病毒性肝炎及其預防

1、第二十三章 病毒性肝炎 Viral Hepatitis,1.甲型肝炎2.乙型肝炎3.丙型肝炎4.丁型肝炎5.戊型肝炎,,類型及流行概況,●五型：甲、乙、丙、丁、戊型 另外新發(fā)現的己、庚型病毒●兩類：經消化道傳播：甲型、戊型 經血液傳播：乙型、丙型、丁型,發(fā)病率和死亡率居全國傳染病之首甲、戊型肝炎占50%；乙肝占25%；丙肝占5％；戊肝和其它型肝炎占10

2、％ HBV攜帶率為9.75%，其中約1.2億人長期攜帶每年直接經濟損失300～500億元，是因病致貧、因病返貧的重要原因之一,▲兩次全國病毒性肝炎調查（79、92年）92年HBsAg 9.75% ；抗-HAV IgG 80.9 %；抗-HCV IgG 3.2 %；抗-HEV 17.2 %▲乙型肝炎病毒攜帶者中，1/4會發(fā)展成慢性肝病，在每年因肝病而死亡的病人中，約1/2為原發(fā)性肝癌(發(fā)生肝硬變的患者中9.9％～16.6％有發(fā)生肝

3、癌的機會)▲丙肝病人易慢性化，約60%--80%發(fā)展為持續(xù)慢性，其中約1/2轉化成肝硬化或肝癌,第一節(jié) 甲型肝炎,甲型肝炎（hepatitis A，HA，簡稱甲肝）是一種由甲型肝炎病毒（HAV）引起的急性腸道傳染病。該病主要經糞-口途徑傳播，易發(fā)生食物型和水型爆發(fā)流行, 常呈季節(jié)性和周期性流行，主要感染對象為兒童。隨著衛(wèi)生條件的改善和疫苗的應用，甲肝流行特征發(fā)生了一些變化，如季節(jié)性和周期性逐漸消失，感染年齡后移。,一、病原體,（

4、一）形態(tài)結構及分子生物學特性 HAV是一種直徑27nm~32nm的20面立體對稱球型顆粒，無包膜，有蛋白衣殼。負染后電鏡下可見病毒有實心和空心顆粒兩種形態(tài)，實心者為完整病毒，具有傳染性；空心者則無傳染性，不產生甲肝抗體。,,HAV屬于微小RNA病毒科嗜肝病毒屬（heparnaviruses），含有單股正鏈RNA，病毒表面有32個亞單位結構(稱殼粒)，每個亞單位具有4個多肽，分別為病毒蛋白VP1、VP2、VP3和VP4，其

5、中VP1主要為病毒核殼蛋白，含有產生中和抗體的抗原決定簇。人類HAV有4個基因型(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅶ型)，靈長類HAV有4個基因型(Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ型)，Ⅲ型為人類和靈長類所共有。盡管各型HAV之間存在不同程度的基因變異，但HAV只有1個血清型。,（二）抵抗力,甲肝病毒較一般腸道病毒抵抗力強。對熱有較強的耐受力，60℃12小時不能完全滅活；4℃放置1年仍保持抗原性及組織培養(yǎng)活性；-20℃能存活多年并保持傳染性；對酸、堿、乙醚、氯仿等也有較強的

6、耐受性。HAV不能耐受冷凍干燥，對紫外線敏感，對化學消毒劑的抵抗力與一般腸道病毒相似。1：4000福爾馬林37℃作用72小時、1pp游離氯30分鐘、紫外線(1.1瓦)照射1分鐘或加熱100℃5分鐘可滅活。,（三）動物模型和體外培養(yǎng),黑猩猩、狨猴和恒河猴等靈長類動物對HAV易感并能傳代，可作為實驗動物模型。HAV可在多種細胞中生長繁殖，包括某些人、靈長類動物的原代細胞株或傳代細胞系和半傳代細胞株。,二、傳染源,甲肝的傳染源主要是急性期病人

7、和亞臨床感染者。黑猩猩、狨猴等靈長類動物在自然條件下雖可感染HAV，但作為傳染源意義不大。HAV感染者無慢性病毒攜帶狀態(tài)。,(一)急性期病人,甲肝潛伏期一般為15~50天，平均為30天。病人自感染HAV后2~4周開始隨糞便排出病毒，持續(xù)約3周，至臨床癥狀出現后2~3周或黃疸出現后1周消失。排毒高峰在潛伏期末、臨床癥狀初期及黃疸出現后的最初1~2天。,急性黃疸型病人傳染性最強，且在傳染性最強的黃疸前期不易確診，故而不被隔離，是重要的傳

