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文檔簡介
1、2017冠心病血運重建后心臟性猝死的預防,心內(nèi)一科 張仁杰,,,,,2007年6月23日傍晚:著名相聲演員侯耀文在北京昌平家中猝死: 2006年12月20日:著名相聲演員馬季因陳舊性心肌梗死。在家中猝死; 2005年8月18日:46歲的著名小品演員高秀敏因心臟病突發(fā)在家中猝死; 2005年7月2日,以出演毛澤東聞名的演員古月因突發(fā)心肌梗死去世,,根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義:如果無明顯心外原因,在出現(xiàn)癥狀后 1 h 之內(nèi)發(fā)生的意
2、外死亡為心臟性猝死(SCD) [1] , SCD 是全球成人主要死亡原因,我國SCD 發(fā)病率為 41.8/10萬,每年有 54 萬人死于SCD。心臟驟停(SCA):心臟泵血功能突然停止而引起循環(huán)衰竭的致命性事件,經(jīng)及時有效的心肺復蘇可能被逆轉(zhuǎn)而免于死亡。美國每年有 32 萬多人在醫(yī)院外發(fā)生 SCA,發(fā)病率為103.2/10 萬,平均年齡 66歲,搶救成功率為 5. 6% [3] 。大多數(shù) SCD 患者的基礎(chǔ)疾
3、病為冠心?。喊毙怨跔顒用}綜合征(ACS)和慢性缺血性心臟病 [4],,血運重建:包括 PCI 和外科冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)血運重建不僅能緩解心肌缺血的癥狀并能降低病死率改善遠期預后 但是即使全面采用指南建議的二級預防措施、最佳藥物治療和完全血運重建,仍有不少患者在病程的不同階段可能出現(xiàn)左心室射血分數(shù)(LVEF)降低、心衰和室性心律失常,SCD 為這類患者的主要死亡方式。,,在 AMI 后早期(30~40 d 內(nèi))
4、為SCD高危期,但是一半以上SCD 的原因并非由心律失常所致,而是由于再梗死或機械并發(fā)癥:如左心室破裂、急性二尖瓣反流所致。在 VALIANT 試驗,根據(jù) 105 例尸體解剖資料,在 AMI 發(fā)病后第 1 個月內(nèi),80%SCD 的原因是再梗死或心臟破裂,僅 20% 推測由心律失常所致 [78] 因此在AMI后早期(40d之內(nèi))植入 ICD,對早期 SCD 中占大部分由非心律失常原因所致的患者并無益處,ICD 雖可降低心律失常性死亡,但
5、總病死率并無改善 。,,AMI后隨著左心室重構(gòu)和心肌纖維化的進展及心臟瘢痕的形成,梗死區(qū)和梗死周邊區(qū)域心肌細胞電生理特性的改變導致局部傳導減緩或阻滯、不應期延長、復極不一致程度增加,這樣就形成了產(chǎn)生折返性室性心律失常的基質(zhì),惡性室性心律失常所致 SCD 的風險也將隨之增加。ICD 治療是預防這類惡性室性心律失常所致 SCD 最有效的方法,AMI 后 1 年左右,心律失常所致 SCD 可能占到全部猝死病例的一半,到 30 個月可 能 達
6、到60% [82] ,因此,在 AMI 后早期,對預防 SCD 來說,血運重建預防和治療心肌缺血進展和再梗死及機械并發(fā)癥、控制心衰、改善左心室功能最為重要。而在 AMI 患者的長期管理中,在血運重建和根據(jù)指南的二級預防治療基礎(chǔ)上,對 SCD 高風險的患者,ICD可以有效降低 AMI 后 LVEF≤35%的患者在 2 年時的病死率。,急性期(<48 h)血運重建后心臟性猝死的預防,,急性心肌梗死后(>48 h)心臟性猝死的二
7、級預防,,急性心肌梗死后(>48 h)心臟性猝死的一級預防,,SAP患者血運重建后心臟性猝死監(jiān)測、預防,,SAP患者血運重建后心臟性猝死二級預防,①由VF或VT引起的SCA,與心肌缺血無關(guān),也未發(fā)現(xiàn)其他可以糾正或可逆的原因,應植入ICD(Ⅰ類推薦,A級證據(jù))[12,15,87];②發(fā)生持續(xù)性VT,未發(fā)現(xiàn)引起VT的可糾正的原因,應植入ICD(Ⅰ類推薦,B級證據(jù))[12,15,87];③與心肌瘢痕相關(guān)的無休止發(fā)作的VT或電風暴,
8、應采用導管消融治療(Ⅰ類推薦。B級證據(jù))[15];④對已植入ICD的患者,由持續(xù)性VT引起的反復電擊,可采用導管消融治療(Ⅰ類推薦,B級證據(jù))[15];⑤對已植入ICD的患者,發(fā)生第1次持續(xù)性VT后,可考慮采用導管消融治療(Ⅱa類推薦,B級證據(jù))[15]。,SAP患者血運重建后心臟性猝死一級預防,心臟再同步治療(CRT)在心臟性猝死預防中的應用,(1)心功能Ⅲ級或非臥床Ⅳ級,經(jīng)至少3個月最佳藥物治療后,LVEF≤35%,預期有一定
9、生活質(zhì)量的存活期≥1年:①竇性心律,完全性LBBB:QRS時限>150 ms(Ⅰ類推薦,A級證據(jù)),QRS時限為120~150 ms(Ⅰ類推薦,B級證據(jù));②竇性心律,非LBBB:QRS時限>150 ms(Ⅱa類推薦,B級證據(jù)),QRS時限120~150 ms(Ⅱb類推薦,B級證據(jù))。(2)心功能Ⅲ級或非臥床Ⅳ級,經(jīng)至少3個月最佳藥物治療后,LVEF≤35%,永久性房顫,QRS時限≥120 ms,預期有一定生活質(zhì)量的存活期
10、≥1年,應考慮CRT(Ⅱa類推薦,B級證據(jù))。盡可能保證雙心室起搏比例達到100%,為提高雙心室起搏比例,可考慮經(jīng)導管消融房室結(jié)(Ⅱa類推薦,B級證據(jù))。(3)心功能Ⅱ級,竇性心律,LBBB,QRS時限≥120 ms,經(jīng)至少3個月最佳藥物治療后LVEF≤30%,預期有一定生活質(zhì)量的存活期≥1年(Ⅰ類推薦,A級證據(jù))。(4)心功能Ⅱ級,竇性心律,非LBBB,QRS時限≥150 ms,經(jīng)至少3個月最佳藥物治療后LVEF≤35%,預期有一
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