臨床常見的致病球菌徐英春

1、星火計(jì)劃培訓(xùn)教材授課教師 徐英春 北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科 臨床微生物專業(yè)組,臨床常見的致病球菌,凝固酶陽(yáng)性: 金黃色葡萄球菌 ( S. aureus ) 凝固酶陰性: 表皮葡萄球菌(S. epidermidis)腐生葡萄球菌(S. saprophyticus)中間葡萄球菌(S. intermedius)施氏葡萄球菌(S. schleiferi.)溶血葡萄球菌(S.

2、haemolyticus)模仿葡萄球菌（S.simulans）人葡萄球菌(S.hominis)華納葡萄球菌(S.warneri)耳葡萄球菌(S.auricularis)里昂葡萄球菌(S.lugdunensis),第一章葡萄球菌屬 第一節(jié) 葡萄球菌屬,臨床意義,金黃色葡萄球菌1.化膿性:局部組織、內(nèi)臟器官或全身化膿性感染。表現(xiàn)為癤、癰、甲溝炎、蜂窩組織炎、傷口化膿，肺炎、膿胸、中耳炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎,敗血

3、癥、膿毒血癥等 2.外毒素:食物中毒,燙傷樣皮膚綜合癥,毒性休克綜合征(TSST－1),凝固酶陰性葡萄球菌 人工瓣膜性心內(nèi)膜炎靜脈導(dǎo)管感染腹膜透析性腹膜炎血管移植物感染人工關(guān)節(jié)感染 腐生葡萄球菌女性尿路感染,臨床意義,病原學(xué)檢查要點(diǎn),1. 標(biāo)本采集 ：根據(jù)感染部位,可采集膿液、創(chuàng)傷分泌物、穿刺液、血液、尿液、痰液、腦脊液、糞便、感染組織，導(dǎo)管等 血培養(yǎng)至少2套（4瓶），多部位靜脈采血 2.直接檢查：無菌體液離心

4、涂片后，革蘭染色鏡檢，初步報(bào)告“找到革蘭陽(yáng)性球菌，呈堆排列，疑為葡萄球菌” 。,6,生物學(xué)特性,,7,插管24小時(shí)后靜脈導(dǎo)管上的生物膜,病原學(xué)檢查要點(diǎn),3.分離培養(yǎng)與鑒定： 血液或無菌體液培養(yǎng)：手工法: 24h，48h，3天，5天分別肉眼觀察 自動(dòng)化培養(yǎng)法：Bactec9000，Bact/alert等標(biāo)本：血平板，培養(yǎng)18-24小時(shí)鑒定方法：常規(guī)法，如革蘭染色、觸酶試驗(yàn)、血漿凝固酶試驗(yàn)、乳膠凝集試驗(yàn)等 手工編碼鑒定系統(tǒng)：

5、如API Staph手工鑒定系統(tǒng) 全自動(dòng)鑒定系統(tǒng)：Vitek、Phoenix，Walkway半自動(dòng)鑒定系統(tǒng)： Crystal 、MicroScan，ATB,9,自動(dòng)化儀器金黃色葡萄球菌的檢測(cè),陽(yáng)性數(shù),,96%(+),需氧瓶＝40厭氧瓶＝28需＋厭＝173,美國(guó)監(jiān)測(cè),10,自動(dòng)化儀器凝固酶陰性葡萄球菌的檢測(cè),陽(yáng)性數(shù),,96%(+)86%單瓶（＋）,需氧瓶＝242厭氧瓶＝72需＋厭＝150,美國(guó)監(jiān)測(cè),耐藥性及抗菌治療,β

