動(dòng)脈粥樣硬化一級(jí)預(yù)防

1、動(dòng)脈粥樣硬化性疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)（2009版）,南寧市第三人民醫(yī)院三級(jí)心血管?？漆t(yī)院心內(nèi)科肖永祺主任醫(yī)師,,過去的100年，世界范圍的疾病譜發(fā)生了巨大變化，心血管疾病導(dǎo)致全球總死亡的比例從20世紀(jì)初的1/10發(fā)展到21世紀(jì)初的1/3，已成為全球首位死因，且流行趨勢(shì)不斷加劇。我國心血管疾病的流行趨勢(shì)與全球完全相符，心腦血管疾病從1990年起一直是國人的主要死亡原因，目前已占全國總死亡人數(shù)的1/3強(qiáng)。如果不加以控制，到2020年

2、我國心血管疾病死亡將再增加50%。因此控制心血管疾病蔓延成為我國21世紀(jì)提高人民健康水平的重中之重。,動(dòng)脈粥樣硬化一級(jí)預(yù)防 的定義,動(dòng)脈粥樣硬化性疾病包括：冠心病、腦卒中、腹主動(dòng)脈瘤和外周動(dòng)脈疾病。無癥狀動(dòng)脈粥樣硬化早在兒童時(shí)期就已經(jīng)存在，常在首次發(fā)病就有致死、致殘的高風(fēng)險(xiǎn)，有報(bào)道男性約60%、女性約45%首發(fā)癥狀即為急性心梗，70%首發(fā)癥狀即為腦卒中 。在癥狀出現(xiàn)前的早期病理階段有效控制致病因素，將延緩或阻止無癥狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展成臨

3、床心血管疾病，即動(dòng)脈粥樣硬化的一級(jí)預(yù)防。,國內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化一級(jí)預(yù)防的認(rèn)識(shí)ACC/AHA 1997年制定了第一個(gè)《心血管病及中風(fēng)一級(jí)預(yù)防指南》，并于2002年作了更新 。2006年ACC/ASA聯(lián)合發(fā)布了《腦卒中一級(jí)預(yù)防指南》，2006年WHO公布的《心血管疾病預(yù)防指南》和2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)更新的《心血管疾病預(yù)防指南》，這些指南都強(qiáng)調(diào)了心血管一級(jí)預(yù)防。 我國目前尚沒有動(dòng)脈粥樣硬化性疾病一級(jí)預(yù)防指導(dǎo)性文件，為推動(dòng)我

4、國心血管疾病防治戰(zhàn)線前移，提高中國醫(yī)生對(duì)心血管疾病一級(jí)預(yù)防的重視，合理規(guī)范應(yīng)用一級(jí)預(yù)防治療措施，由中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)發(fā)起，聯(lián)合心血管專家、神經(jīng)科專家、外周血管病專家、腎內(nèi)科專家共同討論，最終形成動(dòng)脈粥樣硬化性疾病一級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)。,一、加強(qiáng)一級(jí)預(yù)防，將心血管疾病防治戰(zhàn)線前移 據(jù)2002年WHO報(bào)告，全球因心血管疾病所致死亡中，大約50%歸因于高血壓，31%歸因于高膽固醇，14%歸因于吸煙，大約65%的心血管

5、死亡歸因于此三個(gè)危險(xiǎn)因素的綜合作用。2004年全球52個(gè)國家參與的Interheart研究結(jié)果證明，心肌梗死的發(fā)病危險(xiǎn)90%可以由目前已知的9種傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)：高膽固醇、吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、飲食缺少蔬菜水果、精神緊張、大量飲酒。,美國從20世紀(jì)初開始心血管死亡逐年增加，但從1950年代把心血管病預(yù)防、積極控制危險(xiǎn)因素納入國家衛(wèi)生工作重點(diǎn)后，近40年來美國心血管疾病死亡率下降了25%。2007年美國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)

