病毒性肝炎肝硬化科普

1、病毒性肝炎與肝硬化,病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。 目前已知的嗜肝病毒有五種：HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、 HDV（丁）和HEV（戊）。,HAV HBV HCV HDV HEV基 因 組 RNA DNA

2、 RNA RNA RNA傳播途徑 消化道 血液/體液 血液/體液 血液/體液 消化道慢性化否 否 是 是 是

3、否 血清學(xué) 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 檢測(cè) 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM

4、 抗HDV-IgG,五型肝炎病毒簡(jiǎn)要對(duì)照,急性肝炎,急性無黃疸型：1.整個(gè)病程無黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型 2.臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕急性黃疸型：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常,慢性肝炎,輕度中度重度,重型肝炎,急性重型肝炎（≤2周）亞急性重型肝炎（15天至24周）慢性重型肝炎,早期：PTA

5、低于40%P中期：PTA≤30%～＞20%晚期：PTA≤20%,淤膽型肝炎,肝炎肝硬化,,,,,,病毒性肝炎的臨床分類,1.乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；2.納差、腹脹、面色灰暗；3.病情較重者可有黃疸、肝掌、血管蛛、男性乳房發(fā)育；可有肝脾腫大；4.少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、 乙肝相關(guān)性血小板減少性紫癜等,起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重； 膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺；,肝炎治療原則,急性病

6、毒性肝炎：如無特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營(yíng)養(yǎng)等一般治療為主，避免濫用藥物；對(duì)癥治療，一般不需要抗病毒治療。慢性病毒性肝炎：在一般對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上，有效的抗病毒治療是關(guān)鍵。重型病毒性肝炎：及早發(fā)現(xiàn)與治療，以對(duì)癥支持治療為主，防治并發(fā)癥，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，給肝細(xì)胞以再生的機(jī)會(huì)。,肝硬化(cirrhosisofliver)是一種常見的由不同病因引起的肝臟慢性、進(jìn)行性、彌漫性病變，其特點(diǎn)是在肝細(xì)胞壞死基礎(chǔ)上纖維化，并代之以纖維包繞的異常

7、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)(假小葉)。,肝硬化,[病因] 引起肝硬化的原因很多，在國(guó)內(nèi)以乙型病毒性肝炎所致的肝硬化最為常見。在國(guó)外，特別是北美、西歐則以酒精中毒最多見。 (一)病毒性肝炎 乙型病毒性肝炎與丙型、丁型肝炎可以發(fā)展成肝硬化，甲肝不發(fā)展為肝硬化。急性或亞急性肝炎如有大量肝細(xì)胞壞死和纖維化可以直接演變?yōu)楦斡不?，但更重要的演變方式是?jīng)過慢性肝炎的階段。病毒的持續(xù)存在是演變?yōu)楦斡不闹饕?。多?shù)表現(xiàn)為大結(jié)節(jié)或大小結(jié)節(jié)

8、混合性肝硬化。從病毒性肝炎發(fā)展至肝硬化的病程，可短至數(shù)月，長(zhǎng)達(dá)20—30年。稱肝炎后肝硬化 (二)慢性酒精中毒 (三)遺傳和代謝疾病 如血色病，肝豆?fàn)詈俗冃缘?(四)長(zhǎng)期膽汁淤積 持續(xù)肝內(nèi)淤膽或肝外膽管阻塞時(shí)，可以引起原發(fā)或繼發(fā)膽汁型肝硬化。,（五)肝臟瘀血 慢性充血性心力衰竭、慢性縮窄性心包炎和肝靜脈阻塞均可使肝內(nèi)長(zhǎng)期瘀血、缺氧，而導(dǎo)致瘀血性肝硬化。 (六)化學(xué)毒物或藥物

9、 長(zhǎng)期服用某些藥物如雙醋酚酊、甲基多巴、四環(huán)素等，或某些化學(xué)毒物如磷、砷、四氯化碳等，均可引起中毒性肝炎，最后演變?yōu)楦斡不?(七)免疫紊亂 自身免疫性慢性肝炎最終可發(fā)展為肝硬化。 (八)隱原性 所謂隱原性肝硬化不是一種特殊的類型，而是由于病史不詳，組織病理辨認(rèn)困難缺乏特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)等原因未能查出病因的肝硬化約占5％～10％。 （九）日本血吸蟲病 長(zhǎng)期反復(fù)感染者，蟲卵沉積于匯管區(qū)，造成血