6、-內(nèi)酰胺類 耐甲氧西林的葡萄球菌（ MRS），報(bào)告耐藥：青霉素類加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類頭孢菌素類碳青霉烯類氨曲南 大部分菌株對(duì)氨基糖苷類，喹諾酮類也表現(xiàn)為高水平耐藥,耐藥性及抗菌治療 頭孢西丁紙片檢測(cè) mecA介導(dǎo)的葡萄球菌耐藥判定標(biāo)準(zhǔn),* 報(bào)告苯唑西林耐藥** 報(bào)告苯唑西林敏感CoNS：凝固酶陰性葡萄球菌,66,耐藥性及抗菌治療 頭孢西丁紙片檢測(cè) mecA介導(dǎo)的葡萄球菌耐藥判定標(biāo)準(zhǔn),同質(zhì)性：菌群中所有菌株都表現(xiàn)

7、為高水平耐藥異質(zhì)性：菌群中只有部分子代菌株表現(xiàn)低水平耐藥， 在中性pH，33~35℃或含2~4％NaCl生長(zhǎng),67,15,MRS 實(shí)驗(yàn)室檢查,耐藥性及抗菌治療,2.糖肽類 VRSA可能只在萬古霉素紙片周圍生長(zhǎng)， 如果紙片擴(kuò)散法顯示葡萄球菌對(duì)萬古霉素的抑菌圈直徑≤14mm，肉湯稀釋法測(cè)定，其他方法不可靠 含6ug/mL萬古霉素腦心浸液瓊脂平板篩選 萬古霉素MIC≥4 ug/mL的葡萄球菌送上級(jí)實(shí)驗(yàn)室確認(rèn),17,葡萄球菌敏

8、感性試驗(yàn),A組：阿齊霉素或克拉霉素或紅霉素、克林霉素、苯唑西林(頭孢西丁), 青霉素, SMZB組：達(dá)托霉素, 利奈唑胺、泰利霉素, 多西環(huán)素, 四環(huán)素, 萬古霉素,利福平C組：氯霉素、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星、莫西沙星、喹奴普?。_(dá)福普丁、慶大霉素U組：羅米沙星、諾氟沙星、呋喃妥因、磺胺類,Clinical and Laboratory Standard Institution，2008，M100-s18，Vol

9、28,No.1,18,控制MRSA 關(guān)注手衛(wèi)生,,,,20,MRS的治療,治療困難 舊藥 萬古霉素或去甲萬古霉素±利福平 或慶大霉素TMPco、喹諾酮類耐藥性增加不推薦常規(guī)使用替考拉寧 新藥 利奈唑胺 達(dá)托霉素替加環(huán)素,,21,MSSA治療,奈呋西林，苯唑西林或雙氯西林頭孢氨芐，頭孢唑林加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類嚴(yán)重副作用：克林霉素 環(huán)丙沙星或左氧氟沙

10、星＋利福平,,22,第二節(jié) 鏈球菌屬,1. 根據(jù)溶血現(xiàn)象分類： ①甲型溶血性鏈球菌：α溶血或草綠色鏈球菌血鏈球菌(S．sanguis) 溫和鏈球菌(S．mitis) 格氏鏈球菌(S．gordoni) 口腔鏈球菌(S．oralis) 中間型鏈球菌(S．intermadius) 等 ②乙型溶血性鏈球菌：β溶血性鏈球菌③丙型鏈球菌：不溶血性鏈球菌,,2. 根據(jù)抗原結(jié)構(gòu)分類：按鏈球菌細(xì)胞壁中多糖抗原不同，可分成 A、B、C、D

11、…等20個(gè)群 同群鏈球菌間，因表面蛋白質(zhì)抗原不同又 分若干型。如A群根據(jù)其M抗原不同，可分成約100個(gè)型；B群分4個(gè)型；C群分13個(gè)型,24,臨床意義,1.  A群鏈球菌，即化膿鏈球菌：化膿性：咽炎、膿皮病、丹毒、蜂窩織炎、壞死性筋膜炎、鏈球菌毒性休克綜合癥、產(chǎn)褥熱、淋巴管炎、肺炎等各種組織系統(tǒng)的感染 毒素性：猩紅熱 非化膿性：風(fēng)濕熱，急性腎小球腎炎，亦屬于超敏反應(yīng),25,,2.B群鏈球菌：無乳鏈球菌，新