6、告分析了美國心血管疾病死亡率下降的原因，發(fā)現(xiàn)44%-76%歸功于心血管危險(xiǎn)因素的控制，只有23%-47%與治療相關(guān)。其中強(qiáng)調(diào)控制血壓達(dá)標(biāo)、控制膽固醇達(dá)標(biāo)以及吸煙率下降功不可沒，貢獻(xiàn)值分別為降低膽固醇24%、降低血壓20%、減少吸煙12%、增加體育鍛煉5% 。同樣，英國通過改善醫(yī)療保健措施，近20年間人口死亡率逐年下降，在所減少死亡人數(shù)中，大約三分之二可歸因于整個(gè)人群吸煙、膽固醇和血壓的下降。,近30年來我國心血管疾病的發(fā)病率、死亡率卻

7、急劇增加。2006年心血管疾病年報(bào)公布數(shù)據(jù)顯示，目前我國每年新發(fā)腦卒中200萬人，現(xiàn)患腦卒中700萬人；每年新發(fā)心肌梗死50萬人，現(xiàn)患心肌梗死200萬人，1984-1995年僅北京市男性心肌梗死的死亡率就增加了111%。；1990年、1995年、2000年、2005年中國城鄉(xiāng)居民心血管疾病死亡率持續(xù)居首位。估計(jì)目前每年全國心血管病死亡人數(shù)達(dá)300萬人，約占總死亡人數(shù)的1/3強(qiáng)。,對(duì)我國不同地區(qū)14組人群（年齡35～59 歲，17 330

8、 人）進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究，平均隨訪6.4 年，結(jié)果顯示，我國人群中缺血性心血管病(冠心病、缺血性腦卒中)同樣與目前公認(rèn)的心血管危險(xiǎn)因素密切相關(guān)，約34.9% 歸因于高血壓, 31.9%歸因于吸煙, 11.4%歸因于高膽固醇, 3%歸因于糖尿病, 約24%歸因于其他因素。,2002年公布的中國城鄉(xiāng)居民健康營養(yǎng)調(diào)查表明，我國煙民達(dá)3.5億，被動(dòng)吸煙5.4億，高血壓患者1.6億，血脂異常患者1.6億，糖尿病4000萬，肥胖6000萬，超重2

9、億,二、危險(xiǎn)因素評(píng)估方法,包括Framingham危險(xiǎn)評(píng)估模型、歐洲SCORE危險(xiǎn)評(píng)估模型、WHO提出的WHO/ISH風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)圖、中國缺血性心血管病危險(xiǎn)評(píng)估模型。其中最經(jīng)典的、被廣泛使用的仍是Framingham危險(xiǎn)評(píng)估模型，包括評(píng)估未來10年發(fā)生冠心病或腦卒中風(fēng)險(xiǎn)兩種評(píng)分方法。評(píng)估未來10年發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素包括：年齡、糖尿病、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、吸煙、血壓；評(píng)估未來10年發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素包括：年齡、高血壓、糖

10、尿病、吸煙、心血管病史、房顫、左室肥厚。,對(duì)未來10年心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為高危的個(gè)體，應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)化干預(yù)，包括生活方式改變、阿司匹林和降脂治療、降壓、降糖治療；評(píng)分在5-10%之間的中危個(gè)體，臨床醫(yī)生要考慮強(qiáng)化干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)和獲益大小，選擇治療方案；評(píng)分在5%以下的低危個(gè)體應(yīng)集中在生活方式的改變。,三、動(dòng)脈粥樣硬化性疾病一級(jí)預(yù)防建議具體內(nèi)容目前公認(rèn)的心血管危險(xiǎn)因素包括：年齡、性別、種族、家族史、高膽固醇、吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運(yùn)

11、動(dòng)、飲食缺少蔬菜水果、精神緊張、大量飲酒。除年齡、性別、家族史和種族不可改變，其他9種心血管危險(xiǎn)因素都是可以改變的，因此也是可以預(yù)防的。除上述已知的危險(xiǎn)因素，血小板的激活是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管事件的最終共同環(huán)節(jié)，因此抗血小板治療也是一級(jí)預(yù)防的重要內(nèi)容。,一、血脂異常,亞太地區(qū)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)膽固醇與缺血性腦卒中的關(guān)系，膽固醇每增加1mmol/l，缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加25%,大量的流行病學(xué)資料和大規(guī)模前瞻性臨床研究證實(shí)血漿膽固醇水平與發(fā)生冠心

