三級(jí)培訓(xùn)病史采集

1、,問診(Inquiry)—病史采集,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 許國榮,問診的概念,問診（inquiry）是醫(yī)生通過對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)的詢問疾病的發(fā)生、發(fā)展過程而獲取的病史資料，經(jīng)過綜合分析而作出的臨床判斷的一種診斷方法。問診是病史采集的主要手段，狹義的病史采集就是問診。 病史的采集配合系統(tǒng)的體格檢查，即可提出初步診斷或印象。,依據(jù)問診臨床情景和目的不同，問診可分為全面系統(tǒng)的問診和重點(diǎn)問診，前者為后者的基

2、礎(chǔ)。,問診的重要性,問診是醫(yī)生診治疾病的第一步問診是每一個(gè)臨床醫(yī)生必須掌握的基本功，臨床疾病的診斷問題的大多數(shù)線索和依據(jù)來源于病史的采集所獲得的資料。問診是體檢和各種先進(jìn)檢查無法替代的,臨床不少疾病常?？赏ㄟ^問診而獲得初步診斷。部分及并僅通過問診就可診斷。忽視問診，容易漏診、誤診。,問診的重要性,問診是一門藝術(shù)，其重要性超出了問診本身。,1、耐心、關(guān)心、細(xì)致、體貼、有利建立良好的醫(yī)患關(guān)系。 （避免醫(yī)療糾紛）,2、正確的方法和良好的

3、問診技巧，讓病人建立信任感，,4、問診得到的資料不單用于本次疾病的診治和護(hù)理，還是一種法律文書依據(jù)，作為醫(yī)療訴訟或者解決醫(yī)療糾紛的依據(jù)。,3、為進(jìn)一步的治療打下基礎(chǔ)。問診還可教育患者，提高治療效果，提高治療依從性。,問 什 么？,1、一般信息；（姓名、性別、年齡……）2、疾病信息；（包括主訴、現(xiàn)病史、既 往史、系統(tǒng)回顧）3、個(gè)人信息；（個(gè)人史、婚姻生育史、

4、 月經(jīng)史、家族史）,牢記問診的內(nèi)容,問診的內(nèi)容,（一）一般項(xiàng)目(general data): 姓名、性別、年齡、民族、婚姻、地址、籍貫、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者和病情可靠程度等。（二）主訴(chief complaint):患者感覺最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是此次就診的主要原因，及其持續(xù)的時(shí)間。（三）現(xiàn)病史（history of present illness）：是病史中的主體部分，患病的全過程即發(fā)

5、生、發(fā)展、演變和診治的全過程。 （四）既往史（past history）：包括患者的既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病等，尤其是與現(xiàn)病史有密切關(guān)系的疾病。,問診的內(nèi)容,（五）系統(tǒng)回顧（review of systems）：起到“查遺補(bǔ)缺”的作用。八大系統(tǒng)（六）個(gè)人史（personal history）：包括出生地、居住地（尤其是疫源地居住史）文化程度、經(jīng)濟(jì)生活與業(yè)余愛好；職業(yè)和暴露史；習(xí)慣與嗜好；冶游史（七）婚姻史（marital

6、 history）：婚姻狀態(tài)、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。,（八）月經(jīng)史（menstrual history）和生育史 （childbaring history） ：月經(jīng)、妊振、生育及計(jì)劃生育狀況等。對(duì)男性患者也應(yīng)詢問是否患過影響生育的疾病。（九）家族史（family history）：包括直屬親屬（父母兄弟姐妹及子女）健康狀況，特別是同樣病史情況，與遺傳有關(guān)的病是。,問診的內(nèi)容,怎 么 問？,掌握問診

7、的方法,首先按照一定的順序。其次根據(jù)病史的內(nèi)容設(shè)計(jì)問診的框架，對(duì)完整收集病史很有幫助。再就是掌握全面系統(tǒng)的問診內(nèi)容、步驟，并且不斷實(shí)踐和強(qiáng)化，方能為將來的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。以下10點(diǎn)常用的方法,遵循問診一般順序,問診--總體上分為兩個(gè)階段： 傾聽階段——病人為中心 詢問階段——醫(yī)師為中心,問診開始先了解患者的一般情況隨即詢問患者就診的主要病痛和時(shí)間；然后詢問現(xiàn)病的詳細(xì)經(jīng)過；再就是按次