10、吸蟲病性肝硬化,[臨床表現(xiàn)] 在我國(guó)本病患者以20～50歲男性多見，青壯年患者的發(fā)病多與病毒性肝炎有關(guān)。肝硬化的起病和病程一般緩漸，可能隱伏數(shù)年至十?dāng)?shù)年之久(平均3—5年)。起病時(shí)可無癥狀，病情逐漸發(fā)展，到后期出現(xiàn)兩大類主要癥狀即肝功能衰退和門靜脈高壓癥。此時(shí)可出現(xiàn)黃疸、腹水及消化道出血和肝性腦病等并發(fā)癥。臨床分類也以是否出現(xiàn)上述表現(xiàn)將肝硬化劃分為失代償和代償期。,一、代償期肝硬化 無上述臨床表現(xiàn)。無癥狀者占3

11、0％一40％，癥狀無特異性，如低熱、乏力、惡心、體重減輕、白細(xì)胞及血小板低下，在求診時(shí)懷疑此診斷。部分慢性肝炎患者行肝活檢時(shí)診斷此病。,二、失代償期肝硬化（一）肝功能減退的臨床表現(xiàn) 1．全身癥狀 乏力，體重減輕，營(yíng)養(yǎng)差，精神不振，皮膚干枯，面色黝暗無光澤（肝病面容）。由于進(jìn)食、吸收消化功能障礙引起體重減輕。有時(shí)由于腹水和水腫體重減輕并不明顯，但可見患者有明顯的肌肉萎縮。乏力常與肝病活動(dòng)程度一致。肝臟早期腫大，晚期縮小

12、、堅(jiān)硬，表面呈結(jié)節(jié)狀，一般無壓痛。膽汁瘀積和靜脈回流障礙引起的肝硬化晚期仍有肝腫大。,2. 消化道癥狀：食欲減退、甚至厭食，進(jìn)食后常感上腹飽脹不適，常伴惡心嘔吐，對(duì)脂肪耐受差，易引起腹瀉，多由于胃腸瘀阻性充血、胃腸道分泌與吸收功能紊亂所致。腹水形成、消化道出血和肝功能衰竭更加重此癥。 3．貧血與出血傾向 由于上述原因(見病理生理)患者可有不同程度的貧血，粘膜、指甲蒼白或指甲呈匙狀。并有頭昏、乏力等表現(xiàn)。凝血功能障礙可導(dǎo)致

13、患者有出血傾向，常出現(xiàn)牙齦、鼻腔出血，皮膚和粘膜有瘀點(diǎn)、瘀斑和新鮮出血點(diǎn)。 4．內(nèi)分泌紊亂：主要雌激素增加雄激素減少有關(guān) （1）在男性表現(xiàn)為乳房發(fā)育，性功能減退毛發(fā)脫落。 （2）在女性表現(xiàn)為閉經(jīng)和不育。 （3）在面，頸，上胸，肩背和上肢等上腔靜脈引流區(qū)域出現(xiàn)蜘蛛痣或毛細(xì)血管擴(kuò)張。 （4）在手掌大魚際、小魚際和指端腹側(cè)部位出現(xiàn)紅斑，稱肝掌。,（二）門靜脈高壓的表現(xiàn) 1.脾腫大

14、 脾因長(zhǎng)期淤血而腫大，一般為中度腫大，有時(shí)為巨脾。 晚期常伴有脾亢。 2. 腹水 患者主訴腹脹，少量腹水常由超聲或CT診斷，中等以上腹水在臨床檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)，后者常伴下肢水腫。5％～10％腹水者可出現(xiàn)肝性胸水，常見于右側(cè)(占70％)，但也有雙側(cè)甚至僅為左側(cè)胸水者。這是由于胸腔負(fù)壓導(dǎo)致腹水經(jīng)過膈肌缺損處進(jìn)入胸腔有關(guān)。 3. 側(cè)支循環(huán)的建立和開放：臨床上有三支重要側(cè)支開放： a 食管下段與胃底靜脈

15、曲張 b 腹壁靜脈曲張c 痔靜脈曲張 腹部檢查 除腹水外尚可見腹壁靜脈和胸壁靜脈顯露及怒張，血流以臍為中心向四周流向，偶可見臍周圍靜脈突起形成水母頭狀的靜脈曲張以及在腹壁曲張靜脈上有連續(xù)的靜脈雜音。,4．黃疸 鞏膜皮膚黃染、尿色深、膽紅素尿，常由于肝細(xì)胞排泌膽紅素功能衰竭，是嚴(yán)重肝功能不全的表現(xiàn)。如短期內(nèi)出現(xiàn)深度黃疽，酒精性肝硬化者要考慮合并酒精性肝炎；其他患者應(yīng)排除合并急性病毒性肝炎、膽總管結(jié)石和腫瘤引起的膽

