腸內(nèi)營養(yǎng)病例演講大賽

1、浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州市中醫(yī)院老年病科林菲菲,老年卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)病例分享,病史介紹,金某，女性，72歲，2016年4月26日入院。主訴：神志不清伴雙側(cè)肢體活動不利1月?，F(xiàn)病史：患者3月25日在家無明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，神志不清，二便失禁，當天就近送至附二醫(yī)就診，予以溶栓治療，溶栓后癥狀未見好轉(zhuǎn)，于3.26日急診行去骨瓣減壓術(shù)，病情較前平穩(wěn)后于4月26日轉(zhuǎn)入我科。,病史介紹,查體：T 36.5?C，R 26次/min，HR

2、80次/min，房顫律，BP 122/78mmHg。神志呈淺昏迷狀，兩肺呼吸音粗，可及散在濕啰音。查體欠配合，刺痛下雙上肢未見活動，雙下肢可見輕微回縮。左側(cè)Babinski征（+）。既往史：心臟起搏器植入術(shù)后30年，房顫病史8年余；高血壓8年余，最高血壓160/80mmHg。,病史介紹,（2016.4.14）頭顱CT：1.右側(cè)大面積腦梗塞去骨瓣減壓術(shù)后改變；2.雙側(cè)大腦半球梗塞；3.雙基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞。,（2016.3.25）頭顱

3、CT：1.右側(cè)大腦中動脈栓塞伴右側(cè)額顳頂葉梗塞（急性期）；2雙基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞。,主要實驗室檢查,入院時白細胞 11.0*10^9/L紅細胞 3.6*10^12/L血紅蛋白 110 g/L白蛋白 33.5g/L前白蛋白160 mg/L肌酐

4、 43umol/L血糖 7.8mmol/LBNP 142.0pg/ml,診斷,雙側(cè)大面積腦梗塞尿激酶溶栓后高血壓2級 極高危組心房顫動心臟起搏器植入術(shù)后肺部感染,治療原則,改善腦循環(huán)抗血小板聚集抗感染監(jiān)測控制血壓抑酸護胃維持水、電解質(zhì)平衡營養(yǎng)支持,Q&A,營養(yǎng)治療第一步做什么？PNENON

5、S營養(yǎng)風險篩查√,什么是營養(yǎng)風險篩查,美國營養(yǎng)師協(xié)會（ADA）指出：營養(yǎng)風險篩查是發(fā)現(xiàn)患者是否存在營養(yǎng)問題和是否需要進一步進行全面營養(yǎng)評估的過程。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ASPEN）的定義為：營養(yǎng)風險篩查是識別與營養(yǎng)問題相關(guān)特點的過程，目的是發(fā)現(xiàn)個體是否存在營養(yǎng)不足和有營養(yǎng)不足的危險。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ESPEN）認為：營養(yǎng)風險篩查是一個快速而簡單過程，通過營養(yǎng)篩查如果發(fā)現(xiàn)患者存在營養(yǎng)風險，即可制訂營養(yǎng)計劃。,營養(yǎng)風險篩查的常用

6、方法,主觀全面評定法（Subjective Global Assessment，SGA）微型營養(yǎng)評定（Mini Nutrition Assessment，MNA）營養(yǎng)不良通用篩查工具（Malnutrition Universal Screening Tool，MUST）營養(yǎng)風險篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）營養(yǎng)風險指數(shù)（Nutritional Ri

7、sk Index，NRI）,NRS2002是指南推薦的營養(yǎng)風險評估方法,營養(yǎng)評估,中國醫(yī)學會.臨床診療指南:腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊.人民衛(wèi)生出版社,2006.,NRS2002：營養(yǎng)風險篩查（Nutritional Risk Screening）,關(guān)于營養(yǎng)風險篩查2002（NRS 2002）,是2002年，歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會(ESPEN) 在128個隨機對照臨床研究(RCT)的基礎上，發(fā)展出的有客觀依據(jù)的營養(yǎng)風險篩查工具。優(yōu)點在于能預測營

8、養(yǎng)不良的風險，并能前瞻性地動態(tài)判斷病人營養(yǎng)狀態(tài)變化，便于及時反饋病人的營養(yǎng)狀況，并為調(diào)整營養(yǎng)支持方案提供證據(jù)。信度和效度在歐洲已得到驗證。包括四個方面的評估內(nèi)容，即人體測量、近期體重變化、膳食攝入情況和疾病的嚴重程度。老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持中國專家共識： 推薦老年患者使用的營養(yǎng)篩查工具主要為MNA-SF；住 院患者可采用 NRS2002（B）,營養(yǎng)篩查與評估（入院48h）,第一步 營養(yǎng)風險評估（NRS20