8、染源。急性無黃疸型病人數量多，在流行時與黃疸型肝炎的比例為4：1~10：1，非流行時為1：1~1：3，以兒童為主，缺乏典型癥狀，常被誤診，傳播機會大。因此作為傳染源的意義最大。重癥肝炎約占全部肝炎病例的0.2%~0.4%，因其癥狀典型，易早期診斷和隔離，作為傳染源的意義較小。,(二)亞臨床感染者,亞臨床感染者是指受HAV感染后，既無臨床癥狀，亦無肝功能損害者。此類感染者也可隨糞便排出高滴度HAV。在甲肝傳播中具有重要的流行病學意義

9、。,三、傳播途徑,甲肝為腸道傳染病，主要通過糞-口途徑傳播,（一）經食物傳播,1．經受污染的食品傳播 主要是水產品類，如蛤類、毛蚶、牡蠣、泥蚶、蟹等。 貝殼類動物在大量過濾水的過程中可使污染水中的HAV濃縮5~15倍，病毒可在這些貝殼動物體內長期生存。食用時用開水沖燙不能殺死HAV，而生吃更易發(fā)生感染。 上海兩起甲肝大流行:第一次在1983年，發(fā)病2萬多人；第二次是1988年，病例數高達31萬，死亡47人 2. 由炊事員或食品制

10、作者作為傳染源,(二)經水傳播,經水傳播是發(fā)展中國家或衛(wèi)生條件差的地區(qū)甲肝呈地方性流行的重要原因這種傳播多發(fā)于雨季或暴雨后，糞便沖刷造成飲用水污染，多為井水或水庫等水體，也有因自來水污染而引起甲肝流行的報道,(三)日常生活接觸傳播,日常生活接觸傳播主要通過污染的手、用具、食品、玩具、床上用品、衣物等，直接或間接經口傳入。在衛(wèi)生條件差、居住擁擠、人口密集的集體單位，如工廠、學校、托兒機構和家庭中，日常生活接觸傳播是HAV感染的主要途徑

11、，特別是在農村，當糞便管理不當時更易通過此種途徑傳播。經日常生活接觸傳播的特點是感染多為散發(fā)，如果防治不及時，也可引起局部流行。由于存在大量無癥狀感染者，此類傳播往往不易查到傳染源。,（四）其它途徑,血液和血制品蟑螂所致的昆蟲機械攜帶傳播母嬰傳播,四、人群易感性,人類對HAV普遍易感，感染后可獲得持久免疫力，再次感染極為少見。新生兒可從母體獲得抗-HAV，但出生后2年內基本消失，故嬰幼兒期甲肝的易感性最高。 甲肝發(fā)病年齡出現后

12、移現象 人群易感性是影響甲肝流行的關鍵因素。,五、流行特征,（一）地區(qū)分布 甲肝呈世界性分布 西歐、北美和北歐等發(fā)達國家為低度流行地區(qū)；東歐、前蘇聯(lián)和日本等國為中度流行地區(qū)；東南亞、印度次大陸、非洲、南美洲各國和我國為高度流行地區(qū)我國抗-HAV流行率為80.9%，地區(qū)分布上為北高南低，西高東低，農村高于城市；在城鄉(xiāng)分布上，農村高于城市，前者為84.1%，后者為72.8%。,(二)周期性和季節(jié)性,甲肝發(fā)病率有周期性起伏現象，但不同

13、國家和同一國家的不同地區(qū)發(fā)病率周期性升高的時間、間隔不一致 ；隨著衛(wèi)生條件的提高和甲肝疫苗的大規(guī)模應用，甲肝的周期性流行現象逐漸消失。有明顯的季節(jié)高峰。北半球各國的甲肝發(fā)病高峰多為秋冬季。如濟南市在8月至次年1月發(fā)病數占全年的61.5%，也有的地區(qū)表現為春季高發(fā)。,(三)年齡、性別分布,任何年齡均可感染HAV。我國抗-HAV流行率均隨年齡增長而增加，3周歲兒童感染率開始上升，至25歲接近感染高峰。 高流行區(qū)，以嬰幼兒為主，5~14歲