8、序了解過去史、個(gè)人生活史及有關(guān)的家族史等對(duì)生育期的婦女尚應(yīng)了解月經(jīng)史，對(duì)已婚婦女還應(yīng)詢問結(jié)婚和生育史可依據(jù)實(shí)際情況、當(dāng)時(shí)的環(huán)境等采取靈活機(jī)動(dòng)變更,掌握問診的提綱,1 引言(包括一般項(xiàng)目的內(nèi)容) (1) 詢問者作自我介紹(姓名)。 (2) 詢問者說明自己的身份和任務(wù)。 (3) 詢問者應(yīng)正確稱呼患者。 (4) 詢問病人的全名、年齡、民族、籍貫、住址(或工作單位)、出生地、婚姻、職業(yè)等。 (5

9、)先和病人簡單交談，再開始問診。目的是使病人輕松自在，以取得病人的信任。例如： “今天我詢問你的病史，也許會(huì)涉及一些你私人的問題，但全面的資料對(duì)于診斷非常重要，并且只限于你我知道，希望你理解配合”,掌握問診的提綱,2 主訴 詢問者用通俗易懂的一般性問題提問，如“你今天來，有哪里不舒服?” 用病人自己的語言概括其就診的主要癥狀（體征）及其時(shí)間。 用1-2句話，一般在20字以內(nèi)，包含疾病發(fā)生到就診的時(shí)間。要求：體現(xiàn)歸納和提煉

10、性，反映診斷的趨向性（系統(tǒng)或部位）。 盡可能用病人自己描述的癥狀，而不是醫(yī)生對(duì)患者的診斷用語。,神經(jīng)科常見的主訴,頭痛肢體無力肢體麻木頭暈抽搐視力障礙昏迷,掌握問診的提綱,3 現(xiàn)病史 是病人目前的主要問題，為病史的主體，應(yīng)詳細(xì)詢問并記錄(1) 詢問起病情況(緩急)和患病的時(shí)間 例：“請(qǐng)談?wù)勀闫鸩〉那闆r” 、“你生病多久了?”、“如何發(fā)??？” 例如:腦栓塞起病急驟、腫瘤疾病緩慢；腦血栓形成多發(fā)生在夜間

11、睡眠過程中，而腦出血多在飲酒、情緒激動(dòng)的狀態(tài)下發(fā)生。先后出現(xiàn)幾個(gè)癥狀，應(yīng)按照時(shí)間順序敘述，如四肢無力20日，吞咽困難10日，氣促1日。,發(fā)病時(shí)間與疾病,快三：血管病、外傷、炎癥慢四：遺傳、變性、腫瘤、營養(yǎng)及代謝,掌握問診的提綱,(2) 詢問主要癥狀的特點(diǎn) 包括所在部位、放射區(qū)域、性質(zhì)、發(fā)作頻度、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、加重或緩解的因素。各種癥狀有不同特點(diǎn)，這與詢問者的醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。 例如：典型偏頭痛多位于單側(cè)顳部，疼痛呈

12、陣發(fā)性搏動(dòng)樣（性質(zhì)），每次持續(xù)半小時(shí)至三天（持續(xù)時(shí)間），日?；顒?dòng)受影響，嚴(yán)重時(shí)伴嘔吐，,掌握問診的提綱,(3) 詢問發(fā)作原因和誘因 病因一般指外傷、中毒、感染等，例如：腹痛伴嘔吐病人，問“你在患病前吃了不衛(wèi)生的東西嗎?”；誘因一般指氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)等，例如：如高血壓病人飲酒、情緒激動(dòng)后突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等，則腦出血的可能性很大。,掌握問診的提綱,(4) 詢問病情的發(fā)展和演變 包括主要癥狀的發(fā)展和

13、新癥狀的出現(xiàn)。詳細(xì)主要癥狀詢問其變化，注意新癥狀的出現(xiàn)，按時(shí)間順序記錄。 例如：肢體無力就診：除詢問肢體無力的特點(diǎn)，還應(yīng)詢問發(fā)展、演變。如“后來怎樣?”、“有什么變化?”、“又出現(xiàn)其他哪兒不舒服了？” ；,掌握問診的提綱,(5) 詢問伴隨癥狀 在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)一系列的其他癥狀。問清伴隨癥狀對(duì)診斷和鑒別診斷提供依據(jù)，或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥。 例如，詢問“你除了疼痛外，同時(shí)還伴有什么地方不舒服?”；如急性頭痛

