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1、,,病史采集,,1,.,,,,目 錄,,病史采集的概述病史采集的考核內(nèi)容、構(gòu)成和分?jǐn)?shù)構(gòu)成病史采集的內(nèi)容病史采集的技巧常見(jiàn)癥狀的采集要點(diǎn)規(guī)范格式實(shí)例,2,.,,,,概 述,,病史采集又稱(chēng)為問(wèn)診,是醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或有關(guān)知情人員的系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)而獲取病史資料的過(guò)程,是醫(yī)師診疾病的第一步。病史的完整性、準(zhǔn)確性和可靠性對(duì)疾病的診斷和處理是極其重要的。病史采集為醫(yī)師體格檢查提供重點(diǎn)、為進(jìn)一步進(jìn)行實(shí)驗(yàn)檢查提供線(xiàn)索。某些疾病通過(guò)病史采集
2、可確立診斷。,3,.,,,,考核內(nèi)容,,4,.,,,,形式和分?jǐn)?shù)構(gòu)成,,形式根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)診療經(jīng)過(guò)其它相關(guān)病史詢(xún)問(wèn)(既往史)分?jǐn)?shù)構(gòu)成,5,.,總分15分,問(wèn)診內(nèi)容13分,問(wèn)診技巧2分,主訴相關(guān)及鑒別8分診療經(jīng)過(guò)2分相關(guān)病史3分,條理性強(qiáng),能抓住重點(diǎn)1分能?chē)@病史詢(xún)問(wèn)1分,分?jǐn)?shù)構(gòu)成,6,.,,,,內(nèi) 容,,現(xiàn)病史 根據(jù)相關(guān)病史詢(xún)問(wèn) 診治經(jīng)過(guò)相關(guān)病史 藥物過(guò)敏史 與該病相關(guān)的病史,7,.
3、,,,,內(nèi)容—現(xiàn)病史,,1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問(wèn)診,內(nèi)容包括:(1)發(fā)病可能的病因和誘因。(2)根據(jù)主訴癥狀進(jìn)行縱向詢(xún)問(wèn)。(3)有助于鑒別診斷的橫向詢(xún)問(wèn),即伴隨癥狀詢(xún)問(wèn)。(4)現(xiàn)病史五項(xiàng),即發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便和體重變化情況。,8,.,,,,內(nèi)容—現(xiàn)病史,,2、診療經(jīng)過(guò)(1)是否到醫(yī)院就診?做過(guò)哪些檢查?應(yīng)詢(xún)問(wèn)到醫(yī)院做過(guò)的檢查項(xiàng)目和可能的檢查結(jié)果。(2)治療和用藥情況,療效如何?應(yīng)具體詢(xún)問(wèn)治療的方法和藥物,有無(wú)療效?,
4、9,.,,,,內(nèi)容—相關(guān)病史,,1、有無(wú)藥物過(guò)敏史。 2、與該病有關(guān)的其他病史: 包括相關(guān)的既往患病史、相關(guān)的個(gè)人史和家族史。兒童特有的出生史、喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史和預(yù)防接種史。,10,.,,,,技 巧,,根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)發(fā)病原因及誘因:精神、心理誘因:緊張,郁悶,激動(dòng)等環(huán)境、軀體誘因:受涼,勞累,進(jìn)食不當(dāng),飲酒等主要癥狀(主證):一定要全面次要癥狀(輔證):輔助診斷伴隨癥狀:伴隨主、次癥狀出現(xiàn)的其他
