心臟性猝死的預(yù)防

1、,直擊猝死！（殘酷的事實(shí)）,,,,,,2003年6月27日，在聯(lián)合會(huì)杯的比賽中，喀麥隆國腳維維安·福猝死賽場，震驚了整個(gè)足球界。最后經(jīng)嚴(yán)格的尸檢證實(shí)為心臟性猝死。,,,54歲的愛立信（中國）有限公司總裁楊邁于2004年4月8日晚，由于心臟病突發(fā)在京猝死；,直擊猝死?。埧岬氖聦?shí)）,全球快餐業(yè)巨頭麥當(dāng)勞公司董事長兼首席執(zhí)行官吉姆·坎塔盧波在2004年4月19日凌晨猝死于家中，最終死因?yàn)樾呐K病突發(fā)，享年60歲,直擊猝死！

2、（殘酷的事實(shí)）,,,,直擊猝死?。埧岬氖聦?shí)）,,,,,,,2004年10月北京交大學(xué)生劉紅斌和老年運(yùn)動(dòng)員胡守禮在參加北京馬拉松比賽中發(fā)生猝死，最終死因?yàn)樾呐K病突發(fā)所致；,,直擊猝死！（殘酷的事實(shí)）,,,直擊猝死?。埧岬氖聦?shí)）,他們的猝然離世為人們敲響了警鐘：小心心臟性猝死！,心臟性猝死的預(yù)防,二級(jí)預(yù)防 對(duì)已發(fā)生過心臟驟停的患者實(shí)施預(yù)防,亡羊補(bǔ)牢,未雨綢繆,一級(jí)預(yù)防 對(duì)未發(fā)生過心臟驟停的, 但有高危人群實(shí)施預(yù)防,心臟性

3、猝死: 突然發(fā)生的因心臟原因的死亡 快: 癥狀發(fā)生后1小時(shí)內(nèi) 自然的 出乎意料,,SCD的發(fā)病情況西方國家：84-200/10萬/年幸存者1-15%室性心律失常的地位50-80% SCD由于室性心律失常有效治療室性心律失?？蓽p少SCD發(fā)生率防治方法的有限性至今沒有防治SCD的“好”方法,國外研究現(xiàn)狀,,藥物導(dǎo)管消融ICD其它,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,山西盂縣,,,北

4、京,,廣州,克拉瑪依,,心臟性猝死的流行病學(xué)調(diào)查 -國家十五攻關(guān)項(xiàng)目,監(jiān)測人群的心臟性猝死發(fā)生情況,,,心臟性猝死的流行病學(xué)調(diào)查 -國家十五攻關(guān)項(xiàng)目,該調(diào)查首次得出中國心臟性猝死（SCD）發(fā)生率為41.84例/10萬人。若以13億人口推算，我國SCD總?cè)藬?shù)高達(dá)54.4萬例/年，位居全球各國之首。由此提示，中國SCD防治工作任務(wù)艱巨。,SCD的病因分類,in China,

5、in Korea,,B Adapted from Bayes de Luna A. Am Heart J. 1989; 117:151-159. ayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,SCD的心律失常類型,心動(dòng)過緩 17%,原發(fā)性VF8%,尖端扭轉(zhuǎn)室速13%,單形性VT62%,在美國所有心臟原因引起的死亡中，SCD大約占63%在發(fā)達(dá)國家中，SCD是最常見的

6、死亡原因之一大多數(shù)SCD發(fā)生在臨床確診的心臟病患者中，特別是心梗后和心衰的患者,,,1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002.2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medic

7、ine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779.3 Circulation. 2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.,SCD的統(tǒng)計(jì)情況,SCD已成為非常嚴(yán)重的公眾健康問題。一旦發(fā)生，存活率非常低（<1%）SCD死亡的主要原因是室性

8、心律失常,結(jié)論,猝死的直接機(jī)制,惡性室性心律失常(MVA)心律失常特征頻率快伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定頻率加快很快兌變?yōu)槭翌澋氖翌澃l(fā)作立即演變?yōu)樾呐K性猝死合并器質(zhì)性心臟病心肌缺血、心功能不全,,40% SCD發(fā)生在睡眠時(shí)或沒有旁人在現(xiàn)場的情況下 1 80% SCD發(fā)生在家里 1 院外SCD的存活率僅5% 2,3 （美國）,SCD 存活率統(tǒng)計(jì),即使在緊急救護(hù)系統(tǒng)非常完善，可早期給予除顫治療的地區(qū)， SCD的存活率仍很低，因?yàn)?/p>

9、大多數(shù)SCD發(fā)生時(shí)無旁人在場，或即便被發(fā)現(xiàn)，也很難在6-8分鐘內(nèi)給予有效的治療,1 Swagemakers V. J Am Cardiol. 1997;30:1500-1505.2 Ginsburg W. Am J Emer Med. 1998;16:315-319.3 Cobb LA. Circulation. 1992;85:I98-102.,發(fā)現(xiàn)SCD的高?；颊?，給予有效預(yù)防措施,SCD干預(yù)的首要環(huán)節(jié),危險(xiǎn)因素,心臟疾病心肌