14、可有多種原因，若患者同時(shí)伴有惡心、嘔吐，特別是又出現(xiàn)畏冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱時(shí)，就應(yīng)該考慮顱內(nèi)感染的可能。,掌握問診的提綱,(6) 詢問有臨床意義的陰性癥狀 按一般規(guī)律某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀而實(shí)際上沒有出現(xiàn)時(shí)，這種陰性表現(xiàn)稱為陰性癥狀，也為診斷和鑒別診斷重要參考資料。 例如：如腦梗死通常會(huì)出現(xiàn)癱瘓、失語、肢體麻木、吞咽困難等，患者僅訴癱瘓，應(yīng)對(duì)其它的癥狀進(jìn)行詢問，以幫助定位及定性診斷。,掌握問診的提綱,(7) 詢問診治經(jīng)過 之前已接

15、受過其他醫(yī)療單位診治時(shí)，應(yīng)詢問接受過什么診斷措施及其結(jié)果；若已進(jìn)行治療則應(yīng)問明使用過的藥物名稱、劑量、時(shí)間和療效。 例如：詢問"你到過哪些醫(yī)院看病?"、"醫(yī)生診斷是什么?"、"治療過嗎?"、"用了哪些藥，你知道劑量嗎?"、"治療了多久?"、"有效果嗎?"等等。(8) 詢問患者患病以來的一般情況 注意詢問患病以

16、來的精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便等情況。這對(duì)全面評(píng)估患者的病情，預(yù)后以及應(yīng)采取什么輔助治療是很有用的。,主體病史（現(xiàn)病史）問診,慢性疾?。厚R鞍型問診法(兩個(gè)高潮)第一個(gè)重點(diǎn)是起?。赫T因、時(shí)間、癥狀第二個(gè)重點(diǎn)是本次就診的原因和目的。兩個(gè)高潮點(diǎn)之間要用概括的詢問，表達(dá)疾病過程中變化和銜接急性疾?。褐鸩缴?jí)問診法 疾病的發(fā)生、發(fā)展直到就診，一問到底,問病史的提綱：因癥鑒，診治變；食欲睡眠大小便。,掌握問診的提綱,

17、4 既往史(1) 詢問患者既往的健康狀況。(2) 詢問患者過去曾患過的疾病。主要指感染性疾病和傳染性疾病，以及與現(xiàn)病有關(guān)的疾病。(3) 詢問手術(shù)、外傷、意外事故和預(yù)防接種史。(4) 詢問過敏史。包括藥物、食物及環(huán)境因素引起的過敏情況。 既往史詢問完畢也應(yīng)該進(jìn)行歸納、小結(jié)和核實(shí)。此處只需要小結(jié)陽性病史即可。同樣用過渡語言轉(zhuǎn)入系統(tǒng)回顧。例："對(duì)于我的詢問你非常合作，為了更全面了解你的健康狀況，避免遺漏，我們?cè)倩仡櫼?/p>

18、下你全身的情況吧。"(轉(zhuǎn)人系統(tǒng)回顧),掌握問診的提綱,5 系統(tǒng)回顧起到“查遺補(bǔ)缺”的作用。按如下方法問診： 初學(xué)者照著系統(tǒng)問診大綱內(nèi)容詢問。 掌握每個(gè)器官系統(tǒng)常見癥狀，按順序詢問。 如某一系統(tǒng)有兩項(xiàng)陽性，應(yīng)詳細(xì)詢問該系統(tǒng)。 現(xiàn)病史或過去史中已經(jīng)提及的項(xiàng)目，應(yīng)避免重復(fù)。 記錄陽性和有臨床意義的陰性項(xiàng)目,系統(tǒng)回顧,呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng),系統(tǒng)回顧詢問完畢也應(yīng)該歸納、小結(jié)，再度核實(shí)陽性

19、者。小結(jié)陽性病史。同樣用過渡語言轉(zhuǎn)人個(gè)人史的問診。例："你也知道有些疾病與個(gè)人生活環(huán)境、習(xí)慣有關(guān)，我想了解一些你個(gè)人的情況。"(轉(zhuǎn)人個(gè)人史)。,造血系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝 神經(jīng)精神系統(tǒng) 肌肉骨髓系統(tǒng),內(nèi)容;,掌握問診的提綱,6 個(gè)人史(1) 詢問患者的社會(huì)經(jīng)歷。包括出生地、曾到過地區(qū)及居留時(shí)間、受教育情況、經(jīng)濟(jì)狀況、居住條件等內(nèi)容。(2) 詢問患者的職業(yè)和工作條件。包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、化學(xué)藥品、放射性物質(zhì)

