藥理學(xué)利尿藥sysh

1、1,第 十 章 利尿藥與脫水藥,主講：蘇云淑,2,利尿藥是一類作用于腎臟，促進(jìn)水和電解質(zhì)（Na+、Cl-、K+、Ca2+、Mg2+等）的排泄，增加尿量的藥物。 用于各種原因引起的水腫，也可用于高血壓、尿路結(jié)石等。,定義:,,,3,,腎臟的結(jié)構(gòu),4,腎臟的基本組成單位-----腎單位,5,,,5,60%～65%Na+,60%～65%Na+,20%～30%Na+,共轉(zhuǎn)系統(tǒng),,,5%～ 10%Na+,,近曲小管,髓 袢,遠(yuǎn)曲小

2、管,集 合 管,6,一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ),尿液的形成過程：* 腎小球?yàn)V過(生成原尿)* 腎小管、集合管的再吸收* 腎小管、集合管的分泌,7,（一）腎小球的濾過,血液流經(jīng)腎小球，除蛋白質(zhì)和血細(xì)胞外，其他成分均可經(jīng)腎小球?yàn)V過形成原尿。正常人在安靜狀態(tài)下，每日由腎小球?yàn)V過形成原尿180L，其中含鈉約600g。但正常人每日排出的終尿僅為1-2L，含鈉3-5g。,8,,,原尿量,180升,終尿量,1～2升,99%被腎小管重吸收,9

3、,（二）腎小管和集合管的重吸收,經(jīng)腎小球?yàn)V過后，原尿在經(jīng)過近曲小管、髓袢、遠(yuǎn)曲小管和集合管的過程，99%的水、鈉被重吸收。如果藥物能使腎小管重吸收減少1%，則終尿量可增加1倍。由于各段腎小管對(duì)Cl-、Na+和水等重吸收的方式和程度不同，而使各類利尿藥的作用強(qiáng)度也因其所影響的腎小管部位不同而有明顯差異。,10,近曲小管,通過Na+泵和H+-Na+交換再吸收原尿中Na+的65%-70%。抑制碳酸酐酶（CA）使H+ 生成減少，H+-Na+交

4、換減少，促進(jìn)Na+排出產(chǎn)生利尿作用。利尿作用弱。低效能利尿藥.,11,髓絆升支粗段,是高效利尿藥的重要作用部位。再吸收原尿中的Na+ 約35%，依賴于管腔膜上的Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，將一個(gè)Na+、一個(gè)K+、2個(gè)Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi)。,12,髓絆升支粗段,此段對(duì)水不通透，隨著NaCl的再吸收，原尿滲透壓逐漸降低－稀釋功能 轉(zhuǎn)運(yùn)到髓質(zhì)間液中的NaCl與尿素一 起共同

5、形成髓質(zhì)高滲區(qū)，低滲尿流經(jīng)集 合管時(shí)，在抗利尿激素調(diào)節(jié)下，大量的 水被再吸收－濃縮功能,13,作用于髓絆升支粗段的藥物抑制了Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，阻止了NaCl等電解質(zhì)的重吸收，影響尿液形成的稀釋和濃縮功能－利尿作用強(qiáng)。,14,遠(yuǎn)曲小管近端及集合管,遠(yuǎn)曲小管近端再吸收原尿Na+ 10%，通過Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)載體。－氫氯噻嗪的作用部位，產(chǎn)生中度的利尿作用。降低腎的稀釋功

6、能，但不影響濃縮功能 遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管再吸收原尿 Na+ 5%，通過抑制K+-Na+交換。,15,35%NaCl,10%NaCl,2~5%NaCl,,Ca2+,16,高效利尿藥：呋塞米，依他尼酸等中效利尿藥：噻嗪類、氯酞酮等低效利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、 乙酰唑胺等,17,遠(yuǎn)曲小管,髓袢升支粗段,

7、近曲小管,集合管(皮質(zhì)部),集合管(髓質(zhì)部),Na/K,Cl-,Na/Cl,HCO3-/H+/Na+,滲透性利尿藥,碳酸酐酶抑制劑,噻嗪類利尿藥,留鉀利尿藥,袢利尿藥,利尿藥作用部位示意圖,18,（一）高效利尿藥,代表藥：呋塞米（速尿，呋喃苯胺酸），依他尼酸，布美他尼作用于髓袢升支粗段：抑制Na+- K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體,19,代表藥,呋塞米（高效） 【體內(nèi)過程】,口服30分鐘，靜注5分鐘起效，維持6~8h。原形經(jīng)近

