老年動(dòng)脈粥樣硬化

1、老年動(dòng)脈粥樣硬化 Atherosclerosis AS,西京醫(yī)院老年病科張航向,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,2,內(nèi) 容,AS總論 AS各論 動(dòng)脈粥樣硬化性主動(dòng)脈瘤 老年閉塞性周圍動(dòng)脈粥樣硬化,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,3,概 述,粥樣動(dòng)脈硬化：粥樣（麥片粥）、硬化（堅(jiān)硬）是老年人死亡的主要原因成年的中后期才表現(xiàn)出臨床癥狀退行性病變——脂質(zhì)和壞死組織沉淀多變性：致密狀纖維化—脂質(zhì)和壞死碎屑

2、,總論,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,4,概 述,三個(gè)基本的生物過(guò)程平滑肌堆積，巨噬C、TC聚集結(jié)締組織堆積：膠原、彈力纖維、粘多糖脂質(zhì)堆積,總論,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,5,正常肌層結(jié)構(gòu),總論,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,6,AS一個(gè)進(jìn)行性過(guò)程,,,年齡增長(zhǎng),正常,脂紋,纖維斑塊,粥樣硬化斑塊,斑塊破裂/裂紋和血栓形成,,,,心肌梗死,中風(fēng),嚴(yán)重的下肢缺血,,,,無(wú)臨床特征,,心血管死亡,,

3、心絞痛一過(guò)性腦缺血發(fā)作間歇性跛行/PAD,,總論,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,7,一、AS危險(xiǎn)因子,不是直接的病因，可預(yù)測(cè)疾病的危險(xiǎn)性獨(dú)立的危險(xiǎn)因子：血漿膽固醇 濃度、吸煙、高血壓其他：糖尿病、肥胖、年齡、性別等,總論,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,8,一、AS危險(xiǎn)因子,（一）高膽固醇血癥大量沉積的膽固醇及膽固醇酯 實(shí)驗(yàn)性喂飼 膽固醇超過(guò)6.8mmol/L，CVD高出5倍 服用降脂藥物 CVD降低,

4、總論,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,9,一、AS危險(xiǎn)因子,（二）高血壓 血壓在160/95mmHg以上， CVD高出5倍 內(nèi)皮細(xì)胞的機(jī)械應(yīng)力直接產(chǎn)生損傷 改變滲透性使更多的脂蛋白易通過(guò) 血管平滑肌細(xì)胞的生長(zhǎng) 增加溶酶體酶的活力,總論,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,10,一、AS危險(xiǎn)因子,（三）糖尿病 與其糖、脂代謝異常有密切關(guān)系 高血糖對(duì)動(dòng)脈內(nèi)皮的損傷 生長(zhǎng)因子與平滑肌增殖 糖尿病的脂質(zhì)代謝紊亂高

5、胰島素血癥,總論,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,11,一、AS危險(xiǎn)因子,（四）高胰島素血癥 流行病學(xué)調(diào)查 胰島素治療不能控制動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生 CVD患者多為高胰島素血癥,總論,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,12,一、AS危險(xiǎn)因子,（五）胰島素抵抗（IR） 組織對(duì)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取的抵抗X綜合征”（Syndrome X）A. IRB. 糖耐量減退（IGT）C. 高胰島素血癥D. ↑VLDL

6、-TG，↓HDL-CE. 高血壓,總論,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,13,一、AS危險(xiǎn)因子,（六）病毒感染 主要是皰疹科病毒 平滑肌細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)病毒的抗原及核酸 抗病毒治療有效機(jī)理直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞 激發(fā)免疫反應(yīng)基因發(fā)生轉(zhuǎn)化 刺激細(xì)胞平滑肌細(xì)胞的增生,總論,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,14,一、AS危險(xiǎn)因子,（七）吸煙 尼古丁能刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)活性血漿游離脂肪酸及極低密度脂蛋白升高 降低血漿HD

