利尿藥與脫水藥藥理學(xué)

1、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ),,,,,高效能利尿藥（high efficacy diuretics）,中效能利尿藥（moderate efficacy diuretics）,低效能利尿藥（low efficacy diuretics）,利 尿 藥 分 類,一、高效能利尿藥 (袢利尿藥, loop diuretics )呋噻米(furosemide，速尿、呋喃苯胺酸 )布美他尼(bumetanide)

2、依他尼酸(etacrynid acid，利尿酸),常用利尿藥,【藥理作用與機(jī)制】【體內(nèi)過程】【臨床應(yīng)用】【不良反應(yīng)】,,呋噻米(furosemide),【藥理作用與機(jī)制】1．利尿作用 呋塞米與髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)可逆性結(jié)合，抑制其轉(zhuǎn)運(yùn)能力，使NaCl重吸收減少，降低腎臟的稀釋-濃縮功能，從而產(chǎn)生迅速而強(qiáng)大的利尿作用。2．?dāng)U張血管,,,,,,,K+,K+,Na+,2Cl–,Ca2+

3、,Na+,Mg2+,Cl–,,,,K+,Na+,2Cl–,,同向轉(zhuǎn)運(yùn)體,,鈉泵,,,,,,,髓袢升支粗段皮質(zhì)部及髓質(zhì)部,,,,,此段為腎臟的稀釋功能,袢利尿藥,【體內(nèi)過程】,血漿蛋白結(jié)合率為95%~99%分布容積為0.1L/kgT1/2為1h藥物大部分以原形經(jīng)近曲小管分泌,【臨床應(yīng)用】,1．嚴(yán)重水腫 2．急性肺水腫、 腦水腫3．急性腎衰竭 4．加速某些毒物的排泄5．高血鈣癥,,藥物相互作用,氨基糖苷類抗生素,第一代頭

4、孢菌素,耳毒性,呋噻米,,華法林,氯貝丁酯,競爭血漿蛋白,呋噻米,,吲哚美辛,丙磺舒,競爭分泌系統(tǒng),呋噻米,,布美他尼的作用特點(diǎn),是目前最強(qiáng)的利尿藥，用量是呋噻米的1/50。 臨床作為呋噻米的代用品，用于各種頑固性水腫、急性肺水腫以及急、慢性腎衰竭的患者。 長期用藥引起低血鉀、低氯性堿中毒及高尿酸血癥。不宜與酸性溶液配伍。,二、中效能利尿藥——噻 嗪 類,藥 物 劑量（

5、mg/d） 作用維持時(shí)間 氯 噻 嗪 250~1000 6~12h 氫氯噻嗪 12.5~50 12~18h 芐氟噻嗪 5~10 24~36h 環(huán)戊噻嗪

6、 0.25~0.5 24~36h 氫氟噻嗪 50~100 24 環(huán) 噻 嗪 1~2 18~24,,,,,,,,,,K+,K+,Na+,Cl–,Na+,Cl–,,,K+,Na+,Cl

7、–,,同向轉(zhuǎn)運(yùn)體,,鈉泵,,,,,,K+,,,噻嗪類利尿藥,遠(yuǎn)曲小管近端,Na+,Na+,,,,Ca2+,Ca2+,,,Ca2+,,作用于髓袢升支粗段皮質(zhì)部的遠(yuǎn)曲小管起始部，抑制Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，使NaCl重吸收減少，可降低腎臟的稀釋功能。,【體內(nèi)過程】,主要以原形從腎小管分泌排出。,【臨 床 應(yīng) 用】,1.水腫 2.高血壓病 3. 其他 尿崩癥

8、 特發(fā)性高尿鈣伴有腎結(jié)石者,（1）輕中度心性水腫（2）腎性水腫 急、慢性腎炎酌情選用（3）肝性水腫 與留鉀利尿藥合用,腎性尿崩癥 最常用噻嗪類利尿藥，用藥兩天后排出大量鈉后見效，用藥期間限制攝鈉可增強(qiáng)療效。 藥物誘導(dǎo)的尿崩癥 常發(fā)生于鋰鹽治療躁狂-抑郁癥時(shí)。 垂體尿崩癥 常用加壓素治療，無效時(shí)可用噻嗪類,增強(qiáng)遠(yuǎn)曲小管對Ca2+的再吸收。 使正常人、原發(fā)性甲狀旁腺功能