12、生兒肺炎、敗血癥和腦膜炎3. 肺炎鏈球菌： 大葉性肺炎，其次是支氣管炎，肺炎后可繼發(fā)中耳炎、乳突炎、肺膿腫、腦膜炎和敗血癥等 4.草綠色鏈球菌：瓣膜異常患者的亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,病原學(xué)檢查要點(diǎn),1. 標(biāo)本采集 ：標(biāo)本2h內(nèi)送到實(shí)驗(yàn)室創(chuàng)傷感染：膿液咽部、鼻腔等病灶的棉拭敗血癥：血液 風(fēng)濕熱：取血清作抗鏈球菌溶血素O抗體測(cè)定B群鏈球菌：采集第35～37周妊娠婦女的陰道分泌物培養(yǎng)肺炎鏈球菌：采集痰液、膿液、血液和腦脊液等

13、2.直接檢查：無菌體液離心涂片后，革蘭染色鏡檢初步報(bào)告“找到革蘭陽(yáng)性球菌，呈鏈排列，疑為鏈球菌”,27,,3.分離培養(yǎng)與鑒定 ?溶血Lancefield群特異性抗原鑒定A、B、C等桿菌肽敏感試驗(yàn)：A群鏈球菌（+）CAMP試驗(yàn)：B群鏈球菌（+）非?溶血肺炎鏈球菌：Optochin試驗(yàn)：5?g，>=14mm敏感草綠色鏈球菌: API, Crystal， VITEK, MicroScan，Phoenix 等,28,生物

14、學(xué)特性,,,檢驗(yàn)結(jié)果分析與報(bào)告,結(jié)合臨床感染癥狀，如果從患者血液、無菌體液、膿液中分離到鏈球菌，特別是反復(fù)檢出即可確定是感染病原菌β溶血鏈球菌和肺炎鏈球菌無論從何種標(biāo)本中分離的均及時(shí)報(bào)告鏈球菌常為口腔污染菌，診斷一定要與臨床表現(xiàn)結(jié)合,耐藥性及抗菌治療,1.β-內(nèi)酰胺類耐藥性 青霉素耐藥的肺炎鏈球菌（PRSP）：不產(chǎn)青霉素酶 PBP-1a、2a、2b和2x突變對(duì)其他β-內(nèi)酰胺類的敏感性也有所降低 對(duì)其他抗菌藥物表現(xiàn)出多重耐

15、藥，包括四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素和復(fù)方磺胺等,耐藥性及抗菌治療,2.  大環(huán)內(nèi)酯和林可霉素耐藥性 erm介導(dǎo)的核糖體甲基化mef介導(dǎo)的外排泵系統(tǒng)，少數(shù)耐藥菌株由于核糖體其他突變,32,耐藥性及抗菌治療肺炎鏈球菌敏感性試驗(yàn),A組：紅霉素、青霉素、SMZB組：頭孢吡肟、頭孢噻肟/頭孢曲松、克林霉素，吉米沙星，左氧沙星，莫西沙星，氧氟沙星，美洛西林，泰利霉素，四環(huán)素，萬古霉素C組：阿莫西林或阿莫西林-克

16、拉維酸、頭孢呋辛、氯霉素、厄他培南，亞胺培南，利奈唑胺，利福平,Clinical and Laboratory Standard Institution，2008，M100-s18，Vol 28,No.1,Beta-溶血鏈球菌藥敏試驗(yàn),A組：克林霉素、紅霉素、青霉素或氨芐西林B組：吡肟/噻肟/曲松、萬古霉素C組：氯霉素、達(dá)托霉素、左氧氟沙星，氧氟沙星，利奈唑胺，喹奴普?。_(dá)福普丁,Clinical and Laboratory St

17、andard Institution，2008，M100-s18，Vol 28,No.1,草綠色鏈球菌藥敏試驗(yàn),A組：氨芐西林、青霉素B組：頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢曲松、萬古霉素C組：氯霉素，克林霉素，紅霉素、利奈唑胺,Clinical and Laboratory Standard Institution，2008，M100-s18，Vol 28,No.1,第三節(jié) 腸球菌屬,1群：鳥腸球菌（E. avium）類鳥腸球菌（E