20、、工業(yè)毒物的接觸情況和時(shí)間(如疑為病因因素)。(3) 詢問患者的習(xí)慣和嗜好。如睡眠、飲食、煙、酒、茶嗜好(量和時(shí)間)、娛樂、其他藥物(鎮(zhèn)靜劑或麻醉毒品)、異嗜物(泥土、頭發(fā)等)。(4) 詢問患者有無冶游史：有無婚外性行為，性傳播疾病病史等。,掌握問診的提綱,7. 婚姻史 詢問患者婚否、結(jié)婚年齡、配偶的健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。8 月經(jīng)史和生育史 若患者為女性病人，應(yīng)當(dāng)詢問月經(jīng)史和生育史。月經(jīng)史記錄格式如下：

21、 妊振與生育次數(shù)和年齡：人工和自然流產(chǎn)次數(shù)，有無死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱；計(jì)劃生育狀況：避孕措施(安全期、避孕藥、避孕環(huán)、子宮帽、陰莖套等),掌握問診的提綱,個(gè)人史、婚姻史及月經(jīng)史和生育史詢問完畢可以一并進(jìn)行歸納、小結(jié)，核實(shí)，也只需要核實(shí)陽性病史。 同樣用過渡語言轉(zhuǎn)人家族史的問診。例："剛才我詢問了你個(gè)人情況，這對(duì)于診斷很重要，我會(huì)替你保密的?，F(xiàn)在我要問幾個(gè)有關(guān)你家庭的情況，因?yàn)橛行┘膊】沙霈F(xiàn)在有血

22、緣關(guān)系的人群中，這有助于了解你們家中一些危害健康的因素，以便于防范。"(轉(zhuǎn)人家族史)。,掌握問診的提綱,9 家族史(1) 詢問患者雙親的年齡和健康狀況(2) 詢問患者兄弟姐妹的年齡及健康情況(3) 詢問患者子女的年齡及健康其健康情況(4) 詢問患者家族中有否與病人同樣的疾病 家族史中特別應(yīng)詢問是否有與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病，對(duì)已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。某些遺傳性疾病還涉及到父母雙方親屬，也

23、應(yīng)了解。問完后簡單概括陽性家族史即可。,掌握問診的提綱,10 結(jié)束 為了使問診內(nèi)容更加系統(tǒng)、完整，同時(shí)增進(jìn)醫(yī)患交流，問診結(jié)束時(shí)，應(yīng)該使用合理、得體的結(jié)束語。結(jié)束語可以包括以下內(nèi)容：(1) 討論促進(jìn)健康的措施 如減少不良嗜好、牙齒保健、飲食衛(wèi)生等，騎車、駕車安全等。注意不必談得太遠(yuǎn)、太深，適當(dāng)控制時(shí)間。(2) 讓病人提出并討論任何附帶問題 病人對(duì)疾病的看法，就診的期望等。(3) 講明醫(yī)生和病人下一步的工作及安排(診治計(jì)劃)

24、例如說明醫(yī)生今后要做的，患者要做的以及預(yù)約下次就診時(shí)間等。,問診的技巧和注意事項(xiàng),問診技巧與注意事項(xiàng),以下采集病史的 18 條技巧和注意事項(xiàng)，初學(xué)者在問診過程中應(yīng)普遍貫徹，養(yǎng)成良好的采集病史的習(xí)慣。,問診技巧與注意事項(xiàng),1 精心組織安排 指整個(gè)問診的結(jié)構(gòu)與組織，包括： 引言 問診主體(主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、家族史) 結(jié)束,問診技巧與注意事項(xiàng),2 遵循時(shí)間順序 指主訴和現(xiàn)病史中癥狀

25、或體征出現(xiàn)的先后次序。問清癥狀開始的確切時(shí)間，跟蹤自首發(fā)至目前的演變過程。多個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，按其先后順序，從最早開始的癥狀詢問下來。3 巧用過渡語言 指問診時(shí)用于兩個(gè)項(xiàng)目之間轉(zhuǎn)換的語言，是向病人說明即將討論的新話題及其理由。用了過渡語言，病人就不會(huì)困惑你為什么要改變?cè)掝}及為什么要詢問這些情況。,問診技巧與注意事項(xiàng),4 嚴(yán)把問診進(jìn)度 注意聆聽，不要輕易打斷病人講話，讓他有足夠的時(shí)間回答問題。如回答與病史無關(guān)的話題，可客氣

