工保險(xiǎn)1951.8 無(wú)一定顧主職業(yè)工人保險(xiǎn)1953.2 漁民保險(xiǎn)1956.7 庶農(nóng)保險(xiǎn)1958.7 範(fàn)圍擴(kuò)及『臺(tái)澎金馬』,全民健保之前,1958年1月 公務(wù)人員保險(xiǎn)1964 退休人員保險(xiǎn)1980 私立學(xué)校教職

2、員保險(xiǎn)1982 公務(wù)人員眷屬疾病保險(xiǎn)1984 私立學(xué)校教職員退休保險(xiǎn)1985 退休公務(wù)人員疾病保險(xiǎn)及退休公務(wù)人員配偶疾病保險(xiǎn)1985私立…1999年整合為『公教人員保險(xiǎn)法』,全民健保之前,1950年 軍人保險(xiǎn)1950 軍人保險(xiǎn)辦法1953 陸?？哲娷娙吮ｋU(xiǎn)條例1970 軍人保險(xiǎn)條例1988年 農(nóng)民保險(xiǎn)1985 試辦1988 全面開(kāi)辦1989 農(nóng)民健康保險(xiǎn)條例,全民健保之前,1989年各級(jí)地方民意代表、村

3、里長(zhǎng)及鄰長(zhǎng)健康保險(xiǎn)1976年學(xué)生團(tuán)體保險(xiǎn)1990低收入戶健康保險(xiǎn),全民健康保險(xiǎn),全民健康保險(xiǎn)整合過(guò)去之保險(xiǎn)、醫(yī)療照護(hù)範(fàn)圍擴(kuò)大至全體國(guó)民全民健康保險(xiǎn)法第一條，『為增進(jìn)全體國(guó)民健康』，『提供醫(yī)療保健服務(wù)』第六條，『本保險(xiǎn)由主管機(jī)關(guān)為保險(xiǎn)人，辦理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。中央健康保險(xiǎn)局之組織，以法律定之。』由中央政府主導(dǎo),全民健康保險(xiǎn),1995.3.1 開(kāi)辦全民健康保險(xiǎn)第一年 納保率達(dá)92％過(guò)去只有有工作的人才有保險(xiǎn) 約59％1

4、996 分析未納保原因旅居國(guó)外不知如何投保不想投保雇主拒辦健保地處偏遠(yuǎn)不便參加,全民健康保險(xiǎn),加強(qiáng)實(shí)施對(duì)象弱勢(shì)族群19歲以下青少年因轉(zhuǎn)換工作或失業(yè)而未再辦理者旅居國(guó)外的回國(guó)僑胞軍人山地及離島居民,全民健康保險(xiǎn),1995～2002納保率停留在96％約八十萬(wàn)人未加入健保2003.6.6 首度破例的健保優(yōu)惠方案免除及緩繳保費(fèi)兩項(xiàng)措施,健保IC卡的演進(jìn),勞保就診單,健保紙卡,健保IC卡,,,健保IC卡的誕生,19

5、95.5健保局接獲『一卡到底』的命令1995.9在臺(tái)北市及澎湖縣小規(guī)模試辦1999.11正式核定『健保IC卡實(shí)施計(jì)畫(huà)』2000.8健保局公告接受廠商投標(biāo)2001.4.12 由東元團(tuán)隊(duì)得標(biāo)並簽約2002分階段、分地區(qū)進(jìn)行照片蒐集2002.7.26 健保IC卡正式誕生2003.690％以上的民眾領(lǐng)有IC卡2004.1.1全面使用健保IC卡,臺(tái)灣全民健康保險(xiǎn)的主要特色,全民強(qiáng)制納保單一保險(xiǎn)人　提供綜合性的健康

6、照護(hù)服務(wù)政府主辦保險(xiǎn)財(cái)務(wù)獨(dú)立實(shí)施部份負(fù)擔(dān)制度,健康保險(xiǎn)的目標(biāo),全民納保平等就醫(yī)財(cái)務(wù)平衡永續(xù)經(jīng)營(yíng)提昇品質(zhì)促進(jìn)健康,健康保險(xiǎn)的基本架構(gòu),醫(yī)療消費(fèi)者(保費(fèi)/給付/部分負(fù)擔(dān))醫(yī)療提供者(申報(bào)/支付/醫(yī)療服務(wù))第三付費(fèi)者(收費(fèi)/給付/審查/支付),保險(xiǎn)關(guān)係人,保險(xiǎn)人（insurer）被保險(xiǎn)人（insured）投保單位（insured units）,支付基準(zhǔn),1. 支付基準(zhǔn)係指健康保險(xiǎn)或政府支付費(fèi)用給醫(yī)療院所時(shí)，所使用之支付

7、單位。 2. 一般而言，支付基準(zhǔn)可針對(duì)服務(wù)項(xiàng)目訂定支付標(biāo)準(zhǔn)或以住院日、病例、人做為支付單位。,支付制度,依據(jù)支付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定的時(shí)間點(diǎn)，可將支付制度區(qū)分為:前瞻性支付制度（Prospective Payment System；PPS） 2. 回溯性支付制度（Retrospective Payment System；RPS）,前瞻性支付制度,前瞻性支付制度係保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人所接受的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)給醫(yī)療院所的一種方法，即在將

8、來(lái)臨的會(huì)計(jì)年度前，預(yù)先訂定付費(fèi)費(fèi)率（支付標(biāo)準(zhǔn)），不論醫(yī)療院所之實(shí)際盈虧、診療模式等變數(shù)，均以預(yù)訂的費(fèi)率付費(fèi)的制度。,回溯性支付制度,反之，事後依據(jù)醫(yī)療院所實(shí)際發(fā)生之成本擬定支付標(biāo)準(zhǔn)，稱(chēng)為回溯性支付制度。,病例組合（case mix）,病例組合（case mix）係指疾病分類(lèi)體系（classification system），用來(lái)界定不同醫(yī)療照顧設(shè)施中的各類(lèi)病人。,論病例計(jì)酬制（case payment）,1. 論病例計(jì)酬制（case