14、組發(fā)病率最高，占總發(fā)病數的60%左右，14歲以上隨年齡的增長而下降。在低流行區(qū)，甲肝發(fā)病以成人所占比例較高，即發(fā)病年齡有后移現象。 男女對甲肝的易感性無差別?？?HAV流行率男性為80.7%，女性為80.4%；發(fā)病率男性與女性之比約為1.5：1。,六、預防措施,總策略：目前仍采用以切斷糞-口傳播途徑為主的綜合性防治措施，甲肝疫苗的應用是控制和預防甲肝的有效手段,（一）管理傳染源,急性期病人管理 對病人要做到早發(fā)現、早隔離、早報告。

15、隔離期從發(fā)病之日起為3周，可住院或留家隔離治療，病人隔離后，對其居住和活動場所應盡早進行終末消毒。密切接觸者管理 對密切接觸者進行醫(yī)學觀察45天，以及早發(fā)現新病例。重點是托幼機構，觀察范圍一般以患者所在班級為主，觀察期間不辦理入托手續(xù)。對飲食行業(yè)和保育人員患甲肝者，必須痊愈后方可恢復工作。,（二）切斷傳播途徑,廣泛開展衛(wèi)生宣教，提高個人衛(wèi)生水平，養(yǎng)成飯前便后洗手的良好習慣；加強飲食、飲水和環(huán)境衛(wèi)生管理，做好糞便的無害化處理，嚴禁糞便

16、及污水污染水源；餐具要消毒，加強生食食品尤其是貝類水產品的生產、運輸及加工、銷售的衛(wèi)生監(jiān)督，以防發(fā)生污染。一旦發(fā)生污染，應立即采取相應措施。,（三）保護易感人群,被動免疫應用人血免疫球蛋白對急性甲肝病人的接觸者進行被動免疫；可減少甲肝臨床病例的發(fā)生或減輕癥狀，有效率可達85%以上，保護期為3~6個月 主動免疫 減毒活疫苗：1995年獲準生產。接種對象為學齡前和學齡兒童以及流行區(qū)的其他易感人群，接種起始年齡為1周歲以上，接種時間最好

17、在流行季節(jié)前?？贵w陽轉率可達90%~100%，至少維持5年以上 滅活疫苗：90年代初起已應用，經過兩次接種后，最低保護率為94%，抗體陽轉率達100%。最大優(yōu)點是耐熱力強（4℃貯存，有效期為2年），抗體維持時間長。缺點是成本昂貴，不易大面積推廣應用,第二節(jié) 乙型肝炎,乙型肝炎(hepatitis B，乙肝)是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的、以肝臟病變?yōu)橹鞑⒖梢鸲喾N器官損害的傳染性疾病乙肝在已知各型病毒性肝炎中危害最嚴重 我國是

18、HBV感染高發(fā)區(qū)，在乙肝疫苗大面積應用前，慢性乙肝患者約有3000萬例，每年急性乙肝新發(fā)病例約300萬例 雖已通過大面積接種乙肝疫苗預防HBV感染，但現有乙肝患者及HBsAg攜帶者的防治在今后幾十年內仍將是一項艱巨的工作,HBV感染后轉歸,HBV感染,急性臨床感染（黃疸型或無黃疸型）,恢復,重癥肝炎,恢復,死亡,一過性亞臨床感染（無臨床癥狀體征,HBV排除,抗-HBs和抗-HBc陽轉),無癥狀攜帶者(無臨床癥狀,肝功正常

19、,體內存在HBVHBsAg陽性>6m),慢性遷延性肝炎,慢性活動性肝炎,HBsAg陰轉,肝硬化,肝 癌,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,<1歲罕見,<5歲低于10%成人30%~50%,<1歲80%~90%,1~4歲30%~50%,成人少見,慢性感染,每年2%,5~10%,1%,60%,30%,一、病原學,（一）病毒形態(tài)及基因結構人類乙肝病毒屬嗜肝DNA病毒科，是肝DNA病毒屬的成

20、員電鏡下可見到三種不同形態(tài)的顆粒：直徑約22nm的小圓球狀顆粒直徑約22nm，長度為50nm~500nm的管狀顆粒直徑約42nm的大圓球狀顆粒，它由雙層衣殼和核心組成。,HBV感染者血清中病毒電鏡陰染照片,HBV基因組,HBV基因組為非閉合的雙股環(huán)狀DNA，由一條長鏈和一條短鏈絞扎而成。長鏈為正鏈，短鏈為負鏈長鏈含有4個主要的開放讀碼框架（ORF），分別命名為S、C、P和X基因區(qū)。S區(qū)由S、前S1和前S2基因組成，S基因編碼

