肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥

1、肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥(HIT),吳華東2016-08-05,,病例匯報(bào),,,,,,,,,朱XX，68歲，男性，農(nóng)民,雙下肢浮腫2月，胸悶氣急5小時(shí),否認(rèn)高血壓、糖尿病等重大疾病史，不吸煙，有長(zhǎng)期飲酒史,患 者,主 訴,既 往,病例匯報(bào),,5月21日以“急性左心衰 尿毒癥 呼衰 酸中毒”急診收入ICU,,,,PLT 183*10~9/LD二聚體1.80ug/ml下肢B超未見(jiàn)血栓,,入院一般情況,,,當(dāng)日即行右股靜脈臨時(shí)透析導(dǎo)

2、管置管術(shù)并予以CRRT,血液濾過(guò)前用肝素鹽水預(yù)沖管道，結(jié)束后深靜脈導(dǎo)管用肝素封管,病情發(fā)展,,,,,,,,,,,轉(zhuǎn)科2,轉(zhuǎn)科3,,,,,轉(zhuǎn)科1,5月23日轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科普通病房PLT：133*10~9/LD-二聚體1.66μg/ml予以CRRT 3次/周,5月25日轉(zhuǎn)泌外予以右輸尿管支架置入 PLT：103*10~9/LD-二聚體5.51μg/ml下肢B超未見(jiàn)血栓。予低分子肝素4000U iH qd預(yù)防

3、血栓,6月1日右下肢腫脹較前明顯加重，B超示右下肢深靜脈全程血栓形成PLT ： 78*10~9/LD-二聚體16.30μg/ml轉(zhuǎn)入我科即予以拔除右股靜脈置管，并低分子肝素4000U iH q12h抗凝及活血等,,,抗凝治療,,,,,,,,,,PLT： 55*10~9/LD-二聚體9.68μg/ml血小板較前明顯降低,右下肢腫痛逐漸好轉(zhuǎn)PLT：101*10~9/LD-二聚體5.68μg/ml患者要求自動(dòng)出院利伐沙

4、班片10mg/天,當(dāng)時(shí)即停用所有肝素制劑，改利伐沙班片15mg q12h 口服抗凝6月4日肺血管CTA未見(jiàn)肺栓塞,高度懷疑肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）,6月3日,6月7日,回 訪(fǎng),2016年6月21,利伐沙班片 10mg/天 口服抗凝3-6個(gè)月,,,,,機(jī) 制,,使用肝素后或在肝素抗凝治療過(guò)程中,由肝素誘發(fā)的血小板減少(Heparin-Induced Thrombocytopenia，HIT)若同時(shí)伴有血栓形成,則稱(chēng)為(H

5、eparin-Induced Thrombocytopenia with Thrombosis Syndrome，HITTS),有資料顯示，在美國(guó)因各種原因接受肝素抗凝治療的患者中，HIT發(fā)病率為0.1%-5%，其中約50%的患者有合并血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，病死率高達(dá)10%~30%。血小板減少的程度與肝素劑量、注射途徑等并無(wú)明確的關(guān)系,HIT概述,,定 義,,發(fā)生率,HIT的發(fā)生機(jī)理,IgG,Heparin,PF4,血小板與HIT抗體的相互作

6、用,,1.血小板激活，凝血酶生成增加2.釋放PF4，中和肝素3.活化內(nèi)皮細(xì)胞，表達(dá)TF4.激活單核細(xì)胞，釋放TF,,HIT抗體,臨床表現(xiàn),,,,,,血栓形成: DVT, PE等,血小板下降：＜100×109/L,較基礎(chǔ)值↓≥50%,非特異藥物反應(yīng)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難、一過(guò)性全面遺忘癥等（5-30分鐘）,,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),肝素-誘導(dǎo)的皮損：注射部位局部出現(xiàn)痛性紅斑或皮膚壞死,HIT的危害,肢