5、癥狀一般情況:大小便、睡眠情況、飲食、體重等變化,11,.,,,,技 巧,,根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)1、2、3、5必須問(wèn)道,4 伴隨癥狀視病情而定第5項(xiàng)內(nèi)容基本固定與病情相悖時(shí)去掉某些內(nèi)容:腸梗阻——大便食管癌——飲食情況昏迷——睡眠,12,.,,,,技 巧,,診療經(jīng)過(guò)是否到醫(yī)院就診?做過(guò)哪些檢查?治療情況(用藥、手術(shù)等)其他相關(guān)病史(既往史)藥物過(guò)敏:必問(wèn)相關(guān)其他病史:A.既往有無(wú)類(lèi)似發(fā)作B.靈活運(yùn)用
6、—腹部手術(shù),家族史,冶游史等C.糖尿病史,高血壓病史,肝病史,結(jié)合史,13,.,,,,惡心和嘔吐,,(一)現(xiàn)病史 3、診療經(jīng)過(guò)問(wèn)診 是否曾到醫(yī)院就診,做過(guò)哪些檢查?腹部平片、B超、鋇餐、胃鏡、血糖、尿素氮等檢查結(jié)果。治療用藥情況,療效如何? 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項(xiàng)。,14,.,問(wèn)診題干,患者,男,60歲,因咳痰20余年,呼吸困難5年,加重1個(gè)月就診?;颊?,女,30
7、歲,因間斷咯血1個(gè)月就診。患者,男性,66歲,因突發(fā)上腹痛2h入急診?;颊?,女性,28歲,因發(fā)熱6天入院。,15,.,,,,惡心和嘔吐,,(二)相關(guān)既往及其他病史問(wèn)診 1、有無(wú)高血壓、心血管疾病、肝腎疾病、;有無(wú)傳染病接觸史;有無(wú)外傷、腹部手術(shù)史。 2、有無(wú)藥物過(guò)敏史。 3、有無(wú)相關(guān)疾病家族史。,16,.,,,,嘔 血,,(一)現(xiàn)病史 1、針對(duì)嘔血的問(wèn)診嘔血的誘因,嘔血前有否飲食不節(jié)、大量飲酒、接觸毒物或服
8、用特殊藥物史(特別是非甾體消炎藥、抗凝藥物);嘔血的顏色和量,可以幫助推測(cè)出血的部位和速度。 2、相關(guān)鑒別問(wèn)診伴隨癥狀,如有無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛、黃疸、皮膚粘膜出血、少尿等,幫助確定病因;患者的一般情況,有無(wú)口渴、頭暈、心悸、出汗、昏厥或昏迷等癥狀,能提示血容量是否補(bǔ)足,也能提示有無(wú)活動(dòng)性出血。,17,.,,,,嘔 血,,(一)現(xiàn)病史 3、診療經(jīng)過(guò)問(wèn)診 診療經(jīng)過(guò) 體檢陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)、三大常規(guī)、肝腎功能及生化、腹部B超或
9、CT、內(nèi)鏡、病理檢查結(jié)果?治療用藥情況,療效如何?治療用藥包括一般急救措施及補(bǔ)充血容量、止血藥效果。 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項(xiàng)。,18,.,,,,嘔 血,,(二)相關(guān)既往及其他病史問(wèn)診 1、有無(wú)上腹病、反酸、噯氣及消化不良史,有否肝病和長(zhǎng)期藥物攝入史(要問(wèn)清劑量及反應(yīng)) 2、有無(wú)藥物過(guò)敏史。 3、有無(wú)相關(guān)疾病家族史。,19,.,,,,便 血,,(一)現(xiàn)病史
10、 1、針對(duì)便血的問(wèn)診 起病和病程(初發(fā)或復(fù)發(fā)、首發(fā)時(shí)間、發(fā)作次數(shù);持續(xù)或間歇、持續(xù)時(shí)間)。誘因(飲食不節(jié)、進(jìn)食生冷、辛辣食物、服藥史)顏色及與大便的關(guān)系、便血量。有無(wú)出汗、口渴、頭暈、黑曚、心悸。 2、相關(guān)鑒別問(wèn)診 伴隨癥狀 腹痛、里急后重、發(fā)熱、全身出血傾向、皮膚改變、腹部包塊、應(yīng)激狀態(tài)、嘔血、大便習(xí)慣。,20,.,,,,便 血,,(一)現(xiàn)病史 3、診療經(jīng)過(guò)問(wèn)診 診療經(jīng)過(guò) 體檢陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)、三大常規(guī)
