營(yíng)養(yǎng)病歷范本2

1、1XXXXX醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)病歷姓名：性別：年齡：籍貫：身高：160cm病區(qū)：床號(hào)：住院號(hào)：職業(yè)：體重：54kg工作單位：婚姻：聯(lián)系電話：家庭住址：入院日期：出院日期：臨床診斷：2型糖尿病、糖尿病視網(wǎng)膜病變？高血壓病2級(jí)極高危經(jīng)治醫(yī)生：病史摘要：患者發(fā)現(xiàn)血糖升高8年余，視物模糊2年收住入院?；颊哂?年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高，靜脈為8.5mmolL，后經(jīng)多次檢查均高于正常值（具體不詳），無(wú)明顯口干多飲多尿癥狀，無(wú)明顯體重改變，無(wú)脾氣暴躁，無(wú)畏寒

2、發(fā)熱，無(wú)視物模糊及四肢末梢麻木，診斷為“糖尿病”，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)師指導(dǎo)下口服降糖藥治療至今，先后口服二甲雙胍片、達(dá)美康、瑞易寧、拜糖平等多種降糖藥，現(xiàn)用“格列美脲4mg1日阿卡波糖50mg3日”控制血糖，期間監(jiān)測(cè)空腹血糖多在89mmolL左右，未測(cè)餐后血糖。2年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)視物模糊，無(wú)四肢末梢麻木，一直未予重視，未積極就診及治療，今為進(jìn)一步控制空腹血糖及篩查并發(fā)癥，來院就診擬“糖尿病”收住入院?；颊卟砭窨?，胃納睡眠可，大小便無(wú)殊，體

3、重?zé)o明顯改變。既往高血壓病史10余年，最高150100mmHg，一直口服“壓氏達(dá)5mg1日”控制至今，平素血壓監(jiān)測(cè)均在14090mmHg以內(nèi)，無(wú)頭暈等不適。醫(yī)囑低鹽低脂糖尿病軟食，糖尿病健康宣教，甘精胰島素針12u門冬胰島素針4u、4u、4u，根據(jù)血糖調(diào)整劑量、壓氏達(dá)5mg1日控制血壓，監(jiān)測(cè)血糖、血壓，阿司匹林片0.11晚抗血小板聚集、苦碟子30ml1日和參麥30ml1日改善循環(huán)等治療。飲食習(xí)慣：以面米為主，無(wú)食物過敏史，略偏清淡，無(wú)其

4、它特殊嗜忌，無(wú)煙酒嗜好。營(yíng)養(yǎng)治療方案：（1）據(jù)患者身高、體重測(cè)得BMI為21.1kgm2，正常范圍?；颊吣壳白≡阂孕菹橹鳎顒?dòng)量可，計(jì)算其熱能及營(yíng)養(yǎng)素，予熱能25Kcalkg日，蛋白質(zhì)供能占15%，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占50%以上。碳水化合物占60%，脂肪占25%。需要熱能1350Kcal日，蛋白質(zhì)51g，碳水化合物為203g，脂肪38g，餐次按15，25，25分配。（2）飲食宜清淡易消化，忌辛辣刺激油膩煎炸之物，控制食鹽的攝入，食鹽＜3g日。

5、（3）多選用新鮮蔬菜等，增加維生素及纖維素的攝入以增加飽腹感。在食堂訂糖尿病1號(hào)餐。（4）營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：觀察并記錄進(jìn)食情況，包括每天攝取的食物總量、品種，評(píng)估膳食中營(yíng)養(yǎng)成分結(jié)構(gòu)是否合適，總熱量是否足夠。營(yíng)養(yǎng)治療小結(jié)：患者XXX，女，54歲，個(gè)體戶，患者發(fā)現(xiàn)血糖升高8年余，視物模糊2年收住入院，共住院8天。入院后予低鹽低脂糖尿病軟食，糖尿病健康宣教，甘精胰島素針12u門冬胰島素針4u、4u、4u，根據(jù)血糖調(diào)整劑量、壓氏達(dá)5mg1日控制血壓，監(jiān)

6、測(cè)血糖、血壓，阿司匹林片0.11晚抗血小板聚集、苦碟子30ml1日和參麥30ml1日改善循環(huán)等治療，現(xiàn)患者一般情況可，視物模糊較前略好轉(zhuǎn)，今晨測(cè)空腹血糖7.9mmolL，空腹血糖控制在68mmolL，餐后血糖控制在810mmolL，同意今日帶藥出院。出院囑注意休息，控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，按時(shí)服藥控制血糖與血壓，定期復(fù)查。營(yíng)養(yǎng)師：32011年12月02日XXXXXXXXX醫(yī)院病歷紙姓名：性別：年齡：病區(qū)：床號(hào)：住院號(hào)：2011年11月2日1

7、5：00患者發(fā)現(xiàn)血糖升高8年余，視物模糊2年收住入院。患者于8年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高，靜脈為8.5mmolL，后經(jīng)多次檢查均高于正常值（具體不詳），無(wú)明顯口干多飲多尿癥狀，無(wú)明顯體重改變，無(wú)脾氣暴躁，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)視物模糊及四肢末梢麻木，診斷為“糖尿病”，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)師指導(dǎo)下口服降糖藥治療至今，先后口服二甲雙胍片、達(dá)美康、瑞易寧、拜糖平等多種降糖藥，現(xiàn)用“格列美脲4mg1日阿卡波糖50mg3日”控制血糖，期間監(jiān)測(cè)空腹血糖多在89mmol

8、L左右，未測(cè)餐后血糖。2年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)視物模糊，無(wú)四肢末梢麻木，一直未予重視，未積極就診及治療，今為進(jìn)一步控制空腹血糖及篩查并發(fā)癥，來院就診擬“糖尿病”收住入院?；颊卟砭窨?，胃納睡眠可，大小便無(wú)殊，體重?zé)o明顯改變。既往高血壓病史10余年，最高150100mmHg，一直口服“壓氏達(dá)5mg1日”控制至今，平素血壓監(jiān)測(cè)均在14090mmHg以內(nèi)，無(wú)頭暈等不適。醫(yī)囑低鹽低脂糖尿病軟食，糖尿病健康宣教，甘精胰島素針12u門冬胰島素針4u

9、、4u、4u，根據(jù)血糖調(diào)整劑量、壓氏達(dá)5mg1日控制血壓，監(jiān)測(cè)血糖、血壓，阿司匹林片0.11晚抗血小板聚集、苦碟子30ml1日和參麥30ml1日改善循環(huán)等治療。根據(jù)患者身高、體重測(cè)得BMI為21.1kgm2，正常范圍?；颊吣壳白≡阂孕菹橹?，活動(dòng)量可，計(jì)算其熱能及營(yíng)養(yǎng)素，予熱能25Kcalkg日，蛋白質(zhì)供能占15%，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占50%以上。碳水化合物占60%，脂肪占25%。需要熱能1350Kcal日，蛋白質(zhì)51g，碳水化合物為203g，