心臟性猝死一級預(yù)防

1、一級預(yù)防: 大家的觀念,“一級預(yù)防”在國內(nèi)開展還不成熟 – “太貴了, 病人不接受”!!病人對此不接受 (“沒感覺”, “還沒發(fā)過”) 在當(dāng)前的環(huán)境下, 對醫(yī)生不利的 (“病人會有誤解”) “我會同病人談的. 在病歷上記錄” (“我沒責(zé)任”)我們接受了沒有?,但我們就放棄ICD的一級預(yù)防了嗎???,,SCD的病因,Huikuri HV. N Engl J Med. 2001;345:1473-1482.M

2、yerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders, Co. 2001.,*ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes,CAD已成為西方國家人群發(fā)生SCD的主要病因,心臟性猝死的預(yù)防,二級預(yù)防

3、對已發(fā)生過心臟驟停的患者實施預(yù)防一級預(yù)防 對未發(fā)生過心臟驟停的高危人群實施預(yù)防,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,80’,85’,2000’,90’,95’,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-II,MUSTT,MADIT,二級,,,,,二級預(yù)防,一級預(yù)防,,ICD大型臨床試驗,DEFINITE,,,,,心衰高危,心梗后高危,,,1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1

4、933-40.2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.3 Moss AF. N Engl J Med. 2002;346:877-83.4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.,1,2,3, 4,54%,

5、75%,55%,73%,31%,61%,一級預(yù)防結(jié)果,27 Months,39 Months,20 Months,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-834

6、Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83.6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54.7 Connolly S. Circ.

7、 2000:101:1297-1302.,,ICD一級預(yù)防應(yīng)用死亡率下降超過二級預(yù)防,1,3, 4,2,5,7,6,比較一、二級預(yù)防的結(jié)果,54%,75%,55%,76%,31%,61%,27 months,39 months,20 months,31%,56%,28%,59%,20%,33%,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,3 Years,

8、3 Years,3 Years,心梗后一級預(yù)防帶來的啟示,心梗后患者左室功能低下猝死的機會增加與抗心律失常藥和其它治療相比ICD預(yù)防性應(yīng)用能降低死亡率31-55%心梗后患者一級預(yù)防的效力超過二級預(yù)防,ICD適應(yīng)證指南,2002年10月ACC/AHA/NASPE,,心臟驟停歸因于VT 或 VF而非因一過性或可逆性原因引起自發(fā)性持續(xù)性VT有器質(zhì)性心臟病不明原因的暈厥EP檢查可誘發(fā)VF或持續(xù)性VT，而藥物治療無效或不能耐受,I

9、CD適應(yīng)證 I 類,AVIDCASHCIDS,CIDS和AVID注冊登記標(biāo)準(zhǔn),Link研究1,,,,非持續(xù)性VT伴:冠心病陳舊性心肌梗死左室功能障礙EP檢查可誘發(fā)VF或持續(xù)性VT (不能被 I 類抗心律失常藥物所抑制)自發(fā)性持續(xù)性VT無器質(zhì)性心臟病不能耐受其他治療,ICD適應(yīng)證 I 類,MADIT,AVIDCIDS,,,LVEF <30% 心肌梗死1個月后，或冠脈重建術(shù)3個月后,ICD適應(yīng)證 IIa

10、類,MADIT-II,,心臟驟停 推測是由于VF所致由于身體的其他原因不能進行EP檢查在等待心臟移植術(shù)時，有歸因于持續(xù)性VT的嚴(yán)重癥狀（如暈厥）有致命性室性心律失常高危的家族性或遺傳性疾病長QT綜合征（LQTS）肥厚性心肌?。℉CM）,ICD適應(yīng)證 IIb 類,2005年ACC/AHA心力衰竭指南ICD 治療建議,現(xiàn)在或以前有HF癥狀，LVEF降低心臟驟停，室顫或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動過速 NYHA II或III