9、02）,[注]　是：如果任何一個問題的答案為“是”，則按N-2進行復篩。 否：如果所有的問題答案為“否”，每隔一周要重新進行篩查。,A. 使用營養(yǎng)篩選初篩表 (N-1)：對本患者進行評價,,B.營養(yǎng)篩選復篩表 (N-2),,營養(yǎng)風險篩查（入院48h）,本患者：營養(yǎng)評分（3分）, 疾病評分（2分） 年齡評分（1分）總 分：6分(≥3分患者有營養(yǎng)風險，需要營養(yǎng)支持）

10、結(jié) 論：該患者存在營養(yǎng)風險。 需要營養(yǎng)支持,Q&A,營養(yǎng)治療第二步做什么？ENONSPN營養(yǎng)評估 √,Q&A,營養(yǎng)評估包括什么？營養(yǎng)相關(guān)的：病史癥狀體征實驗室指標人體測量,本患者的營養(yǎng)評估,營養(yǎng)相關(guān)的：病史：發(fā)病前營養(yǎng)正常，發(fā)病后昏迷，通過鼻胃管進食癥狀體征：1個月內(nèi)體重下降>5%實驗室指標：血紅蛋白 110 g/L； 白蛋白 33.5g/L；

11、 前白蛋白160 mg/L人體測量（估算）：體重55kg，身高 1.58m，BMI＝22kg/m2,Q&A,該患者營養(yǎng)治療的指征？營養(yǎng)不良√營養(yǎng)風險 √營養(yǎng)不良風險預計3-5天不能經(jīng)口攝食或無法達到推薦目標量60%以上 6個月體重丟失超過10%或3個月內(nèi)體重下降超過5% √BMI<20kg/m2者

12、已確定存在營養(yǎng)不良的指征或表現(xiàn),Q&A,營養(yǎng)干預的途徑如何選擇？,選擇營養(yǎng)的方式及途徑,原則是“只要胃腸道有功能，就選擇腸內(nèi)營養(yǎng)?！倍唐?4周)腸內(nèi)營養(yǎng)患者在有條件的情況下，選擇PEG喂養(yǎng)（A）。,,神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識（2011 版）,營養(yǎng)途徑的選擇,管飼昏迷和吞咽困難經(jīng)口攝入不足目標量的50-60%有誤吸風險者推薦空腸喂養(yǎng)ONS：食物攝入量不足目標量的80%PN：EN禁忌和不耐受，EN達不到目標量

13、的60%不同途徑可以聯(lián)用,,老年醫(yī)學(病)科臨床營養(yǎng)管理指導意見 中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會,Q&A,營養(yǎng)干預的途徑如何選擇？管飼 √ONSPN,營養(yǎng)干預前評估,生命體征評估胃腸道功能評估,本患者生命體征評估（入院48h）,,神志：淺昏迷瞳孔：等大等圓，D=3mm對光反射：遲鈍呼吸：26次/ 分血壓：122/78 mmHg心率 :

14、 80次/分體溫：36.5 ℃,該患者胃腸道功能評估（入院48h）,,有無惡心，嘔吐，腹脹，腹瀉? 大便稀有無胃排空障礙?無排便情況：失禁腸鳴音： 4-5次/分,導致腹瀉發(fā)生的因素,同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細菌污染配制、輸送、室溫下

15、時間過長,彭承宏等, 中國實用外科雜志 1995; 15(6):362-364,如何預防和治療腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)因素,中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識. “中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識”專家小組. 2006,配方的選擇,標準配方適合大多數(shù)患者 √腸功能障礙者：短肽配方糖尿病者：DM專用配方限液或高代謝者：高能配方肝膽胰疾病者：MCT配方腹瀉/便秘患者：含混合膳食纖維配方√,標準整蛋白配方適合大多數(shù)老年患者的EN（B）。優(yōu)

16、化脂肪酸配方長期應用可降低心血管事件發(fā)生（B）。膳食纖維有助于管飼患者腸功能恢復（A）?！?——中國老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇,選擇營養(yǎng)制劑選擇“能全力”作為該患者的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑理由：能全力是適用于消化道功能完整患者的配方整蛋白纖維型整蛋白纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF),含有水,麥芽糖糊精,酪蛋白,植物脂肪,多種膳食纖維,卵磷脂,礦物質(zhì),維生素,微量元素等人體必需的營養(yǎng)要素。 能量密度：500 mL瓶

17、裝分別有500 kcal,375 kcal,750 kcal三種規(guī)格,1000 mL袋裝含有1000 kcal,,對消化道功能完整的病人 首選整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑含膳食纖維配方， 可溶性纖維素 （低聚果糖、菊粉、阿拉伯果膠），酵解為短鏈脂肪酸，為結(jié)腸粘膜細胞提供約70%的能量，增加結(jié)腸血流量，保護腸粘膜屏障，防止細菌易位 不溶性纖維素 （大豆纖維、α—纖維素、耐消化淀粉），不易酵解