16、管梗阻。 5．發(fā)熱 常為持續(xù)性低熱38℃～38.5℃之間，除在酒精性肝硬化病人要考慮酒精性肝炎外，其余均應(yīng)鑒別發(fā)熱是由于肝硬化本身(對(duì)致熱性激素滅活降低)，還是細(xì)菌感染引起。,[并發(fā)癥] 肝硬化往往因并發(fā)癥而死亡，主要并發(fā)癥如下 (一)肝性腦病 肝性腦病是最常見的死亡原因。 (二)上消化道大量出血 肝硬化上消化道出血大多數(shù)由于食管—胃底靜脈曲張破裂，但還應(yīng)考慮其他因素

17、如并發(fā)消化性潰瘍、門脈高壓性胃病、急性出血糜爛性胃炎、賁門粘膜撕裂綜合征等。靜脈曲張破裂出血可因粗糙食物、化學(xué)性刺激及腹內(nèi)壓增高等因素而引起常表現(xiàn)為嘔血與黑糞。若出血量不多，可僅有黑糞。大量出血?jiǎng)t可致休克，并誘發(fā)腹水和肝性腦病，甚至死亡。出血后原來腫大的脾臟可縮小，甚至不能觸及。 (三)感染 肝硬化患者由于脾功能亢進(jìn)，機(jī)體免疫功能減退而抵抗力降低，以及門體靜脈間側(cè)支循環(huán)的建立，增加了病原微生物進(jìn)人人體的機(jī)會(huì)，故易并發(fā)各種

18、感染如支氣管炎、肺炎、結(jié)核性腹膜炎、膽道感染、自發(fā)性腹膜炎及革蘭陰性桿菌敗血癥等。,(四)原發(fā)性肝癌 約10％一25％肝硬化病人可發(fā)生原發(fā)性肝癌，特別是乙型肝炎、丙型肝炎、血色病、和酒精性肝硬化 (五)肝腎綜合征 是發(fā)生于肝硬化終末期的腎功能損害。腎血管明顯收縮、內(nèi)源性血管活性物質(zhì)系統(tǒng)明顯異常。其特征為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、低血鈉與低尿鈉。 (六)肝肺綜合征 其定義為進(jìn)展性肝病伴肺內(nèi)血管擴(kuò)張和呼吸

19、室內(nèi)空氣時(shí)肺泡一動(dòng)脈氧差增加(>20mmHg)。 (七)門靜脈血栓形成 約10％結(jié)節(jié)性肝硬化可并發(fā)門靜脈血栓形成。血栓形成與門靜脈梗阻時(shí)門靜脈內(nèi)血流緩慢、門靜脈硬化、門靜脈內(nèi)膜炎等因素有關(guān)。,[診斷和鑒別診斷] (一)診斷 根據(jù)上述的門靜脈高壓和肝功能損害兩大類癥狀、體征以及結(jié)合各項(xiàng)檢查，失代償期的肝硬化診斷不難，但早期診斷是困難的。病理學(xué)確定為肝硬化的患者，可無任何癥狀，或僅出現(xiàn)一些非特異性的消化

20、道癥狀，因此單純依靠臨床癥狀難以作出早期診斷。下列幾點(diǎn)可能有助于早期診斷。對(duì)于病毒性肝炎、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)缺乏，長(zhǎng)期飲酒、慢性腸道感染等患者，必須嚴(yán)密隨訪觀察，必要時(shí)作肝活檢以期早期診斷。,(二)鑒別診斷 1．其他原因所致的肝腫大，如慢性肝炎、原發(fā)性肝癌等。 2．其他原因所致的脾腫大，特別是所謂特發(fā)性門靜脈高壓(斑替綜合征)，臨床表現(xiàn)為脾腫大、貧血、白細(xì)胞與血小板減少、胃腸道反復(fù)出血等。晚期血吸蟲病也有竇前性肝內(nèi)門靜脈阻

21、塞和高壓、脾功能亢進(jìn)和腹水等表現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別。 3．其他原因引起的上消化道出血，尤其是消化性潰瘍、胃炎等。,4．其他原因所致的腹水癥，特別是縮窄性心包炎、結(jié)核性腹膜炎、腹膜癌腫及卵巢癌。卵巢癌中特別是假粘液性囊腺癌，常以慢性腹水為主要表現(xiàn)，腹水也為漏出液性質(zhì)，有時(shí)可造成鑒別診斷上的困難，腹腔鏡檢查對(duì)診斷很有幫助。 5．其他原因引起的神經(jīng)精神癥狀如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒所引起的昏迷，須與肝性腦病相鑒別。,[治療]