12、病風(fēng)險(xiǎn)之間成線性相關(guān)，即膽固醇每升高1%，冠心病風(fēng)險(xiǎn)升高2%。反之，膽固醇每降低1%，冠心病風(fēng)險(xiǎn)降低2%,多個(gè)大規(guī)模臨床研究從不同人群（包括血膽固醇水平明顯升高或無明顯升高的心血管高危人群）一致顯示，應(yīng)用他汀類藥物降脂治療可顯著降低各種心血管事件約30%，降低腦卒中約30%，且心血管事件絕對(duì)危險(xiǎn)的下降與膽固醇下降的絕對(duì)值密切相關(guān)。,根據(jù)《2007中國成人血脂異常防治指南》，不同的危險(xiǎn)分層，降脂治療的措施和血脂目標(biāo)值不同。用于血脂異常危險(xiǎn)

13、評(píng)估的心血管危險(xiǎn)因素包括：（1）高血壓（2）吸煙（3）低HDL-C血癥（4）肥胖(BMI≥28kg/m2)（5）早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)男性親屬發(fā)病<55歲，一級(jí)女性親屬發(fā)病<65歲）（6）年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）。危險(xiǎn)分層定義為：低危（無高血壓且其他危險(xiǎn)因素<3個(gè)）、中危（高血壓或其他危險(xiǎn)因素≥3）、高危(冠心病或等危癥)和極高危（冠心病合并糖尿病或急性冠脈綜合征）,共識(shí) 1、 血脂測(cè)定正常人群，每

14、2-5年檢測(cè)一次血脂；40歲以上人群至少每年進(jìn)行一次血脂檢測(cè)。2、 根據(jù)危險(xiǎn)分層決定治療方案和血脂目標(biāo)值。3、 所有血脂異?；颊呤紫冗M(jìn)行治療性生活方式改變。4、 LDL是降脂治療的首要目標(biāo)，首選他汀類藥物。當(dāng)TG（甘油三脂）≥5.65mmol/l（500mg/dl）時(shí),首要目標(biāo)是降低TG。5、 血脂異常患者TC和LDL-C目標(biāo)值，參照《2007中國成人血脂異常防治指南》。,二、吸煙,一項(xiàng)由8個(gè)公共場(chǎng)所戒煙研究的薈萃分析顯示，公共

15、場(chǎng)所戒煙顯著降低所在城市心肌梗死發(fā)病率，證明煙草暴露對(duì)心血管病的危害。 Interheart研究不僅明確了當(dāng)前吸煙是全球范圍心肌梗死第二大危險(xiǎn)因素，同時(shí)強(qiáng)調(diào)吸煙對(duì)年輕人的危害，吸煙是年輕人心肌梗死的最重要危險(xiǎn)因素，與老年人相比，年輕吸煙者心肌梗死危險(xiǎn)進(jìn)一步增加了400%。,共識(shí),1. 勸告所有吸煙者戒煙。每次診視詢問吸煙情況，勸導(dǎo)每個(gè)吸煙者戒煙，評(píng)估戒煙意愿的程度，通過咨詢和擬定戒煙計(jì)劃幫助戒煙，進(jìn)行隨訪, 轉(zhuǎn)至戒煙專業(yè)部門或給予藥物治

16、療，在工作地點(diǎn)或家中避免被動(dòng)吸煙2. 避免環(huán)境中二手煙的危害。,三、糖尿病,與無糖尿病患者比較，糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加2-5倍，缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加1.8-6倍，有癥狀的外周動(dòng)脈疾病風(fēng)險(xiǎn)增加4倍，未來10年發(fā)生心肌梗死危險(xiǎn)高達(dá)20% 。2002年，美國國家膽固醇教育計(jì)劃成人治療指南III（NCEP-ATP III）中明確提出“糖尿病是冠心病的等危癥”,共識(shí),1、健康人45歲開始或超重者定期檢測(cè)血糖，正常時(shí)3年檢查一次。有高血壓或