11、、肝腎功能及生化、腹部B超或CT、內(nèi)鏡、病理檢查結(jié)果?治療用藥情況,療效如何?治療用藥包括一般急救措施及補(bǔ)充血容量、止血藥效果。 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項(xiàng)。,21,.,,,,便 血,,(二)相關(guān)既往及其他病史問(wèn)診 1、有無(wú)消化系統(tǒng)疾病、血液病、服藥史、近期應(yīng)激狀態(tài)史。 2、有無(wú)藥物過(guò)敏史。 3、有無(wú)相關(guān)疾病家族史。,22,.,,,,腹 瀉,,(一)現(xiàn)病史 1
12、、針對(duì)腹瀉的問(wèn)診 起病緩急、誘因(不潔飲食、旅行、聚餐)、病程、大便次數(shù)與量、大便性狀及氣味、加重與緩解的因素。 2、相關(guān)鑒別問(wèn)診 伴隨癥狀 有無(wú)腹痛、里急后重、發(fā)熱,有無(wú)失水、消瘦等。,23,.,,,,腹 瀉,,(一)現(xiàn)病史 3、診療經(jīng)過(guò)問(wèn)診 是否曾到醫(yī)院就診,做過(guò)哪些檢查?血、便常規(guī)及病原學(xué)檢查,血電解質(zhì)、腸鏡、腹部B超。治療用藥情況,療效如何? 4、一般情況 飲食、睡眠、大
13、便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項(xiàng)。,24,.,,,,腹 瀉,,(二)相關(guān)既往及其他病史問(wèn)診 1、有無(wú)長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素、甲亢等。 2、有無(wú)藥物過(guò)敏史。 3、有無(wú)相關(guān)疾病家族史。,25,.,,,,便 秘,,(一)現(xiàn)病史 1、針對(duì)便秘的問(wèn)診 便秘的起病與病程、誘發(fā)因素;大便性狀、頻度、排便量、排便是否費(fèi)力 。 2、相關(guān)鑒別問(wèn)診 伴隨癥狀 有無(wú)怕冷、浮腫、消瘦、腹脹等。,26,.,,,,便
14、秘,,(一)現(xiàn)病史 3、診療經(jīng)過(guò)問(wèn)診 是否曾到醫(yī)院就診,做過(guò)哪些檢查?腸鏡、腹部B超、腹部X片、甲狀腺功能、血糖等。治療用藥情況,療效如何? 4、一般情況 飲食、睡眠、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項(xiàng)。,27,.,,,,便 秘,,(二)相關(guān)既往及其他病史問(wèn)診 1、是否有長(zhǎng)期服用瀉藥(種類(lèi)及療程),是否有腹部、盆腔手術(shù)史。有無(wú)服用嗎啡、鴉片制劑、可待因、腸道吸收劑等可引起便秘的藥物史。有無(wú)代謝性疾病、內(nèi)分
15、泌性疾病、慢性鉛中毒等其他疾病。 2、有無(wú)藥物過(guò)敏史。 3、個(gè)人史:生活、飲食、排便習(xí)慣。,28,.,,,,黃 疸,,(一)現(xiàn)病史 1、針對(duì)黃疸的問(wèn)診 確定有否黃疸(假性黃疸)。起病和病程(急或緩、進(jìn)行、間歇)、黃染程度及色澤。 2、相關(guān)鑒別問(wèn)診 是否伴有陶土樣便、濃茶或醬油樣尿。發(fā)熱、腹痛與黃疸的關(guān)系;惡心嘔吐、消瘦、乏力;腹脹、包塊;皮膚瘙癢;黑便、便血。,29,.,,,,黃 疸,,(一)
16、現(xiàn)病史 3、診療經(jīng)過(guò)問(wèn)診 是否到醫(yī)院就診?做過(guò)哪些檢查?用藥及療效。 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項(xiàng)。,30,.,,,,黃 疸,,(二)相關(guān)既往及其他病史問(wèn)診 1、用藥史。 2、肝炎或肝炎接觸史;膽道疾患;溶血性疾??;寄生蟲(chóng)史。 3、家族遺傳病史。,31,.,,,,尿頻尿急尿痛,,(一)現(xiàn)病史 1、針對(duì)尿頻尿急尿痛的問(wèn)診 ①尿頻、尿急及尿痛的發(fā)生時(shí)