10、缺血、心肌梗塞、心肌病、急性心肌炎、瓣膜的狹窄、心電不穩(wěn)定性室性心律失常、晚電位、TWA 心功能下降LVEF降低、充血性心衰,其它猝死原因,運(yùn)動(dòng)員猝死在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生,死者多有心臟病,特別是肥厚型心肌病(阻塞性或非阻塞性)、主動(dòng)脈瓣狹窄或冠狀動(dòng)脈疾患。但生前多未診斷出來。少數(shù)運(yùn)動(dòng)員尸檢時(shí)既無結(jié)構(gòu)改變, 也無機(jī)能異常。,SCD的高危因素（一）,左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低下,左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）已成為評(píng)估SCD非常重要的獨(dú)立

11、危險(xiǎn)因素1,1 Myerberg RJ,Castellanos A.Cardiac arrest and sudden cardiac death.Braunwald E.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th ed,Vol.Philadelphia:WB Saunders Co;1997:chapter 24..,LVEF<30%的患者發(fā)生SCD的危險(xiǎn)性極高

12、,LVEF與SCD,LVEF? 30%,無論什么基礎(chǔ)心臟病，EF值越低死亡率越高已成為評(píng)估SCD非常重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素1只要 EF? 30% 都要植入ICD？,診斷為CHF患者心臟驟停的發(fā)生率是普通人群的6-9 倍1,猝死,全因死亡,CHF 預(yù)示增加心臟性猝死和全因死亡. 在 Framingham 心臟研究39年的隨訪中, 無論在男性還是女性中CHF 的出現(xiàn)明顯增加心臟性猝死和全因死亡.2,1 Kannel WB, Wils

13、on PWF, D'Agostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women. Am Heart J 1998 Aug; 136: 205-212,心臟猝死發(fā)病率及事件總數(shù),成人總發(fā)病率,Source: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 – I-10.,,,,,,,,,,,,,高危冠心病患者,冠心病的患者,EF <

14、30%的心衰病人,院外心臟驟停幸存者,心梗后康復(fù)期伴VT/VF,,,1 Yap Y,Duong T,Blend M,et al.Heart.2000;83:85.,不同LVEF的死亡危險(xiǎn)性1,,,,冠心病、心梗后,SCD的高危因素（二）,發(fā)生心肌梗死后，壞死的心肌形成瘢痕，可引發(fā)室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)，導(dǎo)致心臟驟停,CAD,Post-MI與SCD,1 Myerberg RJ,Castellanos A.Cardiac arrest an

15、d sudden cardiac death.Braunwald E.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th ed,Vol.Philadelphia:WB Saunders Co;1997:chapter 24..2 Lombardi G,Gallagher J,Gennis P.Outcome of out-of hospital cardiac arrest

16、in New York City.JAMA.1994;271:678-683.3 Bigger JT,Fleiss JL,Kleiger R et al.The relationships among ventricular arrhythmias,left ventricular dysfunction,and mortality in the 2 years after myocardial infarction.Circulat

17、ion. 1984;69:250-258,Post-MI占所有SCD病因的50-75%1,2,3,這些患者的SCD發(fā)生率比正常人高出4-6倍1,2,3,CAD,Post-MI與SCA,Post-MI伴LVEF低下,SCD的高危因素（三）,心肌梗死后LVEF<30%的患者發(fā)生心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)更高（MADIT-II研究結(jié)果）,心肌梗死幸存者,低EF,心臟驟停的高危人群,+,Post-MI伴LVEF低下,=,SCD的高危因素（四

18、）,曾經(jīng)發(fā)生過SCA或VT事件,心梗后48h內(nèi)曾發(fā)生VT/VF患者日后的死亡率1 (GUSTO-III Trial),,1 Al-Khatib SM.Sustained ventricular arrhythmias and mortality among patients with acute myocardial infarction:Results from the GUSTO-III trial.Am Heart J. 2003

19、;145:515-521.,% Mortality,31%,24%,44%,6%,34%,29%,49%,9%,AVID試驗(yàn)中非ICD治療組VT/VF患者心律失常的死亡率,,心律失常死亡（％）,8%,11%,18%,,1 Pratt CM,Greene L.,Anderson JL.et al.Cause of death in the AVID trial.Circ J Am Heart Assoc.1998;98(suppl I):

20、1494-1495.,SCD的高危因素（五）,有SCD家族史,有SCD家族史,近期的研究表明，SCD患者的一代親屬發(fā)生SCD的危險(xiǎn)程度比一般人群高出50%1,1 Friedlander Y,Siscovick DS,Weinmann S,et al.Family history as a risk factor for primary cardiac arrest.Circulation.1998;97:155-160,SCD的高危因素

21、（六）,擴(kuò)張型心肌病伴心衰,心衰與SCD,,,1 Kanned WB,Wilson PWF,D’Agostino RB,et al.Am Heart J.1998;136:205.,Framingham心臟研究中心的一項(xiàng)38年隨訪結(jié)果顯示，心衰患者的猝死率和總死亡率明顯增加1,Age-adjusted Annual Rate/1000,Women,Women,Men,Men,SuddenDeath,OverallMortality,