21、HBsAg，其上游的前S1和前S2區(qū)編碼前S蛋白。C區(qū)由C區(qū)和前C區(qū)組成，C區(qū)編碼核心抗原(HBcAg)，前C區(qū)編e抗原(HBeAg)。P區(qū)編碼DNA聚合酶。X區(qū)編碼X蛋白(HBxAg)，是一種通用轉錄啟動因子。,HBV基因組結構（黑方塊標記為個基因起始點）,乙肝病毒基因分型,乙肝病毒分為A~G 7種基因型，其分布呈一定的地域性A型在全球范圍內流行，B型和C型主要分布在亞洲，D型主要分布在南歐，E型分布在非洲，F型見于美國，G

22、型主要分布在美國和歐洲。我國的優(yōu)勢基因型為B型和C型，但其分布也有明顯的地區(qū)性，如廣西和湖南省主要為B型和C型，而河南和河北省主要為C型。HBV基因型的差異與其地區(qū)間流行程度的差異及預后有關。,（二）抗原抗體系統(tǒng)及其流行病學意義,1. 表面抗原抗體系統(tǒng)(HBsAg和抗-HBs),HBsAg是機體感染HBV后最先出現的血清學指標。一般在血清中出現于感染后1~2個月，在癥狀期及轉氨酶異常期達高峰，以后逐漸下降，一般維持1~6周，但約5%~

23、10%的成人、90%以上新生兒可超持續(xù)超過6個月，變成慢性HBsAg攜帶者。HBsAg陽性是HBV感染的一個指標，但它不是診斷乙肝的唯一依據，應按照臨床癥狀和體征、肝功能的改變以及其它血清學標志物，并結合流行病學特征才能做出結論。,,HBsAg除具有共同的“a”抗原決定簇外，還有兩組相互排斥的d、y和w、r抗原決定簇，w亞型又分為w1~w4，構成了HBsAg的8個血清亞型和5個混合型，常見的亞型有adw、adr、ayw和ayr。研究H

24、BsAg的亞型有助于追蹤傳染源，了解亞型的地理分布，對疫苗的研制也有重要意義。世界各地HBsAg亞型分布各不相同，我國漢族以adr為主，adw次之；少數民族以ayw居多；長江以南以adw為主，長江以北以adr多見?？?HBs是HBsAg刺激機體產生的一種特異性抗體，一般在感染后4~5個月出現，可持續(xù)數年甚至終生?？?HBs是乙肝唯一有效的保護性抗體，保護效果與抗體滴度成正比，它的出現標志著感染恢復、病毒清除、傳染性消失和免疫力產生，也

25、是考核乙肝疫苗免疫效果的指標。,2．核心抗原抗體系統(tǒng)（HBcAg和抗-HBc）,HBcAg主要在肝細胞核內合成，HBcAg陽性表示存在病毒顆粒，具有傳染性?？?HBc是乙肝病毒核心抗原的總抗體，無保護作用，分為抗-HBc IgM 和抗-HBc IgG兩種?？?HBc IgM是HBV感染后的第一種應答抗體，是HBV急性或近期感染的重要標志，一般約持續(xù)6個月，以后逐漸消失，如果持續(xù)陽性，則表示體內病毒復制活躍，易轉為慢性?？?HBc Ig

26、下降、消失后，抗-HBc IgG出現，它可在血清中長期存在，是HBV既往感染的標志。,3. e抗原抗體系統(tǒng)（HBeAg和抗-HBe）,HBeAg陽性時，一般血清中HBsAg滴度較高，DNA多聚酶及HBV DNA也陽性。HBeAg陽性表示感染早期，HBV在體內復制，傳染性大。HBeAg持續(xù)陽性則提示疾病預后不良，易發(fā)展成慢性。大部分抗-HBe在HBeAg消失后出現，表示HBV在體內復制減少或終止，傳染性減弱或消失，病情開始恢復。但抗-H

27、Be不一定總在HBeAg消失后才出現，有前C區(qū)變異的HBV感染，HBeAg陰性，抗-HBe可呈現陽性。,4、其他標志,HBV感染血清學標志還有S(Pre-s)和前S抗體(抗-Pre-s)、HBxAg和抗-HBx、HBV DNA、DNA聚合酶(DNAP),急性乙型肝炎病程中各種血清學標志動態(tài)變化（仿Melnick JC）,（三）抵抗力,HBsAg不能單獨作為測量HBV滅活的指標。運用HBV DNA多聚酶、HBV DNA探針及電鏡下觀察H