11、級，LVEF? 30%缺血性心肌病心梗后40天進行長期優(yōu)化的藥物治療NYHA II或III級，LVEF? 30%非缺血性心肌病進行長期優(yōu)化的藥物治療預(yù)計生存期>1年,AVID CIDSCASH,MADIT-IISCD-HeFT,SCD-HeFTDEFINITE,I 類：,,,,2005年ACC/AHA心力衰竭指南ICD 治療建議,IIa類NYHA II或III級，LVEF 30%-35%進行長期優(yōu)化的

12、藥物治療預(yù)計生存期>1年NYHA I級，LVEF? 30%缺血性心肌病心梗后40天進行長期優(yōu)化的藥物治療預(yù)計生存期>1年,SCD-HeFTDEFINITE,MADITMADIT-IIMUSTT,,,是否可稱之為1.5級預(yù)防?,一級預(yù)防未發(fā)生過心臟驟停的高危人群 有心挭史病人 + EF<30% (MADIT II) 二, 三級心衰+ EF<30% (SCDHeFT)

13、再加上 (+) 四大高危因素,一級預(yù)防,病人不接受ICD療法,高危因素,,四個危險因素,四大危險因素頻發(fā)早搏 非持續(xù)性室速 癥狀: 暈厥前兆或暈厥 低EF,一級預(yù)防的病人(包括心梗后, 裝過支架, 和/或 心衰并EF低病人),,SCD風(fēng)險中室早和左室功能不全的作用– GISSI-2 Trial,Patients withoutLV Dysfunction,Maggioni AP. Circulation. 199

14、3;87:312-322.,Patients withLV Dysfunction,No PVBs1-10 PVBs/h> 10 PVBs/h,,0.86,A,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.88,0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1.00,0,30,60,90,120,150,180,Days,Survival,,,,,,,p log-rank0.002,,,,,,,,,,,,,

15、,,,,,,,,,,,,,,,0.88,0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1.00,0,30,60,90,120,150,180,Days,Survival,,,,B,p log-rank 0.0001,0.86,,四個危險因素,四大危險因素頻發(fā)早搏 非持續(xù)性室速 癥狀: 暈厥前兆或暈厥 低EF,非持續(xù)性室速其實是連續(xù)的幾個早搏對早搏的關(guān)注和非持續(xù)性室速是相關(guān)的,非持續(xù)性VT伴:冠心病陳舊性心肌梗死左

16、室功能障礙EP檢查可誘發(fā)VF或持續(xù)性VT (不能被 I 類抗心律失常藥物所抑制)自發(fā)性持續(xù)性VT無器質(zhì)性心臟病不能耐受其他治療,2002ACC/AHA ICD適應(yīng)證 I 類,MADITMUSTT,,,四個危險因素,四大危險因素頻發(fā)早搏 非持續(xù)性室速 癥狀: 暈厥前兆或暈厥 低EF,心臟驟停歸因于VT 或 VF而非因一過性或可逆性原因引起自發(fā)性持續(xù)性VT有器質(zhì)性心臟病不明原因的暈厥EP檢查可誘發(fā)VF或

17、持續(xù)性VT，而藥物治療無效或不能耐受,,2002ACC/AHA ICD適應(yīng)證 I 類,AVID, CASH, CIDS,,,,CIDS and AVID Registry Sub-studies,,,四個危險因素,四大危險因素頻發(fā)早搏 非持續(xù)性室速 癥狀: 暈厥前兆或暈厥 低EF (如低于20%?),,1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the releva

18、nce of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.,LVEF,% SCA Victims,7.5%,5.1%,2.8%,1.4%,LVEF與SCA的相關(guān)性1,SCA危險性增加了6+ 倍,,,病例一,患者,男,77歲,干部２００６年１１月１４日突發(fā)性心前區(qū)壓榨性疼痛4小時急診入院