22、 肝硬化的治療應(yīng)該是綜合性的。首先針對(duì)病因進(jìn)行治療，如酒精性肝硬化者必須戒酒；代償期乙型及丙型肝炎肝硬化者可抗病毒治療。晚期針對(duì)并發(fā)癥。 (一)一般治療 1．休息 肝功能代償期病人可參加一般輕工作。肝功能失代償期或有并發(fā)癥者，須絕對(duì)臥床休息。 2．飲食 以高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富而易消化的食物為宜。嚴(yán)禁飲酒。脂肪尤其是動(dòng)物脂肪不宜攝人過多。如肝功能顯著減退或有肝性腦病先兆時(shí)應(yīng)嚴(yán)格限制

23、蛋白質(zhì)食物。有腹水者，應(yīng)予少鈉鹽或無鈉鹽飲食。有食管—胃底靜脈曲張者，應(yīng)避免進(jìn)食堅(jiān)硬、粗糙的食物。,(二)藥物治療 1．抗纖維化藥物 (1)秋水仙堿；(2)腎上腺皮質(zhì)激素：僅用于自身免疫性慢性肝炎。 (3)活血化瘀軟堅(jiān)的中藥：如丹參、桃仁提取物、草菌絲以及丹參、黃芪的復(fù)方制劑用于早期肝硬化治療，據(jù)研究報(bào)道有一定的抗纖維化作用。 2．保護(hù)肝細(xì)胞藥物 用于有轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高的肝硬化患者。

24、 (1)熊去氧膽酸：主要用于原發(fā)性膽汁性肝硬化。 (2)強(qiáng)力寧：有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗纖維化、保護(hù)肝細(xì)胞膜作用。副作用為水鈉潴留，宜用于早期肝硬化病人。 (3)還原型谷胱甘肽能提供巰基、半胱氨酸維護(hù)細(xì)胞正常代謝、能與毒性物質(zhì)結(jié)合，起解毒作用。 3．維生素類 維生素B族有防止脂肪肝和保護(hù)肝細(xì)胞的作用。常用者有酵母片、復(fù)合維生素B制劑等。維生素C有促進(jìn)代謝和解毒作用。慢性營(yíng)養(yǎng)不良者，可適當(dāng)補(bǔ)充維生素B12和葉酸。有

25、凝血障礙者可注射維生素K1。維生素E有抗氧化和保護(hù)肝細(xì)胞作用，已用于酒精性肝硬化病人的治療,2．保護(hù)肝細(xì)胞藥物 用于有轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高的肝硬化患者。 (1)熊去氧膽酸：主要用于原發(fā)性膽汁性肝硬化。 (2)強(qiáng)力寧：有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗纖維化、保護(hù)肝細(xì)胞膜作用。副作用為水鈉潴留，宜用于早期肝硬化病人。 (3)還原型谷胱甘肽能提供巰基、半胱氨酸維護(hù)細(xì)胞正常代謝、能與毒性物

26、質(zhì)結(jié)合，起解毒作用。 3．維生素類 維生素B族有防止脂肪肝和保護(hù)肝細(xì)胞的作用。常用者有酵母片、復(fù)合維生素B制劑等。維生素C有促進(jìn)代謝和解毒作用，每次0．2g，日3次。慢性營(yíng)養(yǎng)不良者，可適當(dāng)補(bǔ)充維生素B12和葉酸。有凝血障礙者可注射維生素K1。維生素E有抗氧化和保護(hù)肝細(xì)胞作用，已用于酒精性肝硬化病人的治療,習(xí)題,主要經(jīng)腸道外途徑傳播的肝炎病毒為：( )A、HBV B、HAV+HEV C、HAV+HCV D、HBV+

27、HCV+HDV,B,習(xí)題,關(guān)于重型肝炎描述下列哪項(xiàng)為正確：( )A、重型肝炎凝血酶原活動(dòng)度(PTA)多大于40%B、慢性重型肝炎是發(fā)生在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上的亞急性肝壞死C、重型肝炎出現(xiàn)ALT快速下降、膽紅素快速上升為病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)D、重型肝炎分為急性、亞急性、慢性重性肝炎和肝性腦病,B,習(xí)題,肝硬化最常見的并發(fā)癥是（）A．肝性腦病B．自發(fā)性腹膜炎C. 上消化道出血D．肝腎綜合征E．原發(fā)性肝癌,C,習(xí)題,對(duì)