17、冠心病患者常規(guī)進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)（OGTT）檢測(cè),正常時(shí)每3年檢測(cè)一次。（2007中國糖尿病防治指南）2、IGT（糖耐量異常）患者首先進(jìn)行生活方式改變，無效口服二甲雙胍或阿卡波糖。3、糖尿病患者空腹血糖<6mmol/l(108mg/dl)，糖化血紅蛋白≤6.5%，在沒有低血糖發(fā)生的情況下，HbA1c的目標(biāo)要盡可能的接近6%。4、糖尿病患者血壓控制到130/80mmHg以下，首選ACEI或ARB。5、糖尿病患者應(yīng)用他汀強(qiáng)化降脂治

18、療，使TC〈4mmol/l，LDL〈2.6mmol/l。,,四、高血壓,大量的流行病學(xué)資料和臨床研究證實(shí)，血壓從115mmHg開始和心血管風(fēng)險(xiǎn)之間呈連續(xù)的線性關(guān)系，且獨(dú)立于其他危險(xiǎn)因素。我國研究資料顯示，高血壓是我國人群發(fā)生心血管事件的首要危險(xiǎn)因素.,50年來預(yù)防心血管疾病最重要的成就和證據(jù)之一是降壓達(dá)標(biāo)。與安慰劑或不治療相比，即使使用傳統(tǒng)降壓藥物，只要把收縮壓下降10－12mmHg或舒張壓下降5－6mmHg，就可使腦卒中減少40％，心

19、肌梗死減少16％，心力衰竭減少50％，難治性高血壓減少94%，而且不增加癌癥和其他非心血管疾病死亡原因 .,HYVET研究證實(shí)即使對(duì)于年齡在80歲以上的老老年人群，積極控制血壓同樣獲益，可以使腦卒中發(fā)生率下降30%，冠心病下降27%，心血管事件下降34%，全因死亡率下降28%。ASCOT研究評(píng)價(jià)降脂治療對(duì)高血壓患者預(yù)后的影響，證實(shí)降壓聯(lián)合他汀降脂治療進(jìn)一步使腦卒中降低27%，冠心病減少36%，使心肌梗死、猝死復(fù)發(fā)減少33%。,因此，在2

20、007ESC降壓指南中，強(qiáng)調(diào)中、高危高血壓患者降壓聯(lián)合他汀降脂治療的重要性 。 《2008 ESC缺血性卒中/TIA指南》中關(guān)于腦卒中一級(jí)預(yù)防建議最佳血壓水平為120/80mmHg以下.,1、健康成人每2年監(jiān)測(cè)血壓一次，40歲以上成人至少1年監(jiān)測(cè)血壓一次。2、高血壓診斷、治療中應(yīng)綜合考慮總心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估.3、所有高血壓患者降至140/90 mmHg以下，如能耐受，還應(yīng)降至更低，糖尿病以及中風(fēng)、心梗以及腎功能不全和蛋白

21、尿患者至少降至130/80 mmHg以下。所有高血壓患者最佳血壓控制在120/80mmHg以下.,共識(shí),五、阿司匹林,6項(xiàng)大規(guī)模、前瞻性阿司匹林一級(jí)預(yù)防臨床研究的薈萃分析顯示，應(yīng)用小劑量阿司匹林進(jìn)行心血管病一級(jí)預(yù)防可使所有心血管事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低15%，非致死性卒中減少25%，非致死性心肌梗死減少33%，使心肌梗死相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低30%.,各國心血管相關(guān)指南均明確提出阿司匹林用于心血管病一級(jí)預(yù)防的重要性 。,關(guān)于阿司匹林一級(jí)預(yù)防的合適劑量，《

22、2008年ACCP第8版抗栓和溶栓治療循證臨床實(shí)用指南》和《2009年美國預(yù)防工作特別服務(wù)小組更新阿司匹林一級(jí)預(yù)防指南》均建議為75-100mg/日。,共識(shí)阿司匹林75-100mg/d作為以下人群的一級(jí)預(yù)防措施：1、45歲以上健康男性和55歲以上健康女性，沒有胃腸道出血的高危因素。2、10年心腦血管事件危險(xiǎn)6%-10%的中?；颊撸捶肗SAIDs藥物。3、10年心血管病危險(xiǎn)>10%或合并下述三項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素，包括血脂