7、體壞死,注射處局部皮膚壞死,通常所說(shuō)的HIT是指的HIT-Ⅱ,HIT的分型,分 類(lèi),,急性HIT使用肝素24h內(nèi)血小板開(kāi)始下降100天內(nèi)曾使用肝素血液中已有HIT抗體,,,,遲發(fā)型HIT停用肝素后幾天發(fā)生血小板下降2001報(bào)道第一例占HIT3-5%,,按時(shí)間分類(lèi),,,典型HIT使用肝素后5-7天抗體產(chǎn)生，血小板開(kāi)始下降7-14天血小板下降至閾值,,診 斷,“臨床評(píng)價(jià)”+實(shí)驗(yàn)室檢查（血小板+HIT抗

8、體）1、實(shí)驗(yàn)室檢查：HIT抗體檢測(cè)為金標(biāo)準(zhǔn)，但其耗時(shí)長(zhǎng)、對(duì)實(shí)驗(yàn)設(shè)備和技術(shù)要求高，限制了其廣泛應(yīng)用2、“臨床評(píng)價(jià)”依據(jù)是：4T積分標(biāo)準(zhǔn),4T積分,治 療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,停用肝素類(lèi)藥物,DTI治療,血小板輸注?,停用肝素/LMWH檢測(cè)H-PF4抗體不要等待實(shí)驗(yàn)室確診結(jié)果！,直接凝血酶抑制劑 (DTI）治療阿加曲班重組水蛭素比伐盧定,嚴(yán)重的血小板減少，有高?；蚧顒?dòng)性出血患者，或行有

9、出血高風(fēng)險(xiǎn)的有創(chuàng)操作時(shí)，可輸注血小板（ACCP）,阿加曲班,阿加曲班,凝血酶,阿加曲班是直接凝血酶抑制劑，抑制凝血酶誘導(dǎo)的各種反應(yīng)，抑制血小板聚集，達(dá)到抗凝作用,復(fù)合物形成,,監(jiān)測(cè)時(shí)間：,監(jiān)測(cè)范圍：,超出范圍：,監(jiān)測(cè)指標(biāo)：,,APTT值,,給藥2小時(shí)后或給藥量改變后2小時(shí),,APTT值控制在給藥前1.5-3倍，不超過(guò)100s,,減量或停藥，短期恢復(fù)，再以停藥時(shí)1/2的量重新給藥,阿加曲班如何監(jiān)測(cè),華法林,華法林禁用于HIT早期及

10、急性期抗凝治療，因?yàn)槿A法林起效慢，且有一過(guò)性的促凝副作用，可導(dǎo)致靜脈性壞疽使用直接凝血酶抑制劑 (DTI）抗凝治療使患者處于穩(wěn)定抗凝狀態(tài)，且血小板數(shù)量已開(kāi)始恢復(fù)時(shí)，才可換用華法林作為口服抗凝治療,利伐沙班VS低分子肝素,依賴(lài)ATIII（抗凝血酶III），間接抑制Xa和IIa滅活I(lǐng)Ia，影響血小板活化和聚集,利伐沙班,低分子肝素,AT Ⅲ,凝血酶,單靶點(diǎn)直接抑制Xa因子抑制1分子X(jué)a可抑制1000分子IIa，更高效抗凝不直接影響

11、血小板聚集，不會(huì)誘發(fā)HIT,HIT的治療－ACCP,,治療策略,篩查DVT,對(duì)高度疑診（或已確診)的HIT患者，不論有無(wú)下肢DVT的臨床證據(jù)，建議做常規(guī)的下肢靜脈超聲圖以觀(guān)察DVT（Grade 1C),直接凝血酶抑制劑（DTI）－維生素K拮抗劑交替治療,HIT的治療－ACCP,總 結(jié),1、HIT臨床上相對(duì)常見(jiàn)（0.1%-5%），是易被忽視的嚴(yán)重并發(fā)癥，易引起醫(yī)療糾紛2、肝素應(yīng)用前后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板，以便對(duì)比3、對(duì)于臨床高度懷疑H