病史采集要點(diǎn)_第1頁(yè)
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1、病史采集要點(diǎn)一、發(fā)熱:1、病因誘因:有無(wú)受涼、創(chuàng)傷?2、主要癥狀特點(diǎn):熱度?病程?性質(zhì)(持續(xù)性還是間斷性)?發(fā)熱規(guī)律(稽留熱還是馳張熱)?持續(xù)時(shí)間?加重或緩解因素?3、伴隨癥狀:有無(wú)寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大?出血?昏迷?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化?5、診療經(jīng)過(guò):發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò),曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:7、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史二、頭痛:1、病因誘因:2、主要癥狀特點(diǎn):發(fā)

2、作急緩程度?病程?疼痛出現(xiàn)時(shí)間?部位?范圍?性質(zhì)?程度?持續(xù)時(shí)間?加重或緩解因素(和咳嗽、噴嚏、體位的關(guān)系)?3、伴隨癥狀:是否伴發(fā)熱、嘔吐、眩暈、焦慮、失眠、視力改變4、全身狀態(tài):發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過(guò):發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò),曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)關(guān)病史:7、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史三、胸痛:1、病因誘因:2、主要癥狀特點(diǎn):發(fā)作急緩程度?病程?胸痛部位?范圍?性質(zhì)?(有無(wú)放射痛?)?程度

3、?持續(xù)時(shí)間?影響疼痛的因素(體力活動(dòng)?精神緊張?)?和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關(guān)系?3、伴隨癥狀:有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、休克表現(xiàn)?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過(guò):發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò),曾做過(guò)哪些檢查和和治療?口服硝酸甘油能否緩解?6、相關(guān)疾病史:既往有無(wú)類似發(fā)作史?有無(wú)高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、結(jié)核病史、煙酒嗜好?7、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史四、腹痛1、病因誘因:2、主要癥

4、狀特點(diǎn):發(fā)作急緩程度?病程?部位?性質(zhì)?范圍?發(fā)生時(shí)間(餐前?餐后?)?和進(jìn)食關(guān)系?和體位關(guān)系?3、伴隨癥狀:有無(wú)腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿?;皮膚、鞏膜有無(wú)黃染?有無(wú)月經(jīng)來(lái)潮?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化及月經(jīng)情況6、相關(guān)病史:既往有無(wú)類似病史?有無(wú)季節(jié)性發(fā)作過(guò)敏史?高血壓、心臟病、支氣管炎、肺疾患?職業(yè)史(粉塵或刺激性氣體接觸史)?7、藥物過(guò)敏史及其它過(guò)敏史:七、咳嗽與咳痰1、病因誘因:有無(wú)呼吸道、胸膜、

5、心血管疾???有無(wú)服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶劑?2、主要癥狀特征:咳嗽性質(zhì)(干性?濕性)?程度?時(shí)間與節(jié)律(清晨起床或體位改變時(shí)加???)咳嗽的音色?痰的顏色、性狀、氣味、痰量?咳痰與體位的關(guān)系?3、伴隨癥狀:有無(wú)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血?懷疑支氣管擴(kuò)張時(shí)要注意有無(wú)杵狀指。4、全身狀態(tài):發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況?5、診療經(jīng)過(guò):發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò),曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無(wú)類似病史?既往有無(wú)百

6、日咳、麻疹、支氣管肺炎、支氣管哮喘、結(jié)核病等病史和吸煙史?7、藥物過(guò)敏史八、咯血1、病因誘因:支氣管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病2、主要癥狀特征:咯血的性質(zhì)(咳出還是嘔出?)?咯血的量?血液的顏色和性狀?3、伴隨癥狀:有無(wú)發(fā)熱、盜汗、胸痛、呼吸困難、嗆咳、膿痰?有無(wú)皮膚粘膜出血?是否伴黃疸?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況?5、診療經(jīng)過(guò):發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò),曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)

7、病史:既往有無(wú)類似病史?既往有無(wú)百日咳、麻疹、心肺疾病、血液???有無(wú)結(jié)核病史及結(jié)核病人接觸史?個(gè)人工作史和吸煙史?7、有無(wú)藥物過(guò)敏史?九、惡心與嘔吐1、病因誘因:2、主要癥狀特征:惡心和嘔吐的病程?發(fā)病急緩(持續(xù)性?間歇性?)?嘔吐程度?嘔吐的頻率?嘔吐物的量?嘔吐與進(jìn)餐的關(guān)系?嘔吐的前驅(qū)癥狀(吐前惡心?不伴惡心,突發(fā)噴射狀嘔吐?)?嘔吐物的性狀、顏色、氣味?3、伴隨癥狀:有無(wú)腹瀉、腹?jié)q、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?有無(wú)皮

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