18、.pseudoacium）棉子糖腸球菌(E.raffinosus)解糖腸球菌(E.saccharolyticus)灰黃色腸球菌（E.gilvus）病臭腸球菌（E.malodoratus）淡黃色腸球菌（E.pallens）2群：糞腸球菌（E. faecalis）屎腸球菌（E. faecium）鶉雞腸球菌（E. gallinarums）鉛黃腸球菌（E. casseliflavus）蒙氏腸球菌（E.m

19、undtii）3群：殊異腸球菌（E.dispar）堅(jiān)韌腸球菌（E.durans）海氏腸球菌（E.hirae）豬腸球菌（E.porcinus）鼠腸球菌（E.ratti）4群：驢腸球菌（E.asini）盲腸腸球菌（E.cecorum）硫磺腸球菌（E.sulfureus）5群：哥倫比亞腸球菌（E.columbae）,臨床意義,尿路感染：多見，與尿路器械操作、留置導(dǎo)尿、尿路生理結(jié)構(gòu)異常有關(guān)菌血癥：嚴(yán)重基

20、礎(chǔ)疾患、免疫功能低下者。老人和瓣膜病及泌尿生殖系統(tǒng)病變的患者 心內(nèi)膜炎：不常見呼吸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：較少見,病原學(xué)檢查要點(diǎn),1.標(biāo)本采集 可采集尿液、血液及膿性分泌物等2.標(biāo)本直接檢查 無菌體液，離心涂片后，革蘭染色鏡檢，可初步報(bào)告為“找到革蘭陽(yáng)性卵圓形球菌，呈短鏈排列，疑為腸球菌”,病原學(xué)檢查要點(diǎn),3.分離培養(yǎng)與鑒定 血平板，5％-10％CO2，35℃ 18-24h 常規(guī)鑒定法：如革蘭染色、觸酶試驗(yàn)、

21、 膽汁七葉苷試驗(yàn)、糖分解利用試驗(yàn)， 6.5％NaCl生長(zhǎng)試驗(yàn)，PYR試驗(yàn) Lancefield血清學(xué)鑒定等 手工和自動(dòng)化編碼鑒定,生物學(xué)特性,,檢驗(yàn)結(jié)果分析與報(bào)告,鑒定：糞腸球菌、屎腸球菌或其它腸球菌 尤其對(duì)重癥感染者，抗菌藥物的敏感性 差異較大在呼吸道中常為定植菌，所以診斷一定要與臨床表現(xiàn)相結(jié)合,41,,,1980,1975,1995,1990,1986,1985,,鏈霉素高耐株,1970,,,,,1979,

22、1983,1989,慶大霉素高耐株,產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶,VRE,青霉素高耐,1970,1960,1991,,耐所有抗菌耐,耐藥性及抗菌治療,耐藥性及抗菌治療,1. 氨基糖苷類天然低水平耐藥：藥物不能有效轉(zhuǎn)運(yùn)通過胞質(zhì)膜 獲得性的高水平氨基糖苷類耐藥（ HLAR）：菌株對(duì)120μg慶大霉素或300μg鏈霉素紙片抑菌圈直徑處于7-9mm， 瓊脂稀釋法或微量肉湯稀釋法進(jìn)行確證,耐藥性及抗菌治療,2.β-內(nèi)酰胺類PBP改變，產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶對(duì)

23、血和腦脊液分離株，頭孢硝噻吩紙片檢測(cè)β-內(nèi)酰胺酶酶（+）株：對(duì)青霉素和氨基-、羥基-、酰脲基- 青霉素類均耐藥酶（-)株：氨芐西林的敏感性可以預(yù)測(cè) 阿莫西林-克拉維酸 氨芐西林-舒巴坦 哌拉西林 哌拉西林-他唑巴坦,耐藥性及抗菌治療,3. 糖肽類萬古霉素耐藥的腸球菌（VRE） VanA型：萬古