28、BV形態(tài)等多種手段，對HBV抵抗力進行綜合研究表明，HBV對外界環(huán)境抵抗力較強，-20℃可存活15年，60℃加熱1小時，乙醚或pH2~4處理6小時，均不能完全滅活。100℃直接煮沸2分鐘；微波（頻率2450MHz、輸出功率500W、75℃）1~3分鐘，0.5%過氧乙酸，3%漂白粉溶液，5%次氯酸鈉和環(huán)氧乙烷等處理均可滅活HBV。,（四）動物模型和組織培養(yǎng),在體外細胞中尚不能培養(yǎng)HBV。黑猩猩和長臂猿等高等靈長類動物是人類HBV的動物模型

29、。但由于這些動物價昂量少，不是理想的動物模型。美洲旱獺、美洲黃鼠和鴨可感染與人類HBV類似的病毒，這些病毒均屬嗜肝DNA病毒科，此類動物常作為間接乙肝動物模型。另外，采用轉基因鼠作為慢性HBV攜帶者的動物模型，可以測定乙肝DNA疫苗的免疫效力。但由于轉基因鼠與HBV自然感染情況不同，故有一定的局限性。,二、傳染源,乙肝的傳染源主要是乙肝病人和HBsAg攜帶者，其中以慢性乙肝病人和HBsAg攜帶者最為重要。動物作為傳染源的意義不大。,（一

30、）病人,乙肝病人的潛伏期一般為50~150天，平均為60~90天 HBV感染后可表現為臨床型和無癥狀感染，臨床型包括急性黃疸型、急性無黃疸型和慢性乙肝。 無黃疸型肝炎在流行區(qū)所占的比例遠高于黃疸型，可達100：1，且經常被誤診和忽視，故它是比黃疸型更重要的傳染源 慢性乙肝病人因反復發(fā)作，排毒時間較長，也是重要傳染源。,（二）HBsAg攜帶者,估計全世界有3.5億HBsAg攜帶者。HBsAg攜帶者因數量大、隱蔽性強、活動不受限而成為

31、乙肝最主要的傳染源傳染性除與自身滴度的高低有關外，還與HBeAg、HBV DNA、HBV DNA多聚酶等指標是否陽性有關 我國HBsAg攜帶者中至少有40%來源于母嬰傳播。如果在嬰幼兒時期感染HBV，則易發(fā)展成為慢性攜帶狀態(tài)且常伴HBeAg陽性。,三、傳播途徑,（一）醫(yī)源性傳播經血液和血制品傳播 :經輸血(包括血清、血漿、全血及其它血液制品)后引起的肝炎為輸血后肝炎。近年來通過敏感的血清學篩檢方法，使輸血后肝炎發(fā)病率大幅度下降

32、經污染的醫(yī)療器械傳播 使用消毒不嚴格的醫(yī)療器械及物品，在外科手術、拔牙、靜脈穿刺、化驗采血、注射、預防接種、針刺、使用不潔注射器靜脈吸毒時，均可引起乙肝傳播,（二）母嬰傳播,產前或宮內傳播，即HBV在孕期通過胎盤進入胎兒體內，約占整個母嬰傳播的5%；產程傳播，即在分娩過程中母血或陰道分泌物滲入胎兒體內，約占90%；產后傳播，即產后母親在護理嬰兒的過程中發(fā)生傳播。我國母嬰傳播是HBV傳播的主要途徑之一，經此傳播的嬰兒至少可攜帶HB

33、V10年以上。,（三）接觸傳播,直接接觸傳播:乙肝患者或HBsAg攜帶者的唾液、精液和陰道分泌物中都可檢測到HBV日常生活接觸傳播:帶有HBV的血液、唾液、精液和陰道分泌物等通過易感者的皮膚、粘膜的破損處進入機體，而非經糞-口傳播 吸血昆蟲傳播、經糞-口途徑傳播等均尚未證實,四、人群易感性,人對HBV普遍易感，我國的主要易感人群是全體新生兒和約40%左右的未感染者。人感染HBV后可獲得持久的免疫力，其標志是血清中出現抗-HBs，免

34、疫力的大小和持續(xù)性與抗-HBs滴度成正比。HBV不同血清亞型之間可有交叉免疫，免疫后各亞型都能交叉保護，但與其它各型病毒性肝炎之間無交叉免疫。,五、流行特征,（一）地區(qū)分布世界各地的流行狀況劃分低、中、高三類流行區(qū) 1992年我國HBsAg流行率平均為9.75%，各省之間差異很大，最高為廣東省，達17.81%；最低為河北省，僅為4.94%；南部高于北部；東部高于西部；中南和華東地區(qū)高于華北地區(qū)；農村高于城市,（二）性別和年齡分布