18、，可吸收水分，增加糞便，促進腸蠕動。改善腸道功能，雙向調(diào)節(jié)便秘和腹瀉更低產(chǎn)氣量，減少腹脹發(fā)生，病人耐受性好,整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑特點,能全力與地中海飲食,目標量的設定,急性期減少負氮平衡，維持代謝能量：20-25kcal/kg/d蛋白質(zhì)：1.0-1.5 g/kg/d恢復期補足疾病消耗的能量和蛋白質(zhì)能量：25-30kcal/kg/d蛋白質(zhì)：1.2-1.5 g/kg/d,歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會腸內(nèi)營養(yǎng)指南 2006,Q&am

19、p;A,本患者目標量的設定1375-1650kcal/d 1500kcal/d √,,,,,,,,腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式選擇,床位床頭持續(xù)抬高≥30°（C級推薦）,容量從少到多，即首日500ml，盡早（2～5日內(nèi)）達到全量（D級推薦）,速度從慢到快，即首日腸內(nèi)營養(yǎng)輸注20 ml/h~50ml/h，次日80ml/h~100ml/h，約12～24h內(nèi)

20、輸注完畢（D級推薦）。有條件情況下，,可用營養(yǎng)輸注泵控制輸注速度（A級推薦）,管道每4小時用20～30ml溫水沖洗管道一次，每次中斷輸注或給藥前后用20～30ml溫水沖洗管道（A級推薦）,神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識（2011 版）,原則：低濃度、慢速、少量、逐漸增量,該患者實際EN給予,經(jīng)鼻胃管予能全力混懸液持續(xù)泵入,鼻飼時抬高床頭30°~45°，體位調(diào)整為半坐臥位

21、，防止反流和誤吸。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腸內(nèi)營養(yǎng)支持監(jiān)測,指標體質(zhì)量血糖血脂血清蛋白液體出入量血清電解質(zhì)和腎功能消化道癥狀喂養(yǎng)管深度胃殘留液,推薦意見至少每月測量體質(zhì)量1次（D級推薦）對血糖增高患者應根據(jù)血糖變化，調(diào)整營養(yǎng)制劑輸注速度以及胰島素輸注劑量（A級推薦）。胰島素輸注初始每1小時～2小時檢測血糖1次，血糖穩(wěn)定

22、后每4小時檢測血糖1次（D級推薦）。血糖正?；颊?，每周檢測血糖1次～3次（D級推薦）。急性腦卒中患者血糖控制目標：＜10mmol/L（D級推薦）。危重癥患者血糖控制目標7.8～10.0mmol/L，注意避免低血糖發(fā)生（D級推薦）危重癥患者每周檢測血脂1次。缺血性卒中和TIA患者血脂增高時，強化他汀類調(diào)脂藥物治療（A級推薦），藥物治療后2周復查。血清蛋白正?；颊呙恐苤辽贆z測1次（B級推薦），特別注意前白蛋白變化（B級推薦

23、）。血清白蛋白＜25g/l時，可輸注人血白蛋白（B級推薦）。每天記錄液體出入量1次（A級推薦）。正?；颊呙恐軝z測1次～3次，異?；颊咧辽倜刻鞕z測1次（D級推薦）。每4小時記錄惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、嘔血、便血等癥狀體征1次（D級推薦）。每4小時檢查鼻胃管深度1次，正常情況下，從鼻尖到耳垂，再從耳垂到劍突的距離為45～55cm（D級推薦）。每4小時抽吸胃殘留液1次，觀察總量、顏色和性狀，疑為消化道出血時即刻送

24、檢（D級推薦）。,神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識 （2011 版）,腸內(nèi)營養(yǎng)支持調(diào)整,推薦意見,嘔吐和腹脹：減慢輸注速度或/和減少輸注總量，同時尋找原因和對癥處理，仍不緩解時改為腸外營養(yǎng)（D級推薦）。,腹瀉（稀便＞3次/d或稀便＞200g/d）：減慢輸注速度或/和減少輸注總量，予以等滲營養(yǎng)配方，

25、嚴格無菌操作（D級推薦），注意抗菌藥物相關(guān)腹瀉的診斷、鑒別診斷和治療（B級推薦）。,便秘（0次/3d）：加強補充水分，選用含有不可溶性膳食纖維營養(yǎng)配方，必要時予以通便藥物、低壓灌腸或其他排便措施（D級推薦）。,上消化道出血（隱血試驗證實）：臨時加用質(zhì)子泵抑制劑。血性胃內(nèi)容物＜100ml時，繼續(xù)全量全速或全量減速,（20～50ml/h）喂養(yǎng)，每天檢測胃液隱血試驗1次，直至2次正常；血性胃內(nèi)容物＞100ml