7、L-C水平吸煙能增加脂質(zhì)過(guò)氧化 免疫系統(tǒng)受損血漿激素、皮質(zhì)醇、抗利尿激素增高,總論,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,15,一、AS危險(xiǎn)因子,（八）神經(jīng)類型及遺傳 型性格的人交感—腎上腺系統(tǒng)亢進(jìn) 基因（九）肥胖、年齡、生活習(xí)慣與性別 女性停經(jīng)后CVD上升老年人中常見 久坐,總論,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,16,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的危險(xiǎn)因素,,,動(dòng)脈粥樣硬化,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的臨床表現(xiàn)(心梗,

8、 中風(fēng), 血管性疾病),,,,,,年齡,,,,肥胖,,糖尿病,,高脂血癥,,高凝狀態(tài),,高血壓,,,遺傳,,,感染?,,高半胱氨酸血癥,,生活方式(例如, 吸煙, 飲食, 缺乏鍛煉),性別,,American Heart Association. Heart and Stroke Facts: 1997 Statistical Supplement; Wolf. Stroke 1990;21(suppl 2):II-4II-6; Lau

9、rila et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:2910-2913; Grau et al. Stroke 1997;28:1724-1729; Graham et al. JAMA 1997;277:1775-1781; Brigden. Postgrad Med 1997;101(5):249-262.3,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,17,二、AS發(fā)病機(jī)制,（一）血管內(nèi)皮

10、損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō) 內(nèi)皮細(xì)胞可調(diào)節(jié)血管張力、血管通透性、抗血栓形成、分泌多種活性物質(zhì)通透性增高內(nèi)皮分泌的血管活性物質(zhì)內(nèi)皮釋放的細(xì)胞因子,總論,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,18,二、AS發(fā)病機(jī)制,（二）脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō) 血管滲透性改變脂蛋白清除受阻 動(dòng)脈壁酶的減少、能量代謝障礙 動(dòng)脈壁透明質(zhì)酸和硫酸軟骨素的改變,總論,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,19,二、AS發(fā)病機(jī)制,（三）血栓形成學(xué)說(shuō)

11、 源于動(dòng)脈表面的微血栓 證據(jù)：動(dòng)脈粥樣斑塊中有纖維蛋白和血小板 機(jī)化的血腫和血栓中酷似CVS的組成 血栓可轉(zhuǎn)變?yōu)閯?dòng)脈粥樣斑塊,總論,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,20,二、AS發(fā)病機(jī)制,（四）血小板聚集學(xué)說(shuō)內(nèi)皮細(xì)胞輕微損傷時(shí)，血小板聚集在表面 血小板聚集物損傷動(dòng)脈壁血小板聚集時(shí)釋放出血管活性物質(zhì) 血管通透性增加,總論,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,21,二、AS發(fā)病機(jī)制,（五）血流動(dòng)力學(xué)學(xué)說(shuō)

12、高血壓病人易 患多發(fā)于分叉或彎曲處縮窄以下的低血壓段少見,總論,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,22,二、AS發(fā)病機(jī)制,（六）克隆學(xué)說(shuō) 由來(lái)源于一個(gè)平滑肌細(xì)胞的平滑肌細(xì)胞增生并吞噬脂質(zhì)所致以孤立的結(jié)節(jié)出現(xiàn),總論,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,23,三、AS病理解剖和病理生理,主要累及體循環(huán)系統(tǒng)的大型彈力型動(dòng)脈和中型肌彈力型動(dòng)脈 如： 主動(dòng)脈 冠狀動(dòng)脈

13、 腦動(dòng)脈罹患最多肺循環(huán)動(dòng)脈極少受累,總論,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,24,三、AS病理解剖和病理生理,3種類型病理解剖脂質(zhì)條紋病變：早期 、局限于動(dòng)脈內(nèi)膜 ，黃色脂點(diǎn)或脂肪條紋 ，成分主要是膽固醇和膽固醇酯 纖維斑塊病變 ：由增生的結(jié)締組織和平滑肌細(xì)胞，體積增大時(shí)向管壁中膜擴(kuò)展 ，崩解物與脂質(zhì)混合形成粥樣物質(zhì)復(fù)合病變 ：由纖維斑塊發(fā)生出血、壞死、潰瘍、鈣化和附壁血栓所形成。,總論,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣

14、硬化,25,三、AS病理解剖和病理生理,,,,,,,,總論,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,26,三、AS病理解剖和病理生理,病理生理主動(dòng)脈因粥樣硬化而致管壁彈性降低 內(nèi)臟或四肢動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞 動(dòng)脈壁的彈力層和肌層被破壞，使管壁脆弱 病理變化進(jìn)展緩慢 動(dòng)脈粥樣硬化病變可部分消退,總論,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,27,四、AS分期和分類,分為4期 無(wú)癥狀期或稱隱匿期 缺血期 壞死期 纖維化期,

15、總論,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,28,四、AS分期和分類,,總論,分類 按受累動(dòng)脈部位的不同,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,29,,,冠狀動(dòng)脈疾病,腦血管疾病,外周動(dòng)脈疾病,3.8%,11.9%,3.3%,四、AS分期和分類,,,3.8%,11.8%,3.3%,總論,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,30,五、AS臨床表現(xiàn),器官受累后出現(xiàn)的病象 （一）一般表現(xiàn) ：器官衰退 ，淺表動(dòng)脈纖曲、變硬 （二）主動(dòng)

16、脈粥樣硬化 ：第二心音亢進(jìn) ，脈壓增寬 ，可形成主動(dòng)脈瘤 （三）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,總論,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,31,五、AS臨床表現(xiàn),（四）腦動(dòng)脈粥樣硬化：腦缺血 、腦血栓形成或腦出血 （五）腎動(dòng)脈粥樣硬化 ：引起頑固性高血壓 （六）腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化 ：消化不良 、腹痛、腹脹 （七）四肢動(dòng)脈粥樣硬化 ：發(fā)涼、麻木、間歇性跛行、壞疽 ，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失,總論,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,32,六、

17、AS鑒別診斷,尚缺乏敏感而又特異性的早期實(shí)驗(yàn)室診斷方法主動(dòng)脈粥樣硬化——主動(dòng)脈炎和主動(dòng)脈瘤 心絞痛和心肌梗塞 腦動(dòng)脈粥樣硬化 腎動(dòng)脈粥樣硬化 四肢動(dòng)脈粥樣硬化,總論,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,33,七、預(yù)后,病變部位病變程度血管狹窄發(fā)展速度受累器官受損情況有無(wú)并發(fā)癥而不同。,總論,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,34,八、防治,一級(jí)預(yù)防：預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生二級(jí)預(yù)防：應(yīng)積極治療，防止病變發(fā)展并爭(zhēng)

18、取其逆轉(zhuǎn)三級(jí)預(yù)防：已發(fā)生并發(fā)癥者，及時(shí)治療，防止其惡化，延長(zhǎng)病人壽命,總論,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,35,八、防治,（一）一般防治措施 患者配合、接受長(zhǎng)期治療合理的膳食 適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和體育 合理安排工作和生活 不吸煙，不飲烈性酒 控制高危因素，積極治療并發(fā)證,總論,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,36,八、防治,（二）藥物治療 擴(kuò)張血管藥物 調(diào)整血脂藥物 主要降低血甘油三酯，也降低血膽固醇氯

19、貝丁酯（clofibrate）類 非諾貝特（fenofibrate）100mg，3次／d 氯貝丁酯口服0.5g，3～4次/分 煙酸（nicotinic acid）類 煙酸肌醇酯（inositol hexnicotinate），口服0.4g， 3次／d。,總論,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,37,八、防治,主要降低血膽固醇，也降低血甘油三酯HMG－CoA）還原酶抑制劑類 普伐他