22、,SCD 危險(xiǎn)性和心力衰竭的嚴(yán)重程度,1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007.,,,,12%,24%,64%,,心力衰竭,,其他,,猝死,(N = 103),NYHA II,,,,26%,15%,59%,,心力衰竭,,其他,,猝死,(N = 103),NYHA III,,,,56%,11%,33%,,心力衰竭,,其他,,猝死,(N = 27),NYHA IV,死亡類型1,Pa

23、tients with mild to moderate heart failure are more likely to die suddenly.,在輕度到中度心衰中最常見的死亡模式是SCA,NYHA II/III級(jí)的患者的主要死因?yàn)镾CD，而NYHA IV級(jí)的患者大多死于心衰,盡管給予理想的藥物治療，心衰患者的猝死率仍非常高,1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL i

24、n chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007.2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of car

25、vedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355.4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an ani

26、otensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation Study[RALES].Am J Cardiol.1997;78:902.,,SCD的高危因素（七）,遺傳異常,HCM （肥厚型心肌?。?HCM是年輕人猝死最常見的

27、死因 SCD發(fā)生危險(xiǎn)與左室肥厚存在直接相關(guān)性無臨床癥狀或癥狀輕微但左室肥厚嚴(yán)重的年輕患者長期存在SCD的危險(xiǎn),1 Spirito P. N Engl J Med. 1997;336:775-785. 2 Maron BJ. N Engl J Med. 2000;342:365-373.,遺傳異常,,,左室壁厚度與猝死的關(guān)系1,1 Spirito P. N Engl J Med. 2000;342:1778-1785.,左室壁厚度最

28、大值（mm）,猝死發(fā)生率(每1,000人/年),0,2.6,7.4,11.0,18.2,,,遺傳異常,LQTS（長QT綜合征） - 曾經(jīng)發(fā)生過暈厥和SCA事件的LQTS患者在服用β- 受體阻滯劑時(shí)仍有非常高的SCD危險(xiǎn)，這些患者通常沒有心臟結(jié)構(gòu)異常和左室功能障礙。 - 39%的LQTS患者有家族史,1 Moss AJ. JAMA. 2003;289:2041-2044.2 Priori SG. N Engl J Med. 2

29、003;348:1866-1874.,Brugada綜合征150%的Brugada綜合征患者其后代也患有該疾病有猝死家族史或暈厥史的Brugada綜合征患者發(fā)生SCD的危險(xiǎn)性非常高,1 Antzelevitch,C.et al.Brugada syndrome:1992-2002.J Am Coll Cardiol.2003;41:1665-1671.,遺傳異常,Brugada 綜合癥（Brugada Syndrome ）,是一種

30、離子通道基因異常所致的原發(fā)性心電疾病，屬心源性猝死的高危人群，病人的心臟結(jié)構(gòu)多正常，心電圖具有特征性的 "三聯(lián)征"：臨床常因室顫或多形性室速引起反復(fù)暈厥、甚至猝死。,1992年報(bào)告猝死為特征，睡眠中的死亡多見于東南亞國家常染色體異常心電圖：V1-V3 ST段抬高，RBBBVT/VF發(fā)生率高,Brugada綜合征,,,,右束支阻滯、右胸導(dǎo)聯(lián)（Ｖ1－V3） ST呈下斜形或馬鞍形抬高、T波倒置，,2006ACC/

31、AHA/ESC室性心律失常和心臟性猝死預(yù)防指南,ICD的有用性與有限性,ICD是目前最為有效預(yù)防SCD的方法有限性和不足不是根治性痛苦性治療，病人心理負(fù)擔(dān)重價(jià)格昂貴需定期更換對(duì)部分室性心律失常無效,,心臟驟停,心梗后,暈厥,持續(xù)室速,心衰,①,②,③,④,⑤,心臟性猝死的干預(yù)策略,抗心律失常藥物（AAD） 埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 （ICD） 射頻消融（RFCA）,RFCA消除室性心律失?！A(yù)防猝死,消除引發(fā)室顫的室早

32、直接消除室速的折返路徑(缺血性心臟病)改良心室肌電生理特性(心肌病、離子病)去神經(jīng)化(??),CPR training in more cities and citizens67 units of AED has been installed in Beijing Capital International Airport Not qualification as and legislation,,,,,a,b,c,d,美國

33、CPR + AED + 911中國120 CPR Defibrillation??,,,在中國每分鐘有這樣的病人死亡，他們可能是你的朋友，親戚，老師，同事或你熟知的人在門診和病房，你每天都能遇到這樣的病人,他們中大部分人的死亡是可以預(yù)防的請(qǐng)多多關(guān)注這些高危人群,給他們一個(gè)生存的機(jī)會(huì)！,生活可以更精彩,切尼，60歲，男性；著名的政治活動(dòng)家，1978年第1次心肌梗死，自1984年至2001年有3次不同程度的冠心病，心