26、地把病人引導(dǎo)到病史線索上來，如“你的哪些問題我都理解，現(xiàn)在請(qǐng)?jiān)僬務(wù)勀惝?dāng)時(shí)頭痛的情況吧”5 正確提問發(fā)明方式 一般性問題用于問診開始，去獲得某一方面地大量資料，讓病人像講故事一樣敘述他的病情。在現(xiàn)病史、過去史、個(gè)人史等開始時(shí)使用。如："你今天來有什么不舒服嗎?"或"你過去身體好嗎?"，待獲得一些信息以后再詢問一些重點(diǎn)問題。,問診技巧與注意事項(xiàng),特殊性問題(直接提問和直接選擇問題) 用于收集

27、一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié)。獲取的信息更有針對(duì)性。如：“你頭痛有多長時(shí)間了?”或“你的大便是黑色的嗎?” 以下的提問方式應(yīng)該加以避免：誘導(dǎo)性提問 是能為病人提供帶傾向性特定答案的提問方式，問題措辭已暗示了期望答案。如“你的肢體無力有沒有晨輕暮重？"責(zé)難性提問 常使病人產(chǎn)生防御心理，不宜使用。連續(xù)性提問 是提出一系列問題不容病人分別回答。如“頭痛厲害嗎? 像什么樣? 有沒有吐?",問診技巧與注意事項(xiàng),6 區(qū)別必要與盲目

28、重復(fù)提問 有時(shí)為了核實(shí)資料，同樣的問題需要多問幾次重申要點(diǎn)。但是提問時(shí)要注意系統(tǒng)性和目的性，無計(jì)劃的重復(fù)提問可能會(huì)失去病人的信任，有時(shí)用反問及解釋等技巧，盡可能避免不必要的重復(fù)提問。 例如，在問診開始的一般項(xiàng)目時(shí)，詢問者已問出患者的婚姻狀況，在個(gè)人史中又重復(fù)提問，表明詢問者不注意傾聽。,7 善于歸納小結(jié) 詢問病史的每一部分結(jié)束時(shí)進(jìn)行歸納小結(jié)，可達(dá)到以下目的： ①喚起醫(yī)生自己的記憶和理順?biāo)悸罚悦馔浺獑柕?/p>

29、問題； ②讓病人知道醫(yī)生如何理解他的病史； ③提供機(jī)會(huì)核實(shí)病人所述病情。,問診技巧與注意事項(xiàng),問診技巧與注意事項(xiàng),8 避免醫(yī)學(xué)術(shù)語 必須用常人易懂詞語替代難懂醫(yī)學(xué)術(shù)語問診。如“飲水嗆咳”對(duì)于患者來說是醫(yī)學(xué)術(shù)語，不應(yīng)詢問“你有過飲水嗆咳嗎?”，而應(yīng)通俗的問法，如：“有沒有喝水時(shí)咳嗽的情況?"9 必須引證核實(shí) 為確保準(zhǔn)確病史，應(yīng)引證核實(shí)病人提供的信息。如：“病人述頭痛很厲害”，進(jìn)一步詢問發(fā)現(xiàn)病人因

30、頭痛無法入睡及活動(dòng)，從而得以進(jìn)一步的證實(shí)。如病人提供特定診斷和用藥，應(yīng)問明診斷是如何作出以及用藥劑量。,問診技巧與注意事項(xiàng),10 堅(jiān)持人文關(guān)懷 外表整潔有助于發(fā)展與病人的和諧關(guān)系，謙虛禮貌能使病人感到溫暖親切，獲得病人的信任，以致談出原想隱瞞的敏感事情，也能鼓勵(lì)病人提供其他有關(guān)的資料。 視線的接觸和適當(dāng)?shù)捏w語運(yùn)用，注意傾聽病人的談話。 給予病人肯定和鼓勵(lì)，促使病人和自己合作，也可以增進(jìn)和病人的關(guān)系。,11 關(guān)注病

31、人的看法 病人對(duì)自己疾病的看法，包括病人對(duì)病因、臨床癥狀、診斷、治療、預(yù)后以及其病人關(guān)心的其他問題，為他提供適當(dāng)信息或指導(dǎo)，解決病人疑慮。 診斷對(duì)病人、病人家屬和家庭生活方式均有巨大的影響，詢問者應(yīng)深入探討這些問題，寬慰病人。 明白病人期望，了解病人就診確切目的和要求。教育病人是治療成功的關(guān)鍵。12 關(guān)心病人的支持和幫助的來源 病人的經(jīng)濟(jì)情況，患者有無來自家庭和工作單位經(jīng)濟(jì)和精神上的支持，鼓勵(lì)病人