26、時，暫停喂養(yǎng)，必要時改為腸外營養(yǎng)（D級推薦）。胃腸動力不全：胃殘留液＞100ml時，加用胃動力藥物,（C級推薦） 或暫停喂養(yǎng),（D級推薦）。超過24小時仍不能改善時，改為鼻腸管或腸外營養(yǎng)（D級推薦）。,中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(2011版).,營養(yǎng)治療方案制定以及實施,腸內(nèi)營養(yǎng)適用于有腸道功能且血流動力學穩(wěn)定的患者。全腸外營養(yǎng)僅適用于胃腸道無功能且血流動力學穩(wěn)定的患者

27、。 如果患者入院時不存在營養(yǎng)不良，入院7天后，如果腸內(nèi)營養(yǎng)不能達到目標量，可給予補充性腸外營養(yǎng)（ASPEN-2009 ）。如果患者入院時即存在營養(yǎng)不良，腸內(nèi)營養(yǎng)開始2天后如果達不到目標量，即給予補充性腸外營養(yǎng)（ESPSN-2006） 。,本患者,管飼泵入后未出現(xiàn)返流、誤吸第1、2天每日大便3-4次，質(zhì)稀，予培菲康、蒙脫石散鼻飼后，每日大便1-2次，質(zhì)偏軟，一周后血常規(guī)、痰培養(yǎng)，血培養(yǎng)、糞常規(guī)結(jié)果未見異常，停用抗生素治療，腹瀉較

28、前好轉(zhuǎn)，一周后停用蒙脫石散治療，每日大便1-2次，質(zhì)偏軟。因患者入院時即存在營養(yǎng)不良，腸內(nèi)營養(yǎng)開始2天后達不到目標量，故給予聯(lián)合營養(yǎng)支持：管飼：能全力 500ml/d靜脈營養(yǎng)支持：碳水化合物、氨基酸、脂肪、電解質(zhì)、維生素等。,主要指標,鼻飼后第7天白細胞 9.3*10^9/L血紅蛋白 105 g/L白蛋白 31.3g

29、/L前白蛋白 150 mg/L,調(diào)整和隨訪,途徑：EN+PN者，EN達到目標量80%，即可停用PN經(jīng)口入量達到目標量50%，可逐漸減少管飼量；達80%，即可停管飼ONS減量至200kcal/d后，BMI≥20或體重增加1-2kg/月，可停ONS超過4W推薦使用PEG配方：配方轉(zhuǎn)換時，兩種配方需要逐漸增減量，保持總能量不變劑量：可根據(jù)患者營養(yǎng)狀況的改變作相應調(diào)整給予方式：隨疾病康復，管飼由連續(xù)輸注過渡到間斷輸注

30、，ONS由少量多次，過渡到餐間口服隨訪：院內(nèi)每周評估一次，院外營養(yǎng)干預期間每月隨訪一次，干預結(jié)束后每3個月隨訪一次,老年醫(yī)學(病)科臨床營養(yǎng)管理指導意見 中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會,該患者入院后4周營養(yǎng)評估,營養(yǎng)相關(guān)的：病史：近4周不能自主進食，靠鼻飼營養(yǎng)支持。癥狀體征：意識較入院時改善，睜眼時間延長，生命體征穩(wěn)定，大便形態(tài)正常實驗室指標：血紅蛋白 117 g/L；白蛋白 36g/L；血清前白蛋白170 mg/L；人體測量（估算

31、）：較入院時體重有所增加。體重57kg，身高 1.58m，BMI＝22.8kg/m2,營養(yǎng)評估（鼻飼后4周）,NRS2002評估總 分：5分結(jié) 論：存在營養(yǎng)風險需要營養(yǎng)支持,是否需要調(diào)整方案？,根據(jù)腸道功能，過渡到間斷鼻飼，一次投給，每次約150ml，每日6，7次，一次投給的優(yōu)點是不受連續(xù)輸注的約束，有類似于正常膳食的間隔。若意識狀態(tài)改善，可嘗試進行吞咽評估，以觀ONS的可行性。,各項營養(yǎng)指標,該患者結(jié)局,目前（發(fā)病后3月

32、）：嗜睡，不能進食，以能全力500 ml(750 kcal)/d+水、米糊、果蔬汁、肉湯約1000ml/d ，分7、8次管飼白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、肝腎功能等基本正常。,小結(jié),重癥卒中患者由于進食困難，消化吸收障礙，機體處于高分解代謝狀態(tài)，能量消耗增加，蛋白質(zhì)分解加速、合成受限，機體處于負氮平衡，容易出現(xiàn)低蛋白血癥，應盡早開始營養(yǎng)支持，首選EN及時再評估、及時調(diào)整方案，必要時EN+PN。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,