利尿藥diureticsppt課件

1、利尿藥（diuretics）,定義及分類　　利尿藥是作用于腎，增加電解質(zhì)及水排泄、使尿量增多的藥物。臨床上主要用于治療各種原因引起的水腫，也用于其他疾病如高血壓、腎結(jié)石、尿崩癥高鈣血癥等的治療。常用的利尿藥按它們的效能和作用部位分為三類：1．高效利尿藥 有呋塞米、依他尼酸及布美他尼等。2．中效利尿藥 包括噻嗪類利尿藥及氯酞酮等。3．低效利尿藥 包括留鉀利尿藥如螺內(nèi)酯，氨苯蝶啶、阿米洛利。碳酸酐酶抑制劑乙酰唑

2、胺。,為了正確理解各類利尿藥的作用及其機(jī)制，合理使用利尿藥，首先介紹與利尿藥有關(guān)的生理學(xué)基礎(chǔ)并分析各類利尿藥的作用部位。一、利尿藥作用生理學(xué)基礎(chǔ)　　尿液的生成包括腎小球?yàn)V過、腎小管重吸收及分泌過程。,（一）腎小球（二）腎小管1．近曲小管 2. 髓袢升枝粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部 3. 遠(yuǎn)曲小管及集合管,正常成人在安靜狀態(tài)下，24小時(shí)內(nèi)約有1700L以上血液流經(jīng)兩側(cè)腎臟，并由腎小球?yàn)V過，濾去血漿蛋白質(zhì)和血細(xì)胞，可形成原尿180L，但每

3、天排出的終尿僅1～2L，可見約99%的原尿在腎小管被重吸收，它是影響終尿量的主要因素。有些藥物（氨茶堿、多巴胺等）雖可加強(qiáng)心肌收縮、擴(kuò)張腎血管、增加腎血流量和GFR，但由于球管平衡機(jī)制，終尿量并不能明顯增多，利尿作用很弱。因此，腎小球不是目前常用利尿藥的主要作用部位。,是Na+重吸收的主要部位，此段重吸收Na+約占原尿Na+量的65%～70%，原尿中約有90%的NaHCO3及部分NaCl在此段被重吸收。因近曲小管上皮細(xì)胞對(duì)水的通透性高，

4、所以Na+的重吸收伴有水的重吸收。,髓袢升枝的功能與利尿藥作用關(guān)系密切。也是高效利尿藥的重要作用部位，此段重吸收原尿中30%～35%的Na+，而不伴有水的重吸收。髓袢升枝粗段NaCl的重吸收依賴于腔膜側(cè)K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)（co-transport）系統(tǒng)。管腔液中的Na+因濃度差向細(xì)胞內(nèi)擴(kuò)散，同時(shí)伴有2個(gè)Cl-和一個(gè)K+由載體轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi)，進(jìn)入胞內(nèi)的Na+由基側(cè)膜上的鈉泵主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞間質(zhì)， Cl-通過細(xì)胞旁路進(jìn)入組織液，K+

5、則沿管腔膜側(cè)的鉀通道進(jìn)入小管腔內(nèi)，形成K+的再循環(huán)，造成管腔內(nèi)正電位，驅(qū)動(dòng)Mg2+、Ca2+重吸收。,遠(yuǎn)曲小管近端由位于管腔膜的Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體介導(dǎo)，重吸收原尿中10%的Na+，因此作用于該段的利尿藥如噻嗪類，可產(chǎn)生中度的利尿作用。,二、常用的利尿藥,（一）高效利尿藥,代表藥物有呋塞米（furosemide,速尿），依他尼酸（etacrynic acid，利尿酸），布美他尼（bumetanide）。,【藥理作用】,1.利尿作用