23、異常、吸煙、肥胖、年齡》50歲、早發(fā)心血管疾病家族史（男《55歲，女〈65歲〉,4、高血壓患者50歲以上或高血壓合并靶器官損害（包括血肌酐中度增高）、糖尿病或10年心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)>10%，且血壓控制滿意（150/90mmhg）5、糖尿病患者40歲以上，或30歲以上有1項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素，包括冠心病家族史、吸煙 、高血壓、超重或肥胖、白蛋白尿、血脂異常6、30歲以下人群應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行心血管疾病一級(jí)預(yù)防證據(jù)不足7、80歲以上的

24、老人應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防要慎重,六、心房顫動(dòng),由于心房顫動(dòng)時(shí),心房喪失有效的機(jī)械收縮,易在左心房,尤其是左心耳形成附壁血栓。血栓脫落可導(dǎo)致動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞,尤其是腦栓塞,發(fā)生率高達(dá)25%，可致殘或致死。校正其他危險(xiǎn)因素后，房顫可使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加3-4倍 。因此房顫患者的抗栓治療是重中之重 。,多個(gè)大規(guī)模有關(guān)心房顫動(dòng)血栓栓塞預(yù)防的臨床試驗(yàn)[AFASAK, BAATAF, SPAF, APINAF研究]證實(shí)，華法林抗凝治療使腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)

25、下降52%-86%。,2006年ACC/AHA/ESC房顫指南和2008年美國ACCP第8次抗栓指南均建議，根據(jù)危險(xiǎn)因素的數(shù)目給予不同的抗凝治療方案，陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性心房顫動(dòng)均需抗栓治療。,共識(shí)： 1、任何1個(gè)高危因素（既往有缺血性腦卒中, TIA,或體循環(huán)血栓栓塞史,二尖瓣狹窄,人工瓣膜）或至少2個(gè)中危因素（年齡≥75歲,高血壓,心力衰竭, EF ≤35% ,糖尿病）的患者應(yīng)用華法林，使INR 達(dá)2.0～3.0。2、只有1個(gè)

26、中危因素的患者可以口服華法令( INR 2.0～3.0)或者阿司匹林(81～325mg/d)。3、低危（女性, 65≤年齡< 74歲,冠心病,甲狀腺功能亢進(jìn)）或者無危險(xiǎn)因素患者可口服阿司匹林81～325mg/d。,七、無癥狀頸動(dòng)脈狹窄,無癥狀頸動(dòng)脈狹窄與腦卒中關(guān)系目前不確定。流行病學(xué)調(diào)查顯示，65歲以上人群中頸動(dòng)脈狹窄程度>50%的比例約占總數(shù)的5%-10%，其中頸動(dòng)脈狹窄>80%的比例約占1%。一系列關(guān)于頸動(dòng)脈狹窄

27、自然病程的研究，最長隨訪時(shí)間為10-15年，顯示頸動(dòng)脈狹窄在50%-99%且無癥狀患者，每年卒中風(fēng)險(xiǎn)為1%-3.4% 。其中男性、頸動(dòng)脈狹窄超過75%且病變不斷進(jìn)展或合并心臟病史，為未來發(fā)生腦缺血事件（短暫性腦缺血發(fā)作或卒中）的高危因素。上述結(jié)果為他汀類藥物應(yīng)用前數(shù)據(jù)，他汀類藥物在臨床廣泛應(yīng)用后頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率明顯下降 。,2006AHA/ASA卒中一級(jí)預(yù)防指南建議，頸動(dòng)脈狹窄患者常規(guī)篩查導(dǎo)致卒中的各種危險(xiǎn)因素，并給予強(qiáng)化治療。如無

28、禁忌癥，所有頸動(dòng)脈狹窄患者推薦應(yīng)用小劑量阿司匹林。,共識(shí) 1、無禁忌癥，所有頸動(dòng)脈狹窄患者推薦應(yīng)用小劑量阿司匹林。2、無禁忌癥，所有頸動(dòng)脈狹窄患者推薦應(yīng)用他汀類調(diào)脂藥物。3、無癥狀頸動(dòng)脈狹窄如存在如下高危因素：男性、頸動(dòng)脈狹窄超過75%且病變不斷進(jìn)展或合并心臟病史，預(yù)防性手術(shù)治療仔細(xì)評(píng)估獲益和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。,八、生活方式,不健康生活方式包括膳食不平衡（飲食缺少蔬菜水果、肉類和油脂量過高、食鹽攝入過多、大量飲酒）、缺乏運(yùn)動(dòng)和吸煙，不僅是