9、亢進(jìn)及高尿鈣患者尿鈣的排出量顯著降低，用于防止鈣結(jié)石的形成。,【不良反應(yīng)】,1.電解質(zhì)紊亂 ①低血鉀 ②低血鎂 ③低血鈉2.高尿酸血癥3.高血糖高脂血癥4.過敏反應(yīng),三、低效能利尿藥,螺內(nèi)酯,氨苯蝶啶,乙酰唑胺,螺 內(nèi) 酯(spironolactone),【藥理作用與機(jī)制】

10、 在遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管與醛固酮競爭受體，從而干擾醛固酮的作用，抑制Na+的重吸收和減少K+的分泌，表現(xiàn)為保鉀排鈉的利尿作用。,【臨床應(yīng)用】,與其他利尿藥合用，治療伴有醛固酮升高的頑固性水腫，如肝硬化、心力衰竭等引起的水腫。,1．高血鉀,2．性激素樣作用,3．胃腸道反應(yīng),【不良反應(yīng)】,4．中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng),Na+,,Na+,K+,K+,,ATP酶,管腔,,,K+,Na+,,,,,,,,Na+,H+,氨苯蝶啶(triamterene),氨

11、苯蝶啶作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合小管，阻滯Na+的再吸收。產(chǎn)生排鈉、保鉀、利尿作用。臨床常與排鉀利尿藥合用，治療頑固性水腫。 長期服用，可引起高血鉀癥，腎功能不全、糖尿病者及老年人較易發(fā)生。氨苯蝶啶抑制二氫葉酸還原酶，可引起葉酸缺乏，可發(fā)生巨幼紅細(xì)胞性貧血。,阿米洛利（amiloride）,阿米洛利作用部位與氨苯蝶啶相似，為目前留鉀利尿藥中作用最強(qiáng)的藥物。增加Na+、Cl-的排泄和尿酸的排泄。本品又能增強(qiáng)其他利尿藥的作用，減

12、少K+的丟失。常聯(lián)合用藥。,乙酰唑胺（acetazolride）,乙酰唑胺是碳酸酐酶抑制藥。抑制腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶，H+的產(chǎn)生和H+-Na+交換減少， Na+、水及重碳酸鹽排出增多，利尿作用弱。 乙酰唑胺還可抑制眼睫狀體上皮細(xì)胞和中樞神經(jīng)細(xì)胞中的碳酸酐酶，減少房水和腦脊液的產(chǎn)生，使眼內(nèi)壓下降。主要用于治療青光眼和腦水腫。常見的不良反應(yīng)為困倦，面部和四肢麻木感，久用可致代謝性酸血癥及粒細(xì)胞缺乏癥等。,,近曲小管,,,

13、,H+ + HCO3－,H2CO3,H2O+CO2,,HCO3－ + H+,H2CO3,H2O+CO2,CA,Na+,Na+,,,,,脫水藥(dehydrat agents),脫水藥又稱滲透性利尿藥(osmotic diuretics) 提高血漿滲透壓，產(chǎn)生組織脫水作用，并產(chǎn)生滲透性利尿作用。,,甘露醇的藥理作用,,1．脫水作用,2．利尿作用,3. 局部應(yīng)用,甘露醇,臨床應(yīng)用,1.腦水腫及青光

14、眼 是治療腦水腫、降低顱內(nèi)壓的首選藥；青光眼病人急性發(fā)作及術(shù)前應(yīng)用可降低眼內(nèi)壓。 2.預(yù)防急性腎功能衰竭 早期應(yīng)用可預(yù)防和治療早期腎功能衰竭等。,不良反應(yīng)與注意事項(xiàng),靜脈注射過快可產(chǎn)生一過性頭痛、視力模糊、眩暈、畏寒及注射部位疼痛等。 心功能不全及活動性顱內(nèi)出血者忌用。,大綱要求,1．利尿藥各代表藥物（袢利尿藥：呋塞米；噻嗪類利尿藥：氫氯噻嗪；保鉀利尿藥：螺內(nèi)酯）的作用機(jī)制、利尿作用

15、特點(diǎn)、臨床應(yīng)用、主要不良反應(yīng)及其預(yù)防。2．脫水藥（代表藥物：甘露醇）的脫水作用、臨床應(yīng)用及禁忌證。,選擇題,1．作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部的利尿藥是 A．Furosemide（呋塞米）B．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）C．Spironolactone（螺內(nèi)酯）D．Triamterene（氨苯蝶啶）E．Acetazolamide（乙酰唑胺）,2．可用于治療急性肺水腫的藥物是 A．Furosemide（