9、payment）主要是依病例組合而非服務(wù)項(xiàng)目訂定支付標(biāo)準(zhǔn)。2. 論病例計(jì)酬制，指的是以固定的價(jià)格支付某一特定疾病的住院費(fèi)用（fixed fee by disease）。,診斷關(guān)係群（Diagnosis Related Groups；DRGs）,係一種根據(jù)住院病人的疾病診斷、手術(shù)種類(lèi)、併發(fā)癥或合併癥、出院狀況、性別及年齡等分類(lèi)變項(xiàng)，所形成的一種病例分類(lèi)系統(tǒng)，該系統(tǒng)分類(lèi)係以國(guó)際疾病分類(lèi)第九版中文臨床修正版（ICD-9-CM）的病例分類(lèi)為

10、基礎(chǔ)。,論人計(jì)酬制（capitation payment）,論人計(jì)酬制（capitation payment）是依據(jù)被保險(xiǎn)人之人數(shù)以及其醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，事先決定支付費(fèi)用，而不考慮被保險(xiǎn)人實(shí)際醫(yī)療利用情形的一種支付制度。,總額預(yù)算制度或總額支付制度(1),總額預(yù)算制度係指付費(fèi)者（即保險(xiǎn)人）與醫(yī)療提供者（即醫(yī)療相關(guān)機(jī)構(gòu)院所），就特定的醫(yī)療服務(wù)提供部門(mén)（如住院服務(wù)或門(mén)診服務(wù)）或整體醫(yī)療服務(wù)，預(yù)先以協(xié)商方式訂定未來(lái)一段期間內(nèi)健康保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的支出預(yù)

11、算，以酬付該服務(wù)部門(mén)或服務(wù)在此協(xié)定期間內(nèi)所提供的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。,總額預(yù)算制度或總額支付制度(2),總額預(yù)算制度可同時(shí)控制價(jià)格及醫(yī)療服務(wù)的成長(zhǎng)量，使醫(yī)療費(fèi)用支出不超過(guò)預(yù)先設(shè)定之年度預(yù)算，達(dá)成保險(xiǎn)財(cái)務(wù)收支平衡的目標(biāo)。,總額預(yù)算制度(1),依「支付單位」可分為兩大類(lèi)：以「組織」為支付單位針對(duì)「服務(wù)類(lèi)別(service type)」,以「組織」為支付單位,保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院的財(cái)務(wù)報(bào)表，參考醫(yī)院之類(lèi)別、床數(shù)及佔(zhàn)床率等指標(biāo)，並考慮該院過(guò)去的實(shí)際成

12、本，直接訂定總額預(yù)算，而不考慮支付期間醫(yī)院實(shí)際服務(wù)病人的人數(shù)、疾病種類(lèi)，或提供醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目及數(shù)量的多寡。,醫(yī)療服務(wù)類(lèi)別(service type),以全包方式訂定預(yù)算，如依提供者型態(tài)（如門(mén)診、住院）及服務(wù)型態(tài)（如西醫(yī)、牙醫(yī)、中醫(yī)）加以區(qū)分，但個(gè)別醫(yī)師費(fèi)用之分配仍依據(jù)申報(bào)之服務(wù)量或以論人計(jì)酬決定。,總額預(yù)算制度(2),依「支付型態(tài)」亦可區(qū)分成兩類(lèi)：支出目標(biāo)制支出上限制,支出目標(biāo)制,1. 預(yù)先設(shè)定醫(yī)療服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)量，當(dāng)服務(wù)量低

13、於預(yù)先設(shè)定之目標(biāo)時(shí)，實(shí)際支出將少於支出目標(biāo)，即有剩餘。 2. 當(dāng)實(shí)際利用量超過(guò)上限時(shí)，超出部份將打折支付，實(shí)際支出將超出原先設(shè)定的目標(biāo)。,支出上限制,依據(jù)預(yù)估醫(yī)療成本及服務(wù)量，預(yù)先設(shè)定健康保險(xiǎn)支出之年度預(yù)算，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支付以相對(duì)點(diǎn)數(shù)反應(yīng)各項(xiàng)服務(wù)之成本，但每點(diǎn)支付金額採(cǎi)回溯性由總預(yù)算除以實(shí)際的總服務(wù)量(以點(diǎn)數(shù)計(jì)算)，當(dāng)服務(wù)量超出原先協(xié)議之預(yù)算總量時(shí)，每點(diǎn)支付金額將調(diào)降，反之則增加，故可精確控制醫(yī)療費(fèi)用支出於總額預(yù)算範(fàn)圍內(nèi)。,改革支

14、付基準(zhǔn),門(mén)診及住院逐步以論病例計(jì)酬取或論人計(jì)酬制取代論量計(jì)酬制分配費(fèi)用，以增加醫(yī)療提供者責(zé)任，促使提升效率，合理控制費(fèi)用。,改革支付標(biāo)準(zhǔn),參考醫(yī)療資源耗用相對(duì)價(jià)值表(Resources-based Relative Value Scale; RBRVS)的方法，重新訂定支付標(biāo)準(zhǔn)。,改革藥價(jià)基準(zhǔn),使藥品支付價(jià)格合理化應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的監(jiān)督，監(jiān)督業(yè)務(wù)除了形式審查外，更應(yīng)擴(kuò)及檢定醫(yī)療服務(wù)的效率與效能，同時(shí)逐步推動(dòng)醫(yī)療團(tuán)體自主分配總額的