35、,乙肝發(fā)病率、現患率和HBsAg流行率均為男性高于女性，抗-HBs流行率女性高于男性，HBV總感染率男女間無明顯差異 我國乙肝發(fā)病率、現患率和HBsAg陽性率的年齡分布均有二個高峰，10歲以前為第一個高峰，30~39歲為第二個高峰，以后隨年齡增長而逐漸降低,（三）職業(yè)及特殊人群分布,HBsAg流行率工人（8.51%）低于農民（9.93%） 妓女、犯人、靜脈內濫用毒品者和男性同性戀者等HBV感染率均較高血液透析單位和口腔科工作人員H

36、BsAg攜帶率和乙肝發(fā)病率比普通人群高數倍。,（四）家庭聚集性,乙肝病人、HBsAg和HBeAg攜帶者均呈明顯的家庭聚集性現象 家庭聚集性主要與HBsAg、特別是HBeAg陽性的母親有關，主要由母嬰傳播和家庭內密切接觸傳播引起。 HBsAg攜帶者的家庭聚集性可能與遺傳因素有關,六、預防措施,（一）管理傳染源乙肝病人管理：報告、隔離；病情穩(wěn)定后即可出院 ；對從事飲食或保育工作的患者，應調離崗位，痊愈后應觀察半年，無明顯癥狀且肝功能正

37、常，無乙肝傳染性標志者方可恢復工作 HBsAg攜帶者管理 ：除不能作為獻血員、直接接觸入口食品的人員和保育員外，可照常工作和學習 獻血人員管理 對義務獻血者應嚴格做到每次獻血前體檢,（二）切斷傳播途徑,防止醫(yī)源性傳播：加強消毒、血液制品管理 阻斷母嬰傳播：HBsAg和HBeAg雙陽性的母親所生嬰兒應進行乙肝特異性高效價免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗聯(lián)合免疫，對其他所有新生兒于出生后24小時內接種乙肝疫苗 堅決遏止賣淫嫖娼，吸

38、毒販毒等活動,（三）保護易感人群,自動免疫：重組乙肝疫苗；3針接種后抗-HBs的陽轉率可達到90%～95%，母嬰傳播阻斷的保護率為79.8%~92.1%，免疫持久性在15年以上 被動免疫：注射HBIG，可預防急性HBV感染、意外暴露或阻斷母嬰傳播 聯(lián)合免疫 HBsAg陽性（特別是同時HBeAg陽性）母親的新生兒出生后24小時內接種HBIG，2~4周時按0、1、6個月程序接種乙肝疫苗，可提高5%～10%的保護率,第三節(jié) 丙型肝炎,

39、一、病原體完整的病毒顆粒直徑一般為30nm~60nm，核衣殼直徑為30~38mn。外型為含脂質外殼的球型顆粒，具有囊膜和刺突結構 HCV為單股正鏈RNA病毒 ；編碼區(qū)又分為結構區(qū)和非結構區(qū)。結構區(qū)包括核心區(qū)（C區(qū)）和包膜區(qū)（E1，E2/NS1區(qū)），分別編碼病毒的核心蛋白（C蛋白）和包膜蛋白 HCV抵抗力較強，耐熱，對氯仿敏感 現仍無敏感的細胞培養(yǎng)方法，也無理想的動物模型,二、傳染源,病人：潛伏期為2~26周，常見為6~9周；可表

40、現為急性、慢性過程和無癥狀攜帶。一般患者發(fā)病前1至數周血液即有傳染性，傳染期可持續(xù)整個臨床期和慢性期，有的可持續(xù)攜帶病毒 約15%的患者病情為自限性，但該病易慢性化，約60%~85%的患者發(fā)展為持續(xù)慢性，約20%可轉為肝硬化及原發(fā)性肝癌。丙肝病人與無癥狀感染者的比例為1：7.5，無癥狀攜帶者作為獻血員有重要的流行病學意義，曾有多起單采血漿還輸血細胞引起的丙肝爆發(fā)流行的報道。,三、傳播途徑,醫(yī)源性傳播 主要經輸血與血液制品傳播。在急

41、性輸血后非甲非乙型肝炎中，丙肝占20%左右；慢性輸血后非甲非乙型肝炎中，丙肝占60%~85%。血液透析、器官移植、使用不潔針具靜脈注射毒品也是丙肝的重要傳播途徑。性接觸傳播 對妓女、男性同性戀者以及性亂者調查表明，HCV感染率顯著高于一般人群；慢性丙肝患者的配偶HCV感染率顯著高于一般人群。對日常生活接觸報道結果不一，已在丙肝病人和病毒攜帶者的唾液、尿液、汗液、淚液等多種液體中檢測出HCV RNA。母嬰傳播 已證實HCV存在母嬰