16、呋塞米）B．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）C．Triamterene（氨苯蝶啶）D．Spironolactone（螺內(nèi)酯）E．Acetazolamide（乙酰唑胺）,答案,答案,,3．可加速毒物排泄的藥物是 A．Thiazide（噻嗪類）B．Furosemide（呋塞米）C．Triamterene（氨苯蝶啶）D．Acetazolamide（乙酰唑胺）E．Mannitol（甘露醇）,4．Furose

17、mide（呋塞米）沒有下列哪一種不良反應(yīng)？A．水和電解質(zhì)紊亂B．耳毒性C．胃腸道反應(yīng)D．高尿酸血癥E．減少K+外排,答案,答案,,5．下列哪一種藥物與furosemide（呋塞米）合用可增強(qiáng)耳毒性？A．Gentamicin（慶大霉素）B．Tetracycline（四環(huán)素）C．Chloramphenicol（氯霉素）D．Ampicillin（氨芐西林）E．Ceftazidime（頭孢他定）,6．易引起聽力減退或暫時(shí)耳聾

18、的利尿藥是 A．Furosemide（呋塞米）B．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）C．Triamterene（氨苯蝶啶）D．Spironolactone（螺內(nèi)酯）E．Acetazolamide（乙酰唑胺）,答案,答案,,7．下列哪種藥物與furosemide（呋塞米）合用可增強(qiáng)耳毒性？ A．Tetracyceline（四環(huán)素）B．Erthromycin（紅霉素）C．Streptomycin（鏈霉素）

19、D．Penicillin（青霉素）E．Chloramphenicol（氯霉素）,8．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）的作用部位是A．近曲小管B．髓袢升支粗段髓質(zhì)部 C．髓袢升支粗段皮質(zhì)部（及遠(yuǎn)曲小管開始部位）D．腎小球E．集合管,答案,答案,,9．主要作用于遠(yuǎn)曲小管的利尿藥是 A．Furosemide（呋塞米）B．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）C．Spironolactone

20、（螺內(nèi)酯）D．Triamterene（氨苯蝶啶）E．Acetazolamide（乙酰唑胺）,10．噻嗪類利尿藥沒有下列哪一項(xiàng)作用？ A．輕度抑制碳酸酐酶B．降低腎小球?yàn)V過率C．降低血壓D．升高血糖E．提高血漿尿酸濃度,答案,答案,,11．可用于治療尿崩癥的利尿藥是 A．Furosemide（呋塞米）B．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）C．Spironolactone（螺內(nèi)酯）D．Triamt

21、erene（氨苯蝶啶）E．Acetazolamide（乙酰唑胺）,12．伴有糖尿病的水腫病人，不宜選用哪一種利尿藥？ A．Furosemide（呋塞米）B．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）C．Triamterene（氨苯蝶啶）D．Spironolactone（螺內(nèi)酯）E．Acetazolamide（乙酰唑胺）,答案,答案,,13．下列哪種藥物易引起高尿酸血癥？ A．Spironolactone（螺內(nèi)酯

22、）B．Triamterene（氨苯蝶啶）C．Amiloride（阿米洛利）D．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）E．Mannitol（甘露醇）,14．競爭拮抗醛固酮作用而利尿的藥物是 A．Furosemide（呋塞米）B．Spironolactone（螺內(nèi)酯）C．Mannitol（甘露醇）D．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）E．Propranolol（普萘洛爾）,答案,答案,,15

23、．Spironolactone（螺內(nèi)酯）的利尿特點(diǎn)之一是 A．利尿作用快而強(qiáng) B．利尿作用慢而持久C．可用于腎功能不良的病人D．可明顯降低血鉀水平 E．作用部位在髓袢升支粗段髓質(zhì)部,16．能降低眼壓用于治療青光眼的利尿藥是 A．Furosemide（呋塞米）B．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）C．Spironolactone（螺內(nèi)酯）D．Triamterene（氨苯蝶啶）E．Acetaz

24、olamide（乙酰唑胺）,答案,答案,,17．不宜與氨基苷類抗生素合用的利尿藥是 A．Furosemide（呋塞米）B．Triamterene（氨苯蝶啶）C．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）D．Spironolactone（螺內(nèi)酯）E．Etacrynic acid（依他尼酸）,18．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）可引起 A．聽力損害B．血尿素氮增高C．低血鉀D．高血糖E．高

