2017冠心病血運重建后心臟性猝死的預防

1、2017冠心病血運重建后心臟性猝死的預防,心內(nèi)一科 張仁杰,,,,,2007年6月23日傍晚：著名相聲演員侯耀文在北京昌平家中猝死： 2006年12月20日：著名相聲演員馬季因陳舊性心肌梗死。在家中猝死； 2005年8月18日：46歲的著名小品演員高秀敏因心臟病突發(fā)在家中猝死； 2005年7月2日，以出演毛澤東聞名的演員古月因突發(fā)心肌梗死去世,,根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義：如果無明顯心外原因，在出現(xiàn)癥狀后 １ ｈ 之內(nèi)發(fā)生的意

2、外死亡為心臟性猝死(ＳＣＤ) [１] ， ＳＣＤ 是全球成人主要死亡原因，我國ＳＣＤ 發(fā)病率為 ４1.８/１０萬，每年有 ５４ 萬人死于ＳＣＤ。心臟驟停(ＳＣＡ)：心臟泵血功能突然停止而引起循環(huán)衰竭的致命性事件，經(jīng)及時有效的心肺復蘇可能被逆轉(zhuǎn)而免于死亡。美國每年有 ３２ 萬多人在醫(yī)院外發(fā)生 ＳＣＡ，發(fā)病率為１０３.２/１０ 萬，平均年齡 6６歲，搶救成功率為 ５.􀆱 ６％ [３] 。大多數(shù) ＳＣＤ 患者的基礎(chǔ)疾

3、病為冠心?。喊毙怨跔顒用}綜合征(ＡＣＳ)和慢性缺血性心臟病 [４],,血運重建：包括 ＰＣＩ 和外科冠狀動脈旁路移植術(shù)(ＣＡＢＧ)血運重建不僅能緩解心肌缺血的癥狀并能降低病死率改善遠期預后 但是即使全面采用指南建議的二級預防措施、最佳藥物治療和完全血運重建，仍有不少患者在病程的不同階段可能出現(xiàn)左心室射血分數(shù)(ＬＶＥＦ)降低、心衰和室性心律失常，ＳＣＤ 為這類患者的主要死亡方式。,,在 ＡＭＩ 后早期(３０~４０ ｄ 內(nèi))

4、為SCD高危期，但是一半以上ＳＣＤ 的原因并非由心律失常所致，而是由于再梗死或機械并發(fā)癥：如左心室破裂、急性二尖瓣反流所致。在 ＶＡＬＩＡＮＴ 試驗，根據(jù) １０５ 例尸體解剖資料，在 ＡＭＩ 發(fā)病后第 １ 個月內(nèi)，８０％ＳＣＤ 的原因是再梗死或心臟破裂，僅 ２０％ 推測由心律失常所致 [７８] 因此在ＡＭＩ后早期(４０ｄ之內(nèi))植入 ＩＣＤ，對早期 ＳＣＤ 中占大部分由非心律失常原因所致的患者并無益處，ＩＣＤ 雖可降低心律失常性死亡，但

5、總病死率并無改善 。,,ＡＭＩ后隨著左心室重構(gòu)和心肌纖維化的進展及心臟瘢痕的形成，梗死區(qū)和梗死周邊區(qū)域心肌細胞電生理特性的改變導致局部傳導減緩或阻滯、不應期延長、復極不一致程度增加，這樣就形成了產(chǎn)生折返性室性心律失常的基質(zhì)，惡性室性心律失常所致 ＳＣＤ 的風險也將隨之增加。ＩＣＤ 治療是預防這類惡性室性心律失常所致 ＳＣＤ 最有效的方法，ＡＭＩ 后 １ 年左右，心律失常所致 ＳＣＤ 可能占到全部猝死病例的一半，到 ３０ 個月可 能 達

6、到６０％ [８２] ，因此，在 ＡＭＩ 后早期，對預防 ＳＣＤ 來說，血運重建預防和治療心肌缺血進展和再梗死及機械并發(fā)癥、控制心衰、改善左心室功能最為重要。而在 ＡＭＩ 患者的長期管理中，在血運重建和根據(jù)指南的二級預防治療基礎(chǔ)上，對 ＳＣＤ 高風險的患者，ＩＣＤ可以有效降低 ＡＭＩ 后 ＬＶＥＦ≤３５％的患者在 ２ 年時的病死率。,急性期(<４８ ｈ)血運重建后心臟性猝死的預防,,急性心肌梗死后(>４８ ｈ)心臟性猝死的二

7、級預防,,急性心肌梗死后(>４８ ｈ)心臟性猝死的一級預防,,SAP患者血運重建后心臟性猝死監(jiān)測、預防,,SAP患者血運重建后心臟性猝死二級預防,①由VF或VT引起的SCA，與心肌缺血無關(guān)，也未發(fā)現(xiàn)其他可以糾正或可逆的原因，應植入ICD(Ⅰ類推薦，A級證據(jù))[12,15,87]；②發(fā)生持續(xù)性VT，未發(fā)現(xiàn)引起VT的可糾正的原因，應植入ICD(Ⅰ類推薦，B級證據(jù))[12,15,87]；③與心肌瘢痕相關(guān)的無休止發(fā)作的VT或電風暴，

8、應采用導管消融治療(Ⅰ類推薦。B級證據(jù))[15]；④對已植入ICD的患者，由持續(xù)性VT引起的反復電擊，可采用導管消融治療(Ⅰ類推薦，B級證據(jù))[15]；⑤對已植入ICD的患者，發(fā)生第1次持續(xù)性VT后，可考慮采用導管消融治療(Ⅱa類推薦，B級證據(jù))[15]。,SAP患者血運重建后心臟性猝死一級預防,心臟再同步治療(ＣＲＴ)在心臟性猝死預防中的應用,(1)心功能Ⅲ級或非臥床Ⅳ級，經(jīng)至少3個月最佳藥物治療后，LVEF≤35%，預期有一定

9、生活質(zhì)量的存活期≥1年：①竇性心律，完全性LBBB：QRS時限>150 ms(Ⅰ類推薦，A級證據(jù))，QRS時限為120～150 ms(Ⅰ類推薦，B級證據(jù))；②竇性心律，非LBBB：QRS時限>150 ms(Ⅱa類推薦，B級證據(jù))，QRS時限120～150 ms(Ⅱb類推薦，B級證據(jù))。(2)心功能Ⅲ級或非臥床Ⅳ級，經(jīng)至少3個月最佳藥物治療后，LVEF≤35%，永久性房顫，QRS時限≥120 ms，預期有一定生活質(zhì)量的存活期

10、≥1年，應考慮CRT(Ⅱa類推薦，B級證據(jù))。盡可能保證雙心室起搏比例達到100%，為提高雙心室起搏比例，可考慮經(jīng)導管消融房室結(jié)(Ⅱa類推薦，B級證據(jù))。(3)心功能Ⅱ級，竇性心律，LBBB，QRS時限≥120 ms，經(jīng)至少3個月最佳藥物治療后LVEF≤30%，預期有一定生活質(zhì)量的存活期≥1年(Ⅰ類推薦，A級證據(jù))。(4)心功能Ⅱ級，竇性心律，非LBBB，QRS時限≥150 ms，經(jīng)至少3個月最佳藥物治療后LVEF≤35%，預期有一