8、曲小管分泌排泄和膽汁排出。反復(fù)給藥不易蓄積。,20,【藥理作用】 1、利尿作用：作用迅、速強(qiáng)大而短暫作，作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部。,抑制髓袢升支粗段Na+-2Cl-- K+共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，使Na+、Cl-重吸收↓，從而影響尿的稀釋功能。此外，還影響了尿的濃縮功能。,◆作用機(jī)理：,【特點(diǎn)】 強(qiáng)、快、短。,21,【藥理作用】 1、利尿作用,（1）作用部位 髓袢升支粗段皮質(zhì)部和髓質(zhì)部。,（2）作用機(jī)

9、制,抑制Na+－K+－2Cl－共同轉(zhuǎn)運(yùn)子→NaCl重吸收↓→腎稀釋和濃縮功能↓→排出大量含有Na+，Cl-，K+，Ca2+，Mg2+的近似于等滲的尿液。,（3）作用特點(diǎn)：迅速，強(qiáng)大，短暫,22,(4) 電解質(zhì)的改變 ① 增加Na+、Mg2+、Ca2 +的排出 ② 低K+血癥 利尿→尿內(nèi)Na↑→尿液流經(jīng)遠(yuǎn)曲小管 和集合管時(shí)致Na－K交換↑→K分泌↑。 ③ 低Cl性堿中毒 Na的排

10、泄↑→Cl重吸收進(jìn)一步↓→管腔負(fù)電 位↑→集合管H+的分泌↑,23,2、擴(kuò)張血管：擴(kuò)張小A，降低腎阻力，增加腎血流量、減輕心負(fù)荷。 擴(kuò)張血管機(jī)制可能與促進(jìn)前列腺素E合成，抑制其分解有關(guān)。,24,【臨床應(yīng)用】1、嚴(yán)重水腫：對(duì)心、肝、腎性各類水腫均有效，其主要用于其他利尿藥無效的頑固性水腫和嚴(yán)重水腫。一般不作首選,一重三急三高,25,2、急性肺水腫和腦水腫：擴(kuò)血管，降低外周血管阻力，減輕心臟負(fù)荷；降低血容量消除左心衰竭引起肺水腫

11、。降低顱內(nèi)壓。,26,3、急性腎功能衰竭早期：增加腎血流量，改善腎缺血區(qū)的血流量，對(duì)腎衰的少尿及腎缺血有改善作用；沖洗腎小管，防止腎小管萎縮。禁止用于無尿病人。,27,4、急性中毒----加速毒物排泄：配合輸液可促進(jìn)藥物從尿中排出，如：巴比妥類及水楊酸。,5.其它 高鉀血癥、高鈣血癥、高血壓危象等。,28,【不良反應(yīng)】1、水電解質(zhì)紊亂：表現(xiàn)為四低（低血容量、低血鉀、低血鈉、低血氯堿中毒）；及時(shí)補(bǔ)鉀、加服留鉀利尿藥。 2

12、、耳毒性：耳鳴、聽力下降及暫時(shí)性耳聾；腎功能減退。,29,【不良反應(yīng)】3、高尿酸血癥：與尿酸競(jìng)爭(zhēng)排泄機(jī)制，減少尿酸分泌，誘發(fā)痛風(fēng)。4、胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、胃腸出血。5、過敏反應(yīng)：皮疹。,30,【藥物相互作用】1、與氨基糖苷類 —— 耳毒性 2、與第一、二代頭孢 —— 腎毒性 3、與阿司匹林、華法林 —— 出血（與血漿蛋白競(jìng)爭(zhēng)有關(guān)）4、與糖皮質(zhì)激素 —— 低血鉀,31,（二）中效利尿藥,常用藥：噻

13、嗪類: 氯噻嗪、氫氯噻嗪、氫氟噻嗪 、環(huán)戊噻嗪作用機(jī)制：抑制遠(yuǎn)曲小管近端： Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)體,32,代表藥,氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）,【體內(nèi)過程】口服吸收良好(脂溶性高)；體內(nèi)不代謝；原形經(jīng)腎小管分泌排泄；少量經(jīng) 膽汁排泄。,33,【藥理作用】,1、利尿作用（1）作用部位 遠(yuǎn)曲小管近端 。（2）作用方式 （3）作用特點(diǎn) 較

14、快、溫和、持久。,抑制遠(yuǎn)曲小管近端Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體，影響腎臟的稀釋功能。尿量中等程度↑，排出的Na+，Cl- ，K+均↑，促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管由PTH調(diào)節(jié)的Na+-Ca2+交換,促進(jìn)Ca++ 吸收。,34,低鈉低K低Cl性堿中毒,,①促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對(duì)Ca的重吸收。② Na的重吸↓→腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)鈉↓→ 基膜側(cè)Na－Ca交換↑→ ↑ Ca。③提高甲狀腺對(duì)PTH的敏感性→骨對(duì)鈣的利用↓→ 血Ca↑。,高Ca,原因