42、傳播，但傳播率較低。,四、人群易感性,人群對HCV普遍易感，感染后9~21周產生抗-HCV，可維持1~10年以上，部分人群感染后不產生抗體?？?HCV是HCV剌激機體產生的非保護性抗體，是HCV感染的標志，陽性時提示受HCV感染并具有傳染性。急性病人如抗-HCV持續(xù)陽性，則易轉為慢性。,五、流行特征,全世界HCV感染者約1.7億人，平均感染率約3% 我國抗-HCV流行率為3.2%。地區(qū)分布，北方高于南方，中部高于東西部，最高省份為遼寧

43、省，最低為上海市，農村略高于城市；性別分布，女性略高于男性；年齡分布，抗-HCV陽性率高峰區(qū)集中在15歲以上獻血及單獻血漿人員抗-HCV陽性率常高于其他人群 丙肝有家庭聚集現象；多為散發(fā)，無明顯季節(jié)性和周期性，但可通過獻血員傳播造成爆發(fā)流行,六、預防措施,總的預防原則與乙肝基本相同 采取以切斷傳播途徑為主的綜合性防治措施，主要是采用敏感方法對獻血員進行抗-HCV檢測，陽性者不得獻血 不同類型受血者丙肝罹患率和抗-

44、HCV陽轉率,第四節(jié) 丁型肝炎,一、病原體原稱為?抗原或?因子，1984年命名。完整的HDV是一種圓球型顆粒，直徑為35~37nm，外殼為HBsAg，內部為HDV基因組和HDV抗原(HDAg) ；HDV基因組是一個圓形單股負鏈RNA； HDV是一種有傳染性、嗜肝性和缺陷性的病毒，其缺陷性表現在自身不能復制，必須由乙肝病毒或其它嗜肝DNA病毒提供外殼，并在裝配、成熟、釋放等環(huán)節(jié)中發(fā)揮作用，才能裝配成完整的病毒顆粒，HDV只感染HBsA

45、g陽性者或與HBV同時感染。HDV只有一個血清型。感染了HBV的黑猩猩等靈長類動物、感染了嗜肝DNA病毒的東方土撥鼠、美洲旱獺、鴨等可作為HDV的動物模型,二、傳染源,本病的主要傳染源是丁肝的急、慢性病人和攜帶者 聯(lián)合感染是指HBV易感者同時感染了HBV和HDV；患者一般呈自限性，很少轉為慢性，只有5%左右的感染者成為HBV攜帶者和HDV持續(xù)感染者，但10%左右的可表現為重型肝炎。聯(lián)合感染時在急性期血液中可檢測到HDV RNA，說明

46、病人具有傳染性 重疊感染是指過去感染過HBV，現為HBsAg無癥狀攜帶者或慢性乙肝患者，又感染了HDV；病情較重，預后較差，約50%~90轉為慢性活動性肝炎，約20%成為重型肝炎,三、傳播途徑,醫(yī)源性傳播：主要通過輸入帶有HDV的血液和血液制品、使用污染HDV的注射器和針頭、采血用具、手術刀、靜脈內注射毒品而感染和傳播HDV，是HDV傳播的主要途徑。日常生活接觸傳播：通過皮膚及粘膜傷口、性交等方式傳播。HDV還可在家庭內水平傳播，呈

47、現家庭聚集現象，但這種傳播作用小于HBV。母嬰傳播 ：HBsAg陽性和感染了HDV的母親可經母嬰傳播將HDV傳給新生兒，其中HBeAg陽性的母親危險性最大，但HDV母嬰傳播的機會較少，僅在HBV活躍復制的條件下才可能發(fā)生。,四、人群易感性,人群對HDV普遍易感，但HDV感染僅發(fā)生于HBV感染者或與HBV感染同時發(fā)生。人感染HDV后可產生抗-HDV?？?HDV IgM在感染急性期晚期出現，維持數周后消失，恢復期出現抗-HDV IgG，于