17、間。②排尿的頻度夜尿的次數(shù),每次排尿量多少等。③尿痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和有無(wú)放射痛及放射部位。④近期有無(wú)接受過(guò)導(dǎo)尿、尿路器械檢查或人工流產(chǎn)史。⑤是否新婚、蜜月期。,32,.,,,,尿頻尿急尿痛,,(一)現(xiàn)病史 2、相關(guān)鑒別問(wèn)診 有無(wú)伴隨癥狀,如發(fā)熱、腰痛、血尿、膿尿、排尿困難和尿道口分泌物等。,33,.,,,,尿頻尿急尿痛,,(一)現(xiàn)病史 3、診療經(jīng)過(guò) 是否曾到醫(yī)院就診,做過(guò)哪些檢查?治療用藥
18、及療效。 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項(xiàng)。,34,.,,,,尿頻尿急尿痛,,(二)相關(guān)既往及其他病史問(wèn)診 1、有無(wú)結(jié)核病、泌尿系感染、泌尿系結(jié)石、盆腔疾病及手術(shù)史,有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損和神經(jīng)病史。 2、藥物過(guò)敏。 3、對(duì)疑有性傳播疾病所致下尿路感染,應(yīng)進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)患者本人或其配偶有無(wú)不潔性交史。,35,.,,,,少尿、無(wú)尿或多尿,,(一)現(xiàn)病史 1、針對(duì)少尿、無(wú)尿或多尿的
19、問(wèn)診 少尿:①開(kāi)始出現(xiàn)少尿的時(shí)間。②少尿程度,即具體尿量,應(yīng)以24h尿量為準(zhǔn)。③有無(wú)引起少尿的病因,如休克、大出血、脫水或心功能不全等。④過(guò)去和現(xiàn)在是否有泌尿系統(tǒng)疾病,如慢性腎炎、尿路結(jié)石、前列腺肥大等。 多尿:①開(kāi)始出現(xiàn)多尿的時(shí)間。②24h總尿量。③有無(wú)煩渴多飲和全天水?dāng)z入量。④是否服用利尿藥。,36,.,,,,少尿、無(wú)尿或多尿,,(一)現(xiàn)病史 2、相關(guān)鑒別問(wèn)診 少尿:是否伴有腰痛、血尿、水腫; 心悸氣促
20、,胸悶不能平臥;乏力、腹脹和皮膚黃染;排尿困難等。 多尿:是否伴有多飲多食和消瘦 ;頭痛、嘔吐、肢體乏力等。,37,.,,,,少尿、無(wú)尿或多尿,,(一)現(xiàn)病史 3、診療經(jīng)過(guò) 是否曾到醫(yī)院就診,做過(guò)哪些檢查(尿常規(guī),尿糖,血糖,血電解質(zhì)測(cè)定,血抗利尿激素測(cè)定。)?治療用藥及療效。 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項(xiàng)。,38,.,,,,少尿、無(wú)尿或多尿,,(二)相關(guān)既往及其他
21、病史問(wèn)診 1、有無(wú)慢性病史,用藥史及療效情況等;高血壓,低血鉀和周期性麻痹;酸中毒,骨痛和肌麻痹。 2、有無(wú)前列腺肥大史。 3、藥物過(guò)敏。,39,.,,,,血 尿,,(一)現(xiàn)病史 1、針對(duì)血尿的問(wèn)診 (1)誘因(體位、運(yùn)動(dòng)、用藥)。 (2)尿色(葡萄酒樣、濃茶樣、洗肉水樣)。 (3)間斷或持續(xù)出現(xiàn),是否全程血尿、有否血絲血塊、細(xì)小泡沫。,40,.,,,,血 尿,,(一)現(xiàn)病史 2、相關(guān)鑒別問(wèn)診
22、 (1)有無(wú)腰腹痛。 (2)有無(wú)尿路刺激征。 (3)有無(wú)發(fā)熱、盜汗。 (4)有無(wú)水腫、高血壓、蛋白尿。 (5)皮膚粘膜出血。,41,.,,,,血 尿,,(一)現(xiàn)病史 3、診療經(jīng)過(guò) 是否曾到醫(yī)院就診,做過(guò)哪些檢查?治療用藥及療效。 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。即現(xiàn)病史五項(xiàng)。,42,.,,,,血 尿,,(二)相關(guān)既往及其他病史問(wèn)診 1、既往結(jié)核病、腎炎、尿路結(jié)石;有