29、超重及肥胖、高血壓、糖尿病、 高膽固醇血癥等慢性病的重要危險(xiǎn)因素，還可以直接導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損傷、炎癥和氧化應(yīng)激加強(qiáng)、促進(jìn)血栓形成等 。,研究顯示，70%的總心血管事件、80%的冠心病事件、90%的新發(fā)糖尿病與不健康生活方式直接相關(guān)。而改善飲食結(jié)構(gòu)和堅(jiān)持中等量運(yùn)動(dòng)可以使血膽固醇水平下降20%，糖尿病風(fēng)險(xiǎn)減少30%-50%，體重下降5%-10%，血壓下降4-9mmHg 。,飲食與營養(yǎng),多項(xiàng)研究證實(shí)，飲食中減少飽和脂肪，增加蔬菜水果、海魚和

30、谷類纖維素?cái)z入，顯著降低已知心血管危險(xiǎn)因素的發(fā)病率，如DASH研究探討飲食與血壓的關(guān)系，證實(shí)富含水果、蔬菜、低脂肪飲食具有降壓作用，婦女健康研究和健康醫(yī)生研究發(fā)現(xiàn)每天增加一種水果和蔬菜的攝取，可降低卒中危險(xiǎn)6%。,缺乏體育鍛煉,規(guī)律的體育鍛煉有益于延長壽命，降低心血管疾病發(fā)病和死亡危險(xiǎn)。體育鍛煉的保護(hù)作用主要通過降低血壓、控制血糖和體重以及改善心血管功能實(shí)現(xiàn)。,生理學(xué)機(jī)制包括減少血漿纖維蛋白原和血小板活性，增加血漿組織纖維蛋白溶解酶原激

31、活劑活性和HDL濃度。,研究顯示，通過體育鍛煉可以降低心血管事件危險(xiǎn)達(dá)30%-50% ，尤其是每天30分鐘的快步行走獲益更大，即使輕到中等程度的鍛煉如慢走，同樣可使心腦血管獲益。因此美國疾病控制和預(yù)防中心以及國家健康學(xué)院公布的運(yùn)動(dòng)建議中推薦：每天進(jìn)行30分鐘以上中等強(qiáng)度的規(guī)律鍛煉。,肥胖和體脂肪分布,超重和肥胖癥的發(fā)生除了遺傳因素外，主要原因是進(jìn)食過量、身體活動(dòng)過少。,超重和肥胖癥是心血管疾病，2型糖尿病，乳腺癌、卵巢癌、宮頸癌、前列腺

32、癌、結(jié)腸直腸癌、膽囊癌等多種腫瘤，睡眠呼吸暫停癥，內(nèi)分泌及代謝紊亂，脂肪肝等疾病重要的危險(xiǎn)因素。 控制肥胖癥是減少慢性病發(fā)病率和病死率的一個(gè)關(guān)鍵因素。,Calle EE等對(duì)100萬例健康人隨訪16年，亞組分析顯示超重使心血管死亡增加1.5倍，肥胖使心血管死亡增加2-3倍。,25個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果的薈萃分析顯示，體重平均降低5.1 kg，收縮壓和舒張壓分別平均減少4.4和3.6 mm Hg。一項(xiàng)meta分析探討體重指數(shù)（

33、BMI）和死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，納入全球57個(gè)研究，共90 0000例研究對(duì)象，平均隨訪8年，校正年齡、性別、吸煙和不同研究之間的差異，發(fā)現(xiàn)BMI在22.5-25kg/m2之間死亡率最低，BMI大于25kg/m2后，每增加5kg/m2，總死亡率增加30%,其中心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加40%，糖尿病、腎病和肝病總死亡風(fēng)險(xiǎn)增加60-120%，呼吸系統(tǒng)疾病和其他疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加20%。,國內(nèi)進(jìn)行的多個(gè)大規(guī)模的前瞻性研究也發(fā)現(xiàn)，隨著BMI水平的增加，冠心病