20、汀 10～20mg，l次／d 洛伐他汀 20mg，1～2次／d 辛伐他汀 40mg， 1～2次／d 彈性酶,總論,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,38,八、防治,僅降低血總膽固醇的藥物 膽酸螫合樹脂 考來(lái)烯胺 4～5g，3次／d 考來(lái)替泊 4～5g，3～4次／d等 普羅布可 其他調(diào)整血脂藥物 不飽和脂肪酸 維生素類 中藥,總論,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,39,八、防治

21、,3） 抗血小板藥物僅降低血總膽固醇的藥物阿司匹林 0.05～0.3g，1次／d 雙嘧達(dá)莫 50mg，3次／d 磺吡酮 0.2g，3次／d 噻氯匹定 250mg，1～2次／d 其他蛇毒tPA,總論,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,40,八、防治,(三)手術(shù)治療 支架植入旋切術(shù)手術(shù)剝切旁路移植激光束或超聲束,總論,第二節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化性主動(dòng)脈瘤,西京醫(yī)院老年病科,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化

22、,42,概述,主動(dòng)脈壁局部薄弱后的異常擴(kuò)張 常見于創(chuàng)傷性、感染性、動(dòng)脈粥樣硬化多發(fā)生于60歲以后男女之比為10:l 嚴(yán)重壓迫重要臟器或破裂而死亡 胸主動(dòng)脈瘤及腹主動(dòng)脈瘤,主動(dòng)脈瘤,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,43,一、胸主動(dòng)脈瘤,占20.3％～37％可分為 ：升主動(dòng)脈瘤 ： 主動(dòng)脈根——無(wú)名動(dòng)脈 主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤 ：無(wú)名動(dòng)脈 ——左鎖骨下動(dòng)脈 胸部降主動(dòng)脈瘤：左鎖骨下動(dòng)脈——隔肌 胸腹主動(dòng)脈瘤 ：隔肌 ——

23、腹主動(dòng)脈上端 好發(fā)：降主動(dòng)脈﹥升主動(dòng)脈﹥ 主動(dòng)脈弓﹥ 胸腹主動(dòng)脈,主動(dòng)脈瘤,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,44,一、胸主動(dòng)脈瘤,(一）、臨床表現(xiàn) 大多數(shù)胸主動(dòng)脈瘤無(wú)癥狀 胸痛 壓迫癥狀 破裂 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,主動(dòng)脈瘤,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,45,一、胸主動(dòng)脈瘤,(二）、診斷胸部X-線攝片 主動(dòng)脈造影——患者術(shù)前數(shù)字減影血管造影（DSA） CT增強(qiáng)掃描 二維超聲檢查 MRI EBT,

24、主動(dòng)脈瘤,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,46,一、胸主動(dòng)脈瘤,（三）、治療 手術(shù)修補(bǔ)是唯一有效的治療（四）預(yù)后 5年死亡率為50％10年死亡率為70％半數(shù)死于有關(guān)心血管病1/3死于動(dòng)脈瘤破裂,主動(dòng)脈瘤,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,47,二、腹主動(dòng)脈瘤,占主動(dòng)脈瘤的63％～79％多數(shù)系動(dòng)脈粥樣硬化所致多侵犯腸系膜下動(dòng)脈、腎動(dòng)脈,主動(dòng)脈瘤,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,48,二、腹主動(dòng)脈瘤,（

25、一）臨床表現(xiàn)： 常見于60～80歲之間的男性 多數(shù)患者無(wú)癥狀 疼痛 腹部包塊 破裂 其它 ：急性血栓 、腸梗阻 、周圍水腫,主動(dòng)脈瘤,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,49,二、腹主動(dòng)脈瘤,（二）診斷 ： 腹部觸診，準(zhǔn)確性最低。 腹部X-線平片，卵殼形鈣化陰影 二維超聲檢查 腹主動(dòng)脈造影 DSA CT MRI,主動(dòng)脈瘤,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,50,二、腹主動(dòng)脈瘤,（三）治療 手術(shù)將動(dòng)脈