15、同高效利尿藥。,（4）電解質(zhì)的改變,35,2、抗尿崩癥尿崩癥是由于抗利尿激素（ADH）分泌不足(中樞性或垂體性尿崩癥)，或腎臟對(duì)ADH反應(yīng)缺陷(又稱腎性尿崩癥)而引起的癥候群，其特點(diǎn)是多尿、煩渴、低比重尿和低滲尿促進(jìn)NaCl排出，使血漿滲透壓下降，減輕病人渴感而減少飲水量，使尿量減少,,36,噻嗪類—?dú)渎揉玎海p克）,37,藥理作用3、降壓作用初期，利尿作用，減少血容量而降壓后期排Na較多，降低血管平滑肌對(duì)加壓物質(zhì)（兒茶酚胺類

16、）的敏感性而降壓,38,臨床應(yīng)用1.輕、中度水腫是輕、中度心源性水腫首選利尿藥腎性水腫腎功能損害較輕者效果較好，腎功能不全者慎用對(duì)肝性水腫與螺內(nèi)酯合用效果好，但易致血氨升高,39,臨床應(yīng)用2.高血壓輕、中度高血壓3.尿崩癥輕型，減少尿崩患者的尿量，重型療效差4.特發(fā)性高鈣尿癥、骨質(zhì)疏松和腎結(jié)石減少尿鈣排出，防止腎鈣結(jié)石的形成,40,不良反應(yīng)1.電解質(zhì)紊亂低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯性堿中毒低血鉀較常見，合用留鉀

17、利尿藥可防治2.高尿酸血癥與尿酸競(jìng)爭(zhēng)分泌，并增加近曲小管對(duì)尿酸的重吸收，減少尿酸的排出，痛風(fēng)患者慎用,41,不良反應(yīng)3.代謝紊亂高血糖：抑制胰島素的分泌，糖尿病患者慎用高血脂：升高TG、TC和LDL，降低HDL，高血脂病人慎用4.過敏反應(yīng)過敏性皮炎粒細(xì)胞及血小板減少，與磺胺類有交叉過敏反應(yīng),42,弱效利尿藥,螺內(nèi)酯（安體舒通)【體內(nèi)過程】 口服吸收不完全，有明顯首過效應(yīng)及肝腸循環(huán)；血漿蛋白結(jié)合高；肝臟內(nèi)代謝，

18、極少從尿液排出。,43,【藥理作用】 競(jìng)爭(zhēng)遠(yuǎn)曲小管及集合管細(xì)胞漿內(nèi)的醛固酮受體，抑制K+-Na+交換，減少Na+吸收和K+分泌，為留鉀利尿藥。,留鉀利尿藥,44,3.作用特點(diǎn)和臨床應(yīng)用 (1).利尿作用弱、慢、久； 口服1d起效，2～3d達(dá)高峰，維持3～4d； (2). 常與噻嗪類使用，用于伴有醛固酮增多的頑固性的心、肝、腎性水腫。 (3).不良反應(yīng)： 高血鉀，性激素樣副作用，男子女性化等。,

19、45,氨苯蝶啶,【藥理作用】 1.阻滯遠(yuǎn)曲小管末端和集合管細(xì)胞的Na+通道，直接抑制 K+－Na+交換,排Na+留K+ ，產(chǎn)生利尿作用； 2.抑制Ca2+排泄；,留鉀利尿藥,46,氨苯蝶啶,【作用特點(diǎn)】 利尿作用弱、快、短； 口服2 ～4h起效，6h達(dá)高峰，維持7～9h;,47,氨苯蝶啶,【臨床應(yīng)用】 與排鉀利尿藥合用于頑固性水腫 【不良反應(yīng)】高血鉀、胃腸道反應(yīng)、巨幼紅細(xì)胞性貧血,48,常用利尿藥作用

20、比較,49,(四)　脫水藥,常用藥： 20%甘露醇 25%山梨醇 50%葡萄糖,50,脫水藥特點(diǎn),靜注后不易透過毛細(xì)血管進(jìn)入組織；易經(jīng)腎小球?yàn)V過；不易被腎小管再吸收；在體內(nèi)不被代謝。,51,甘露醇,【藥理作用】1、脫水作用：迅速提高血漿滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移。,52,2、利尿作用：增加血容量、腎小球?yàn)V過率；減少髓袢升支對(duì)Na+、Cl-重吸收，干擾髓質(zhì)高滲的形成；增加PGE生成，增加腎