25、尿酸血癥,答案,答案,,19．Spironolactone（螺內(nèi)酯）可用于治療 ( ) A．肝硬化水腫B．充血性心力衰竭C．腎病綜合征水腫D．急性肺水腫E．尿崩癥,20．能降低眼壓用于治療青光眼的利尿或脫水藥是 A．Mannitol（甘露醇）B．Hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）C．Spironolactone（螺內(nèi)酯）D．Triamterene（氨苯蝶啶）E．Acetazolamide（乙酰

26、唑胺）,答案,答案,,21．可引起高血鉀的藥物是 A．Furosemide（呋塞米）B．Spironolactone（螺內(nèi)酯）C．Indapamide（吲噠帕胺）D．Amiloride（阿米洛利）E．Captopril（卡托普利）,22．Mannitol（甘露醇）可用于A．腦水腫B．青光眼手術(shù)前C．并發(fā)肺水腫的心力衰竭D．預(yù)防急性腎功能衰竭E．尿崩癥,答案,答案,問答題,1．簡述利尿藥的分類及主要特點(diǎn)，每類列舉1~2

27、個(gè)代表藥。2．Furosemide（呋塞米）為何有強(qiáng)大的利尿作用？其不良反應(yīng)有哪些？3．簡述furosemide（呋塞米）的臨床應(yīng)用及利尿作用機(jī)制。4．簡述噻嗪類利尿作用特點(diǎn)及作用機(jī)制。5．簡述hydrochlorothiazide（氫氯噻嗪）的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。6．試比較spironolactone（螺內(nèi)酯）與triamterene（氨苯蝶啶）作用的異同。,選擇題答案：,1A,6A,7C,8C,9B,10B,2A,3B,4

28、E,5A,11B,16E,17AE,18BCDE,19ABC,20AE,12B,13D,14B,15B,21BDE,22ABD,,,,1．簡述利尿藥的分類及主要特點(diǎn)，每類列舉1~2個(gè)代表藥。（1）袢利尿藥：又稱為高效利尿藥或Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制藥。主要作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部，利尿作用強(qiáng)大。代表藥有呋塞米。（2）噻嗪類利尿藥：又稱為中效利尿藥或Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制藥。主要作用于髓袢升支粗段皮質(zhì)部和遠(yuǎn)曲小管近端

29、，利尿作用中等。代表藥有氫氯噻嗪。（3）保鉀利尿藥：又稱為低效或留鉀利尿藥。主要作用于末段遠(yuǎn)曲小管和集合管，分別拮抗醛固酮的作用（如螺內(nèi)酯），或抑制上皮細(xì)胞Na+通道（如氨苯蝶啶，阿米洛利），利尿作用弱，有減少K+排出的作用。（4）碳酸酐酶抑制藥：主要作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，利尿作用弱。代表藥為乙酰唑胺。（5）滲透性利尿藥：常稱為脫水藥。由于造成血漿及原尿滲透壓增高，減少腎小管水分吸收。代表藥為甘露醇。,,,2．Furo

30、semide（呋塞米）為何有強(qiáng)大的利尿作用？其不良反應(yīng)有哪些？（1）呋塞米抑制腎小管髓袢升枝粗段對氯化鈉的再吸收，提高尿液內(nèi)氯化鈉濃度，降低髓質(zhì)部高滲狀態(tài)，因而干擾腎臟的稀釋機(jī)制與濃縮機(jī)制，排出大量近于等滲的尿液，具有強(qiáng)大的利尿作用。（2）不良反應(yīng)：①水與電解質(zhì)紊亂，如低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯堿血癥等；②高尿酸血癥和高氮質(zhì)血癥；③胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐。胃腸出血等；④耳毒性，如眩暈、耳鳴、耳聾。,,,3．簡述furosemi

31、de（呋塞米）的臨床應(yīng)用及利尿作用機(jī)制。（1）臨床應(yīng)用：①治療各種水腫，包括心、肝、腎水腫，特別是其他利尿無效的嚴(yán)重水腫；②急性肺水腫與腦水腫；③預(yù)防腎功能衰竭與治療急性腎功能衰竭早期（少尿期）；④加速毒物排泄，對某些藥物中毒起輔助治療作用；⑤高血鈣癥；⑥充血性心力衰竭。（2）利尿作用機(jī)制：抑制髓袢升支腎小管上皮細(xì)胞管腔側(cè)Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)體，減少NaCl的重吸收，使此段髓質(zhì)不能維持高滲，當(dāng)尿液流經(jīng)集合管時(shí)，水的重吸收減少