26、瘤切除及血管重建手術(shù),主動(dòng)脈瘤,第三節(jié) 老年閉塞性周圍動(dòng)脈粥樣硬化,西京醫(yī)院老年病科,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,52,概述,肢體缺血性改變 主要累及下肢動(dòng)脈 多見于老年人 男性明顯高于女性（6～9:1）,周圍動(dòng)脈硬化,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,53,一、病因,吸煙糖尿病高血壓高脂血癥紅細(xì)胞增多癥家族史高胱氨酸尿癥,周圍動(dòng)脈硬化,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,54,二、病理,動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)

27、沉積、內(nèi)膜增厚、斑塊形成 管壁纖維化和鈣化 管腔狹窄甚至閉塞 斑塊內(nèi)出血或其表面血栓形成 動(dòng)脈管腔狹窄70%時(shí)，活動(dòng)時(shí)表現(xiàn)為肢體缺血癥狀；管腔狹窄90%時(shí)，靜息時(shí)也有缺血癥狀,周圍動(dòng)脈硬化,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,55,三、臨床表現(xiàn),（一）主要癥狀患肢麻木無(wú)力間歇跛行持續(xù)性靜息痛皮膚潰瘍、足趾壞死,周圍動(dòng)脈硬化,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,56,三、臨床表現(xiàn),（二）體征

28、閉塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失 血管雜音 肢體缺血試驗(yàn) 指（趾）端皮膚壓迫試驗(yàn) >5秒鐘 肢體位置試驗(yàn),周圍動(dòng)脈硬化,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,57,三、臨床表現(xiàn),（三）、輔助檢查 節(jié)段性動(dòng)脈壓測(cè)定：踝/肱指數(shù) 正常>1 <1，下肢動(dòng)脈閉塞 <0.4，則有靜息疼痛 超聲多普勒 動(dòng)脈造影,周圍動(dòng)脈硬化,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,58,四、診斷,（一）有無(wú)動(dòng)脈閉塞 間

29、歇性跛行（靜息疼痛、缺血性潰瘍及壞疽）股動(dòng)脈和/或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱甚至消失腹主動(dòng)脈、盆腔動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈雜音肢體位置試驗(yàn)陽(yáng)性、踝/肱指數(shù)<1,周圍動(dòng)脈硬化,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,59,四、診斷,（二）動(dòng)脈閉塞部位 輔助檢查 疼痛部位 脈搏 血管雜音 （三）有無(wú)其他動(dòng)脈閉塞,周圍動(dòng)脈硬化,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,60,五、治療,（一）保守療法 延緩病情發(fā)展 去除易患因素：糖尿病

30、和戒煙 消除高凝狀態(tài)：阿斯匹林或噻氯匹定 加強(qiáng)患肢保護(hù) ： 血管雜音 促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成 步行鍛煉 擴(kuò)張血管 治療合并癥,周圍動(dòng)脈硬化,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,61,五、治療,（二）介入療法 經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈成形術(shù)經(jīng)皮導(dǎo)管進(jìn)行斑塊旋切術(shù)等 （三）手術(shù)療法大隱靜脈作旁路移植術(shù)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù),周圍動(dòng)脈硬化,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,62,六、預(yù)后,3/4 穩(wěn)定或略有改善 1/4 癥狀進(jìn)行

31、性加重，需外科治療 3%～5%需要截肢手術(shù),周圍動(dòng)脈硬化,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,63,小 結(jié),總論一、AS危險(xiǎn)因子二、AS發(fā)病機(jī)制三、AS病理解剖和病理生理四、AS分期和分類五、AS臨床表現(xiàn)六、AS鑒別診斷七、預(yù)后八、防治,各論一、動(dòng)脈粥樣硬化性主動(dòng)脈瘤胸主動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈瘤二、老年閉塞性周圍動(dòng)脈粥樣硬化,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,64,2024/3/23,老年動(dòng)脈粥樣硬化,65,謝