21、髓質(zhì)血流量。,53,【臨床應(yīng)用】 1、腦水腫及青光眼：腦水腫首選藥。 2、預(yù)防急性腎功能衰竭維持足夠的尿流量；腎小管內(nèi)有害物質(zhì)被稀釋；,54,【不良反應(yīng)】1、注射太快： 一過性頭痛、頭暈、視力模糊。 2、靜脈注射時(shí)切勿漏出血管外。【禁用】 心功能不全、活動(dòng)性顱內(nèi)出血、尿閉者。,55,山梨醇 是甘露醇的同分異構(gòu)體。作用相似甘露醇，但較弱。價(jià)格便宜故常被選用。高滲葡萄糖

22、 可部分地從血管彌散進(jìn)入組織中，并易被代謝利用，故作用弱而不持久，與甘露醇合用，用于腦水腫或青光眼。,56,利尿藥利尿藥物強(qiáng)中弱，作用腎臟鈉排出；嚴(yán)重水腫腎衰竭，宜選速尿來救急；中效雙克常用到，心性水腫效果好;留鉀利尿弱效差，各型水腫伍用它；強(qiáng)中謹(jǐn)防‘四一癥’，弱效注意鉀過剩?！　?注：“四一癥”指強(qiáng)效利尿藥的四低一高癥(低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯血癥、高尿酸血癥)和中效利尿藥的四高一低癥(高血脂、高血糖、高

23、尿素氮血癥、高尿酸血癥、低血鉀)。,57,利尿藥應(yīng)用過程中的藥物相互作用,①強(qiáng)效利尿藥：與氨基糖苷類；與口服抗凝藥；與頭孢菌素；禁與全血或酸性液體混合滴注。②噻嗪類：與降血糖藥；與鋰劑。③強(qiáng)效及中效利尿藥：與強(qiáng)心苷類。④用藥期間監(jiān)測(cè)體重、體液出入量及血電解質(zhì)，防止水與電解質(zhì)紊亂。,58,⑤呋塞米靜注時(shí)速度不宜過快。⑥肝病患者注意觀察神志、監(jiān)測(cè)血鉀，避免肝昏迷的發(fā)生。⑦脫水藥注意防止體液丟失過多，出現(xiàn)口渴、尿少應(yīng)立即停藥。⑧脫

24、水易引起血栓，注意觀察患者意識(shí)、神經(jīng)反射、肢體活動(dòng)及瞳孔變化。,59,作 業(yè),名詞解釋 1、利尿藥 2、脫水藥簡(jiǎn)答題 1、試述利尿藥的分類和作用部位，各類的代表藥。 2、簡(jiǎn)述脫水藥的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。論述題 1、呋塞米利尿作用特點(diǎn)、作用機(jī)制及主要不良反應(yīng)。 2、噻嗪類利尿作用特點(diǎn)、作用機(jī)制及其臨床應(yīng)用。 3、乙酰唑胺的作用機(jī)制及臨床應(yīng)用。,60,小結(jié),利尿藥的分類，作用部位，機(jī)制各類利尿

25、藥的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng),61,1.呋塞米的利尿作用機(jī)制是（　?。?A.抑制K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)    B.抑制Na+-2Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)C.抑制碳酸酐酶的活性  D.拮抗醛固酮受體E.抑制遠(yuǎn)曲小管對(duì)Na+的吸收2．呋塞米的不良反應(yīng)不包括（　　）A．低血鉀癥  B．高血鎂癥  C．高尿酸血癥 D．低氯性堿中毒 

26、E．耳毒性,62,3.下列利尿藥作用最強(qiáng)的是（　）A．呋塞米    B．布美他尼    C．氫氯噻嗪  D．氨苯喋啶  E．螺內(nèi)酯4.治療繼發(fā)性醛固酮增多癥的首選藥物是（ ） A．呋塞米    B．氫氯噻嗪    C．氨苯喋啶  &

27、#160; D．螺內(nèi)酯    E．甘露醇,63,5.關(guān)于呋塞米的藥代動(dòng)力學(xué)下列敘述正確的是（?。〢．口服30min起效，靜推5min起效  B．維持1~2小時(shí) C.主要在肝臟內(nèi)代謝滅活  D．t1/2為3小時(shí)    E．存在肝腸循環(huán)6.呋塞米不易和下列哪種抗生素合用（　?。?A．青霉素 &

28、#160;  B．頭孢曲松    C．卡那霉素   D．紅霉素    E．環(huán)丙沙星,64,7.下列不屬于呋塞米的適應(yīng)證是（   ）  A．嚴(yán)重水腫    B．急性肺水腫    C．加速毒物的排泄 

29、 D．尿崩癥    E．急性腎功衰竭8.下列不屬于中效利尿藥的是（   ）      A．氫氯噻嗪  B．氫氟噻嗪  C．氯噻酮    D．氨苯喋啶  E．環(huán)戊噻嗪,65,9.目前降低顱內(nèi)壓安全有效的藥物首選（ ）A．氫氯噻嗪   B．乙酰唑胺