24、霉素和替考拉寧均高水平誘導(dǎo)性耐藥VanB型：僅對(duì)萬古霉素有不同水平的誘導(dǎo)性耐藥VanA和VanB較多見于屎腸球菌和糞腸球菌中 CLSI推薦：含6μg/ml萬古霉素的BHI瓊脂平板檢測(cè)VRE,45,耐藥性及抗菌治療,1986年首次發(fā)現(xiàn)耐VREVRE在污水中廣泛傳播CDC報(bào)告：腸球菌是第三位常見醫(yī)院內(nèi)致病菌60-70%癌癥患者(使用導(dǎo)管)的感染,陽(yáng)性菌是首要原因腸球菌感染增加與頭孢菌素的用量有關(guān)VRE 與治療艱難梭菌和MRS

25、A有關(guān),46,耐藥性及抗菌治療腸球菌屬敏感性試驗(yàn),A組：青霉素，氨芐西林B組：利奈唑胺、喹奴普丁-達(dá)福普丁萬古霉素C組： 500? g/ml 或120? g/disk慶大霉素 2000? g/ml或300? g/disk鏈霉素 U組：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、諾氟沙星 呋南妥因、四環(huán)素,Clinical and Laboratory Standard Institution，2008，M100-s18，Vol

26、 28,No.1,耐藥性及抗菌治療,敗血癥和心內(nèi)膜炎：首選青霉素或氨芐西林靜脈滴注并與氨基糖苷類聯(lián)用對(duì)青霉素類耐藥，選喹諾酮類或萬古霉素與氨基糖苷類聯(lián)用HLAR ：試用環(huán)丙沙星與氨芐西林聯(lián)用，喹諾酮類耐藥的腸球菌逐漸增加 亞胺培南對(duì)屎腸球菌和VRE多無效 VRE：利奈唑胺敏感 尿路感染：喹諾酮類或呋南妥因,第四節(jié)　奈瑟菌屬和卡他莫拉菌,1.奈瑟菌屬(Neisseria):淋病奈瑟菌（N.gonorrhoeae）腦膜

27、炎奈瑟菌（N.meningitidis）乳屑奈瑟菌(N.lactamica)微黃奈瑟菌(N.subflava)粘膜奈瑟菌(N.mucosa)淺黃奈瑟菌(N.flavescens)多糖奈瑟菌(N.polysaccharea)干燥奈瑟菌（N.sicca）灰色奈瑟菌（N.cinerea）2.莫拉菌屬(Moraxella):卡他莫拉菌（M.catarrhalis）,臨床意義,1.淋病奈瑟菌 淋病的病原體,尿道

28、炎或子宮頸炎.分娩時(shí)通過產(chǎn)道感染新生兒 播散性淋病，表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、皮膚損害和關(guān)節(jié)炎癥,臨床意義,腦膜炎奈瑟菌流行性腦脊髓膜炎病原體普通型：上呼吸道炎癥，繼而病菌從鼻咽部粘膜進(jìn)入血流，到腦脊髓膜，產(chǎn)生化膿性炎癥暴發(fā)型：少數(shù)，起病急劇兇險(xiǎn)，24h內(nèi)危及生命慢性敗血癥：不多見，成人患者較多，遷延數(shù)日急性流行性腦脊髓膜炎：發(fā)作突然，伴發(fā)熱、寒顫、肌痛、關(guān)節(jié)痛。典型如神志不清、頭痛、發(fā)熱、部分有頸項(xiàng)強(qiáng)直，嘔吐，瘀斑在粘膜，慢