23、無(wú)特殊用藥史。 2、藥物過(guò)敏。 3、家族中有無(wú)血尿患者史。,43,.,,,,抽搐驚厥,,(一)現(xiàn)病史 1、針對(duì)抽搐驚厥的問(wèn)診(1)起病與病程、發(fā)作誘因(先兆)。(2)發(fā)作時(shí)有無(wú)意識(shí)障礙、外傷、大、小便失禁。(3)發(fā)作時(shí)姿態(tài)、面色、聲音、肢體抽搐部位和發(fā)作頻率。(4)發(fā)作持續(xù)時(shí)間、對(duì)環(huán)境反應(yīng)。(5)發(fā)作后的表現(xiàn)(意識(shí)、癱瘓、失語(yǔ)、遺忘、頭痛等)。,44,.,,,,抽搐驚厥,,(一)現(xiàn)病史 2、相關(guān)鑒別問(wèn)診
24、 有無(wú)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、眩暈、昏厥、心慌、胸悶、呼吸困難。 3、診療經(jīng)過(guò) 血鈣、腦電圖、腦CT、MRI、腦脊液結(jié)果;治療藥物、劑量、療程、控制情況、有無(wú)中斷。 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。,45,.,,,,抽搐驚厥,,(二)相關(guān)既往及其他病史問(wèn)診 1、既往史:有無(wú)高熱驚厥史或類(lèi)似發(fā)作病史、頭外傷、腦炎、腦膜炎;有無(wú)腦部疾病、全身性疾病、癔癥、毒物接觸、外傷等病史及相關(guān)癥狀。。
25、 2、有無(wú)長(zhǎng)期疫區(qū)居住史。 3、有無(wú)癲癇、高熱驚厥家族史。 4、兒童患者應(yīng)注意出生史、喂養(yǎng)史。,46,.,,,,眩暈,,(一)現(xiàn)病史 1、針對(duì)眩暈的問(wèn)診 眩暈發(fā)作時(shí)間、誘因、持續(xù)的時(shí)間,有無(wú)反復(fù)發(fā)作;注意眩暈與體位的關(guān)系。 2、相關(guān)鑒別問(wèn)診 有無(wú)發(fā)熱、耳鳴、聽(tīng)力減退、惡心、嘔吐、出汗、口周及四肢發(fā)麻、視力改變、平衡失調(diào)等。,47,.,,,,眩暈,,(一)現(xiàn)病史 3、診療經(jīng)過(guò)
26、 頸部X片、顱腦CT、迷路和前庭CT,治療情況。 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。,48,.,,,,眩暈,,(二)相關(guān)既往及其他病史問(wèn)診 1、既往史:注意既往有無(wú)急性感染、中耳炎、顱腦疾病及外傷、心血管疾病、嚴(yán)重肝腎疾病、糖尿病等疾病。有無(wú)暈車(chē)、暈船及用藥史。 2、其他相關(guān)病史。,49,.,,,,意識(shí)障礙,,(一)現(xiàn)病史 1、針對(duì)意識(shí)障礙的問(wèn)診①起病時(shí)間,急起還是緩起,有無(wú)誘因,病
27、程長(zhǎng)短,意識(shí)障礙的程度,有無(wú)進(jìn)展。②發(fā)病前后有無(wú)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉、皮膚粘膜有無(wú)出血點(diǎn)及瘀斑,有無(wú)肢體活動(dòng)障礙。,50,.,,,,意識(shí)障礙,,(一)現(xiàn)病史 2、相關(guān)鑒別問(wèn)診 有無(wú)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、眩暈、昏厥、心慌、胸悶、呼吸困難。 3、診療經(jīng)過(guò) 血鈣、腦電圖、腦CT、MRI、腦脊液結(jié)果;治療藥物、劑量、療程、控制情況、有無(wú)中斷。 4、一般情況 飲食、睡眠、大便、小便和體重變化。,51,.