19、ECG: I,avL,V2-V6導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段弓背向上,II,III,avf導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段下移，ＶＫ－ＭＢ１０Ｕ／Ｌ．診斷急性心梗．急診行ＰＴＣＡ手術(shù)．術(shù)后正規(guī)藥物治療術(shù)后反復(fù)呼吸困難，胸悶，有濕羅音，考慮有左心衰．１２月２５日，超聲ＥＦ２８％（辛普森法）　　節(jié)段性室壁運動異常，左室功能異常 2007年1月16日經(jīng)強化抗心衰治療，心功能逐步穩(wěn)定，病情平穩(wěn)，心功能 II級　該患者是否ICD適應(yīng)癥？下一步如何治療?,,,該患者符

20、合2005年ACC/AHA ICD I類適應(yīng)癥 2007年2月28日植入MDT 7230 ICD (一級預(yù)防),,2007-3-29隨訪有三次非持續(xù)性室速記載心臟指南針中的活動度曲線在出院后明顯持續(xù)好轉(zhuǎn),3月10日曲線下降,與其當(dāng)天開始出現(xiàn)心衰癥狀正好吻合.說明活動度曲線的敏感性很好.,病例二,女,73歲.因反復(fù)胸悶,心悸三年,加重伴咳嗽氣喘二天于2007/2/15入院.三年前曾診為冠心病,房顫,高血壓,曾做

21、冠造和PTCA術(shù),術(shù)后一度緩解,兩年前再發(fā)胸悶,心前區(qū)疼痛,診為冠心,心梗,行冠造及PTCA手術(shù).兩天前再發(fā)胸悶,并伴心悸氣喘,活動后加重,伴咳嗽,不能平臥,夜間陣發(fā)性呼吸困難,雙下肢浮腫.入院心電圖:廣泛ST-T改變,V1-V6 Qs,I,AVL,V5見Q波,ST V2-V6上抬>=0.1mv.QRS 83ms.入院心肌酶正常,超聲:前壁及室間隔中下段及心尖部心肌變薄,EF35%,左室舒張末徑為63mm.動態(tài)心電圖可見室

22、性早博.患者經(jīng)治療心衰好轉(zhuǎn),問該患者是ICD適應(yīng)癥嗎?,,該患者符合2005年ACC/AHA ICD IIA類適應(yīng)癥 2007/3/22植入MDT 7230 ICD(一級預(yù)防),,患者術(shù)前為持續(xù)性房顫,ICD手術(shù)過程中除顫后成竇性心律.2007-3-29晨患者訴被電擊一次.當(dāng)天隨訪發(fā)現(xiàn)從前一天傍晚開始有7次VT(患者感昨日開始感心悸),一次VT轉(zhuǎn)VF放電的記錄,經(jīng)分析為AF復(fù)發(fā)后,心室率(17

23、0次/分)過快導(dǎo)致的誤識別和誤放電.將Wavelet 由Monitor改為On,Stability 30ms.并已建議醫(yī)生加用卡維地洛等藥物.,病例三,患者 男 57歲1998年2月馬凡氏綜合征，升主動脈瘤樣擴張，主動脈瓣關(guān)閉不全在上海行主動脈瓣置換術(shù)，術(shù)前超聲心動圖示左室心肌明顯肥厚，室間隔26mm，LVWP22mm，LVED48mm,LVEF46%，流出道無梗阻2007年3月12日因發(fā)作性心慌，胸悶，呼吸困難，瀕死感入院

24、，入院心電監(jiān)護示陣發(fā)性房顫，頻發(fā)室性早搏，短陣室速，心臟超聲心動圖示左室心肌明顯肥厚，室間隔22mm，LVWP20mm，LVED58mm,LVEF41%，流出道無梗阻，電解質(zhì)等檢查均正常i病程中無暈厥，黑朦。家族中無猝死病史.,,,診斷：為肥厚性心肌病，左心功能不全，陣發(fā)性房顫，非持久性室速 入院后給用抗心衰和可達(dá)龍治療，治療中出現(xiàn)竇性停搏，長間歇〉4秒，顯著竇性心動過緩，心率40次/分左右 該