29、發(fā)展到軀干四肢,,3.卡他莫拉菌 寄居在人或其他哺乳動(dòng)物的上呼吸道免疫力低下，可單獨(dú)或與其它菌共同引起粘膜卡他性炎癥、急性咽喉炎、支氣管炎、慢性阻塞性肺炎、急性中耳炎或腦膜炎等中耳炎常發(fā)生在兒童，下呼吸道感染常發(fā)生在老年人和免疫力低下者，尤其是慢性阻塞性肺病，支氣管擴(kuò)張，充血性心衰患者腦膜炎和心內(nèi)膜炎不常見，腦和頸部的外科手術(shù)及腦室腹膜引流、與外界相通的心室引流,病原學(xué)檢查要點(diǎn),1.標(biāo)本采集 腦膜炎奈瑟菌:腦脊液、關(guān)節(jié)液、血

30、液、瘀點(diǎn)穿刺液等淋病奈瑟菌:陰道、宮頸口、尿道分泌物等 卡他莫拉菌:采集痰標(biāo)本或支氣管灌洗液2.標(biāo)本直接檢查:立即涂片，革蘭染色，見中性粒細(xì)胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌，可以初步診斷,病原學(xué)檢查要點(diǎn),3.分離培養(yǎng)與鑒定 對(duì)腦膜炎標(biāo)本接種血平板 巧克力平板對(duì)淋病患者分泌物接種含兩種以上抗菌藥物（萬古霉素和多粘菌素）的GC巧克力平板 對(duì)卡他莫拉菌標(biāo)本接種血平板均置于5-10%CO2環(huán)境，35°C培養(yǎng)48h,病原學(xué)檢查要點(diǎn),淋病

31、奈瑟菌鑒定方法:革蘭染色形態(tài) 氧化酶（+）、 30%觸酶（+）分解葡萄糖產(chǎn)酸 腦膜炎奈瑟菌鑒定方法:革蘭染色形態(tài) 觸酶（+）、氧化酶（+）分解葡萄糖、麥芽糖產(chǎn)酸不產(chǎn)氣莢膜多糖抗原凝集試驗(yàn) 卡他莫拉菌鑒定方法:在血瓊脂平板上挑取淡粉，易刮取，易乳化的菌落觸酶（+)、氧化酶(+)、 DNA酶(+)還原硝酸鹽和亞硝酸鹽,55,巧克力平板,針吸涂片革蘭染色,檢驗(yàn)結(jié)果分析與報(bào)告,淋病的早期快速診斷，必須慎重，涂片法的敏感

32、性和特異性有差異，確診依靠分離培養(yǎng)和鑒定腦膜炎奈瑟菌針對(duì)瘀點(diǎn)及腦脊液的革蘭染色，鏡檢可以快速診斷,耐藥性及抗菌治療,1.淋病奈瑟菌 青霉素和四環(huán)素耐藥增多有許多氟喹諾酮類治療失敗的報(bào)道 治療： 超廣譜頭孢菌素新氟喹諾酮類,淋病奈瑟菌敏感性試驗(yàn),C組： 頭孢唑肟 或 頭孢泊肟 頭孢噻肟 或 頭孢曲松 頭孢西丁 頭孢呋辛 環(huán)丙沙星 或 氧氟沙星 青霉素 壯觀霉素

33、 四環(huán)素,Clinical and Laboratory Standard Institution，2008，M100-s18，Vol 28,No.1,耐藥性及抗菌治療,2. 腦膜炎奈瑟菌極少產(chǎn) β-內(nèi)酰胺酶1996年以來西班牙有6例青霉素 “I” 或 “R” 株機(jī)制： PBP 改變超廣譜頭孢菌素的MIC很低 預(yù)防藥耐藥 磺胺密啶 常見環(huán)丙沙星 極少利福平 較少,38,腦膜炎奈瑟菌敏感性試驗(yàn),

34、治療用抗菌藥物青霉素，氨芐西林（需做MIC試驗(yàn)）頭孢噻肟頭孢曲松美羅培南氯霉素,36,Clinical and Laboratory Standard Institution，2008，M100-s18，Vol 28,No.1,腦膜炎奈瑟菌敏感性試驗(yàn),預(yù)防用抗菌藥物：阿齊霉素環(huán)丙沙星米諾環(huán)素利福平TMPCo,37,Clinical and Laboratory Standard Institution，2008，M1