28、,,,,意識(shí)障礙,,(二)相關(guān)既往及其他病史問(wèn)診 1、既往史:有有無(wú)高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、肺源性心臟病、肝腎疾病、癲癇、腫瘤,特別要詢(xún)問(wèn)有無(wú)顱腦外傷史;要向家人或知情者詢(xún)問(wèn)環(huán)境和現(xiàn)場(chǎng)特點(diǎn),發(fā)病季節(jié)、時(shí)間和地點(diǎn),有無(wú)服用藥物及毒物接觸史。 2、有無(wú)長(zhǎng)期疫區(qū)居住史。 3、有無(wú)癲癇、高熱驚厥家族史。,52,.,,,,規(guī)范格式,,(一)現(xiàn)病史 1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)(起病情況、主要癥狀特點(diǎn)、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀
29、、與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料、診療經(jīng)過(guò)、一般情況。) 誘因 主要癥狀(主訴提供的主要癥狀各個(gè)展開(kāi)來(lái)問(wèn)) 伴隨癥狀 現(xiàn)病史5項(xiàng),53,.,,,,規(guī)范格式,,(一)現(xiàn)病史 2、診療經(jīng)過(guò) 是否到醫(yī)院就診?作過(guò)哪些檢查?(具體) 治療用藥情況?(具體),54,.,,,,規(guī)范格式,,(二)相關(guān)既往和其他病史 1、藥物過(guò)敏史 2、相關(guān)既往病史 3、家族遺傳病史,55,.,,,千萬(wàn)注意?。?!不能寫(xiě)成住院
30、病歷。,注意事項(xiàng),,病史采集語(yǔ)言要通俗易懂,避免暗示性語(yǔ)言和逼問(wèn)。 注意病史采集過(guò)程中的態(tài)度,體現(xiàn)人文關(guān)懷。,56,.,,,,例 題 一,,簡(jiǎn)要病史:女,2歲,發(fā)熱1天,抽搐發(fā)作半小時(shí)?! ≌?qǐng)按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求,圍繞以上主述,將如何進(jìn)行詢(xún)問(wèn)患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。,57,.,,,,例 題 一,,(一)現(xiàn)病史的采集: 1.發(fā)病誘因:是否受涼及飲食規(guī)律、情緒變化等。(1分) 2.體溫多少度?是否持續(xù)發(fā)熱?熱型?
31、有無(wú)寒戰(zhàn)?(2分) 3.全身抽搐表現(xiàn),發(fā)作時(shí)間,發(fā)作持續(xù)時(shí)間,發(fā)作過(guò)后意識(shí)狀況,一共發(fā)作次數(shù)。(2分),58,.,,,,例 題 一,,(一)現(xiàn)病史的采集: 4.伴隨癥狀,有無(wú)惡心嘔吐、有無(wú)呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等感染癥狀。(2分) 5.發(fā)病以來(lái)的一般情況:生長(zhǎng)發(fā)育、喂養(yǎng)狀況飲食情況,大小便情況等。(1分) 6.診療經(jīng)過(guò):是否就診過(guò),相應(yīng)的輔助檢查所見(jiàn)及結(jié)果,應(yīng)用過(guò)何種治療及效果。(2分),59,.,,,,例 題 一,
32、,(二)相關(guān)病史: 1.藥物過(guò)敏史及外傷手術(shù)史。(1分) 2.與該病有關(guān)的其他病史:既往驚厥病史,傳染病接觸史。(1分) 3.接種史,出生情況。(1分),60,.,,,,例 題 一,,(三)問(wèn)診技巧: 1.條理性差、不能抓住重點(diǎn)(扣0.5分) 2.沒(méi)有圍繞病情詢(xún)問(wèn)(扣0.5分) 3.問(wèn)診語(yǔ)言不恰當(dāng)(扣0.5分) 4.暗示性問(wèn)診(扣0.5分),61,.,,,,例 題 二,,簡(jiǎn)要病史:女性,14歲,
33、雙膝關(guān)節(jié)游走性疼痛1個(gè)月?! ≌?qǐng)按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求,圍繞以上主述,將如何進(jìn)行詢(xún)問(wèn)患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容寫(xiě)在答題紙上。,62,.,,,,例 題 二,,(一)現(xiàn)病史的采集: 1.發(fā)病誘因,發(fā)病前上呼吸道感染病史等。(2分) 2.關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)和特點(diǎn):是否為游走性大關(guān)節(jié)紅、腫、痛,小關(guān)節(jié)有無(wú)腫痛和晨僵。(2分) 3.關(guān)節(jié)外表現(xiàn):包括有無(wú)發(fā)熱、咽痛、心肌炎(心悸等)、皮下結(jié)節(jié)和皮膚環(huán)形紅斑等。(3分) 4.發(fā)病以來(lái)的一般情況
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