32、設(shè)法尋找經(jīng)濟(jì)和精神上的支持和幫助。,問診技巧與注意事項(xiàng),問診技巧與注意事項(xiàng),13 承認(rèn)經(jīng)驗(yàn)不足 如不能為病人提供足夠信息及建議時(shí)，應(yīng)當(dāng)勇于承認(rèn)自己經(jīng)驗(yàn)不足，并且設(shè)法為病人尋找答案。 遇到不清楚或不懂問題時(shí)，醫(yī)生不能隨便應(yīng)付、不懂裝懂，甚至亂解釋，也不要簡單回答三個(gè)字“不知道”。對(duì)不懂問題，可回答自己去查書、請(qǐng)教他人后再回答，或請(qǐng)病人向某人咨詢，或建議去何處能解決這一問題。 只知部分答案或相關(guān)信息，醫(yī)生可以說明，并

33、提供自己知道的情況供病人參考。,14 鼓勵(lì)病人提問 問診時(shí)，給予病人足夠的提問機(jī)會(huì)非常重要，這樣病人可能想起一些詢問者未曾獲得的相關(guān)信息。15 堅(jiān)持保護(hù)病人的隱私和語言對(duì)病人無傷害的原則 不要當(dāng)著陌生人問診，應(yīng)依法為患者保密。問診中，不要說“難治，沒辦法”等對(duì)病人有傷害的語言，也不可有不合適的舉動(dòng)，比如“皺眉頭”等體態(tài)語言。,問診技巧與注意事項(xiàng),問診技巧與注意事項(xiàng),16 穩(wěn)妥處理因果關(guān)系 注意涉及職業(yè)病、傷害等

34、與法律或者賠償有關(guān)的情況和相關(guān)人員提供病史的真實(shí)性。如因果關(guān)系，要作相應(yīng)調(diào)查分析記錄在病歷上。對(duì)關(guān)鍵病史的真實(shí)性表示懷疑又無從查證時(shí)，可以添加引號(hào)或者記錄敘述人姓名。應(yīng)盡量回避在病例中出現(xiàn)與責(zé)任相關(guān)的內(nèi)容。如發(fā)生車禍，本次看病訴因車禍發(fā)生心絞痛，醫(yī)生不可在病史中寫成“車禍后心絞痛3個(gè)月”，穩(wěn)妥的表述是“發(fā)作性胸痛3個(gè)月”。,問診技巧與注意事項(xiàng),17 合理參考外院病史資料 對(duì)外院轉(zhuǎn)來的病情介紹、病史資料只能作為參考， 客觀資料價(jià)

35、值更大。18 有一個(gè)完善的結(jié)束 問診結(jié)束時(shí)說明下一步對(duì)病人的要求、接下來做什么、下次就診時(shí)間或隨訪計(jì)劃等。,問診方法與技巧有六個(gè)重要要素：“三講三不”講禮貌；講順序；講俗話；不暗示；不重復(fù)；不含糊。,問診中常見的錯(cuò)誤,防范病史采集常見錯(cuò)誤,病史采集時(shí)傾聽不夠，(急于發(fā)問）問診語言不恰當(dāng)（醫(yī)學(xué)術(shù)語）暗示性問診情況較普遍(先入為主）大多不能把主要癥狀的特點(diǎn)問夠；對(duì)慢性病情的發(fā)展與演變問不清（癥狀理解不夠）問診時(shí)觀察病人

36、、思考問題不夠全面；問診結(jié)果完全與疾病的診斷不符（經(jīng)驗(yàn)不足）,問診的五個(gè)基本要素-AEIOU,靜聽（Audition）誠懇而細(xì)致地聽取病人的敘述評(píng)價(jià)（Evaluation）判斷各種資料的相關(guān)關(guān)系及其重要性詢問（Inquiry）完整的史料，抓住重點(diǎn)，深入追詢，盡量引證核實(shí)（對(duì)有有助于診斷的資料要打破砂鍋問到底）觀察（Observation）觀察病人的面容表情、姿勢(shì)，注意體語理解（Understanding）領(lǐng)會(huì)病人關(guān)注的問題，對(duì)疾