48、恢復后數月內消失，滴度均不甚高。持續(xù)高滴度的抗-HDV IgM和IgG陽性，是慢性HDV感染的血清學標志,五、流行特征,丁肝呈世界性流行，大部分與乙肝的地方性流行區(qū)一致。有學者將丁肝的流行分為高、中、低三類地方性流行區(qū)，意大利、非洲部分地區(qū)、阿拉伯國家等地區(qū)為高度流行區(qū)；地中海、巴爾干半島和前蘇聯(lián)的歐洲地區(qū)為中度地方性流行區(qū)；北美、西歐、澳大利亞屬于低度流行區(qū)。我國雖為HBV高流行區(qū)，丁肝流行率并不高，屬于HDV低流行區(qū),五、預 防

49、,丁肝防治的主要措施與乙肝相同。對易感者接種乙肝疫苗，消除HDV感染所必須的條件，丁肝的感染也會隨之減少。但由于乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白不能預防重疊感染，因此，應加強獻血員的篩檢，防止HBV攜帶者和HDV攜帶者的密切接觸，以切斷HDV的傳播途徑。,第五節(jié) 戊型肝炎,一、病原學HEV呈圓球形顆粒，無外殼，表面有鋸齒狀缺刻和突起。直徑為27nm~38nm，為單股正鏈RNA病毒 可分為7種基因型，即緬甸株（l型），墨西哥株（2型），美國

50、株和豬HEV（3型），中國株（4型），意大利株（5型），希臘-1株（6型），希蠟-2株（7型） 該病毒對高鹽、氯化銫、氯仿敏感獼猴、綠猴等多種靈長類動物可作為其實驗動物模型,二、傳染源,戊肝的傳染源主要為潛伏期末和急性期病人。潛伏期為10~75天，平均約40天。臨床型病人包括急性黃疸、急性無黃疸和重型肝炎。黃疸型戊肝病人最多，占80%以上，黃疸型與無黃疸型之比為6.4：1?；颊咴诎l(fā)病前潛伏期末和急性早期傳染性最強，發(fā)病后2周傳染性消

51、失。戊肝還存在亞臨床型和隱性感染，這兩型感染者也可隨糞便排出HEV，且作為傳染源難以發(fā)現。戊肝一般呈自限性，大多數病人預后良好，但如果重疊感染其它型肝炎，則常導致病情加重。迄今為止尚未證實有慢性戊肝病人，多數病人于病后4~6周內恢復。本病病死率為0.5%~3.0%。,三、傳播途徑,經水傳播 水型傳播主要有兩種類型。爆發(fā)型流行 由于水源被糞便一次性污染所致。一般持續(xù)幾周，發(fā)病曲線為單峰型，病例集中在一個最短和最長潛伏期之間。持續(xù)

52、流行型 由于水源被持續(xù)性污染引起，病例發(fā)生時間超過一個最短和最長潛伏期之間的時間，可持續(xù)數月或更久。經食物傳播 可經病人糞便污染食物引起爆發(fā)流行。常與聚餐有關。日常生活接觸傳播 因病人糞便污染外環(huán)境或日常生活用品所致。戊肝有家庭聚集現象，但經日常生活接觸傳播的概率遠較甲肝為低。此外，已明確戊肝可經血傳播，但母嬰傳播則需要更多直接的證據。,四、人群易感性,人群對HEV普遍易感。感染HEV后可產生抗-HEV，發(fā)病初期病人血清中即

53、能檢測到抗-HEV IgM，一般在恢復期迅速消失，少數在發(fā)病后5~6個月仍能檢出；抗-HEV IgG是一種保護性抗體，一般在感染后的1~2年內仍能檢出，因此戊肝病后有一定的免疫力，1~2年內不易再感染。在地方性流行區(qū)，幼年時雖然感染過HEV，但青壯年時仍可感染發(fā)病。,五、流行特征,地區(qū)分布：世界性分布，我國大部分地區(qū)以散發(fā)形式存在，也有局部爆發(fā)流行時間分布：有明顯的季節(jié)性，多見于雨季及洪水后人群分布：可發(fā)生在任何年齡，青壯年高發(fā)，兒

54、童和老年人發(fā)病較少；年齡越小發(fā)病率越低，哺乳期嬰兒幾乎不發(fā)??；男性高于女性 孕產婦的發(fā)病率、病死率均高是本病的特點之一，發(fā)病率約為17%~20%；病死率約為17%~33%,六、預防措施,戊型肝炎的預防措施與甲肝相同 戊肝目前仍無特異性的預防方法。普通免疫球蛋白對本病無預防作用 我國疫苗研制主要以兩種技術方式進行，一種為原核細胞表達方式，一種為酵母細胞表達方式。實驗表明，原核細胞表達的基因工程疫苗對戊肝病毒攻擊的保護效率為100%，