34、事件、總腦卒中發(fā)?。ɑ蛩劳觯┪ｋU(xiǎn)顯著增加，但BMI過低（特別是在老年人）總死亡的危險(xiǎn)增加，BMI水平與總死亡呈“U”形關(guān)系。我國超重和肥胖人數(shù)逐年增加，尤其是青少年兒童，因此控制超重和肥胖是我國心血管一級(jí)預(yù)防的重要內(nèi)容，控制肥胖的源頭是改善不健康生活方式。,共識(shí)1、平衡膳食每天應(yīng)攝入蔬菜300g~500g，水果200g~400g，谷類250-400g,膽固醇少于300mg/d，食用油少于25-30g，每日飲水量1200ml。限制飲

35、酒。每日啤酒355ml,紅酒2兩，白酒1兩。減少鈉鹽攝入，每天食鹽控制在6g以內(nèi)，鉀鹽攝入≥4.7 g/d 。,2、規(guī)律運(yùn)動(dòng)每周至少5天、每天30分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)或每周3天、每天20分鐘高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，避免連續(xù)2天不運(yùn)動(dòng)。推薦每天快步走>6000步,速度是每分鐘100步。3、控制體重，維持BMI在18-24mg/kg2。4、戒煙。,九、腎功能損害和腎臟疾病,慢性腎臟?。–KD）與心血管病兩者關(guān)系密切。 2006

36、 WHO《心血管疾病預(yù)防指南》將腎衰或腎功能受損定義為心血管高危狀態(tài)。,對(duì)我國5個(gè)省市、自治區(qū)1239例慢性腎臟病患者流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，慢性腎臟病是心血管疾病的高危因素,即使輕度慢性腎臟病心血管疾病的危險(xiǎn)性已明顯增加。慢性腎臟病包括輕度腎損害與冠心病顯著相關(guān)，是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。隨著腎功能損害程度加重，冠心病的各種臨床事件發(fā)生率逐漸增加，預(yù)后不良加劇。,研究發(fā)現(xiàn)，無論是糖尿病、高血壓或是普通人群，微量白蛋白尿（MA）都是心腎靶器

37、官損害的標(biāo)記物，是心血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是心血管事件發(fā)生及死亡的預(yù)測(cè)因子。,對(duì)CKD高危人群，尤其是糖尿病患者、高血壓患者應(yīng)重視MA的早期篩查。2007美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）糖尿病治療指南建議：對(duì)于1型DM病史>5年、2型DM一經(jīng)確診時(shí)即應(yīng)檢測(cè)MA，之后仍需每年復(fù)查，以期盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病。,大量臨床研究證實(shí)，對(duì)MA進(jìn)行積極干預(yù)可以逆轉(zhuǎn)或延緩腎病進(jìn)展，降低心血管疾病并發(fā)癥及相關(guān)病死率。血糖和血壓控制是DM 防治的基礎(chǔ)治療措施，

38、UKPDS等大型臨床試驗(yàn)已證明，嚴(yán)格控制血糖、血壓可以有效減少糖尿病微血管并發(fā)癥。目前血糖控制的靶目標(biāo)為HbA1c＜7%（ADA糖尿病防治指南），血壓控制的靶目標(biāo)為＜130/80mmHg（ADA，ESC/ESH）。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素II受體1拮抗劑（ARB），是目前唯一有大量循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的DM防治的有效干預(yù)措施。,,《2007ADA糖尿病治療指南》和《2007ESC/ESH高血壓治療指南》相關(guān)建議如下：1型D

39、M伴不同程度蛋白尿者，不論有無高血壓，首選 ACEI 治療延緩腎病進(jìn)展；2型DM伴高血壓患者伴MA，ACEI/ARB均可延緩進(jìn)展至大量蛋白尿。,,共識(shí) 1、2型糖尿病、高血壓患者一經(jīng)確診檢測(cè)微量白蛋白尿，每年復(fù)查一次。2、有微量白蛋白尿患者：首先進(jìn)行治療性生活方式改變，嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓。HbA1c＜7%，血壓＜130/80mmHg，血膽固醇<4mmol/l。3、 除禁忌癥，有微量白蛋白尿或輕中度慢性腎功能不全患者首選