6、 （1）作用特點(diǎn)：作用強(qiáng)大、迅速而短暫。（2）作用機(jī)制 2.對(duì)血管的作用,【臨床應(yīng)用】,1.嚴(yán)重水腫 2.急性肺水腫和腦水腫 3.急慢性腎功能衰竭 4.高鈣血癥5.加速毒物的排泄,【不良反應(yīng)及應(yīng)用注意】,1．水與電解質(zhì)紊亂2．高尿酸血癥4．耳毒性3．胃腸道反應(yīng),（1）低血容量（2）低血鉀（3）低血鈉（4）低氯堿血癥,（二）中效利尿藥,噻嗪類（thiazides）利尿藥有氫氯噻嗪（hydrochlorothi

7、azide）、氯噻嗪、氫氟噻嗪、芐氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪。氯酞酮無噻嗪環(huán)結(jié)構(gòu)，但其藥理作用相似，故在此一并介紹。以氫氯噻嗪為代表介紹。,【藥理作用】,1．利尿作用2．抗尿崩癥作用3．降壓作用,【臨床應(yīng)用】,1.水腫 2.高血壓病 3.其他 腎性尿崩癥及加壓素?zé)o效的垂體性尿崩癥,【不良反應(yīng)】,1.電解質(zhì)紊亂 如低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等，合用留鉀利尿藥可防治低血鉀。2.高尿酸血癥3.代謝性變化 高血糖、高脂血癥。

8、4.過敏反應(yīng),（三）低效利尿藥,螺內(nèi)酯（spironolactone）,【藥理作用】,1.特點(diǎn)：起效慢，作用弱而持久。僅當(dāng)體內(nèi)有醛固酮存在時(shí)，它才發(fā)揮作用。對(duì)切除腎上腺的動(dòng)物則無利尿作用。,2.作用機(jī)制 螺內(nèi)酯可與醛固酮競爭醛固酮受體，最終阻礙蛋白質(zhì)的合成，因此螺內(nèi)酯能抑制Na+-K+交換，減少Na+的重吸收和鉀的分泌，表現(xiàn)出排Na+留K+作用。,【臨床應(yīng)用】,1.治療與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫 對(duì)肝硬化和腎病綜合征

9、水腫患者均有效。2.CHF,【不良反應(yīng)】,久用可引起高血鉀，尤當(dāng)腎功能不良時(shí)，故腎功能不良者禁用。還有性激素樣副作用，可引起男子乳房女性化和性功能障礙，致婦女多毛癥等。,氨苯蝶啶（triamterene,三氨蝶啶）,【藥理作用】,作用于遠(yuǎn)曲小管及集合管，阻滯Na+通道而減少Na+的重吸收，同時(shí)由于減少的Na+重吸收，使管腔的負(fù)電位降低，因此驅(qū)動(dòng)K+分泌的動(dòng)力減少，抑制了K+的分泌，從而產(chǎn)生排Na+、利尿、保K+的作用。,【臨床應(yīng)用】

10、,常與排鉀利尿藥合用治療頑固故性水腫。,【不良反應(yīng)】,長期服用可引起高血鉀癥。腎功能不良者、糖尿病者、老人較易發(fā)生。,,脫水藥,又稱滲透性利尿藥（osmotic diuretics）是指能使組織脫水的藥物。包括甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。它們的藥物作用完全決定于溶液中藥物分子本身所發(fā)揮的滲透壓作用。它們應(yīng)具備如下特點(diǎn)：①易經(jīng)腎小球?yàn)V過；②不易被腎小管重吸收；③在體內(nèi)不被代謝；④不易從血管透入組織液中。,甘露醇（mannitol）,【藥

11、理作用及臨床應(yīng)用】,1．脫水作用 2．利尿作用,靜脈注射后，該藥不易從毛細(xì)血管滲入組織，能迅速提高血漿滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生組織脫水作用。是治療腦水腫、降低顱內(nèi)壓安全而有效的首選藥物，也可用于青光眼急性發(fā)作和病人術(shù)前應(yīng)用以降低眼內(nèi)壓。,靜注高滲甘露醇后，血漿滲透壓升高，血容量增加，血液粘滯度降低，并通過稀釋血液而增加血容量及GFR，從而導(dǎo)致腎排水增加。可用于預(yù)防急性腎功能衰竭。,【不良反應(yīng)】,注射過快時(shí)可引起一過性頭痛