王愛霞病毒性肝炎

1、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 北京協(xié)和醫(yī)院 王愛霞,病毒性肝炎,病毒性肝炎,病毒性肝炎目前可分甲、乙、丙、丁、戊、 庚以及TTV七種，除了乙肝、TTV為DNA病毒外，其余均為RNA病毒。丁肝是一種缺陷病毒必須借助乙肝的HBsAg作外殼才能復(fù)制故臨床常見HBV和 HDV混合感染。,病毒性肝炎的歷史,肝炎過去分傳染性肝炎和同種血清性肝炎，前者是通過胃腸道傳播，后者是經(jīng)血傳播。1

2、963年Blumberg將受血者血清和澳大利亞土著人的血清進(jìn)行電泳時(shí)發(fā)現(xiàn)一條沉淀線乃確定土著人血中有抗原稱之謂HBsAg乙肝抗原。1973年Feinstone從病人糞便證實(shí)其顆粒和恢復(fù)期病人血清發(fā)生凝集，該顆粒為甲肝病毒。1974年Goldfield又報(bào)告一種NANB肝炎，隨著輸血后 肝炎的進(jìn)展，明確這是丙肝。1980年新德里出現(xiàn)水源暴發(fā)性肝炎流行，1988年我國(guó)新疆也有類似肝炎現(xiàn)定為戊肝,一.甲型病毒性肝炎,1973年Fein

3、stone從病人糞便中發(fā)現(xiàn)甲肝病毒顆粒。傳播途徑：糞至口的傳播，污染的水或食物均可傳 染，生活上密切接觸亦可傳染。潛伏期：10-50天，平均30天。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、黃疸、厭油食、惡心和肝脾腫大 兒童較成人多見。實(shí)驗(yàn)室檢查：血像正常，ALT BIL升高，抗HAVIgM(+).診斷：根據(jù)流行病史，癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查。治療：無特效藥，主要是對(duì)癥治療。預(yù)防：注意個(gè)人和飲食衛(wèi)生；切

4、斷傳播途徑，餐具消毒，食品監(jiān)督，防止水源污染；注射丙種球蛋白和甲肝疫苗。,二.乙型病毒性肝炎,病原學(xué)：HBV DNA,電鏡下有三種形態(tài)：大球是 DANE顆粒，小球和管型為HBsAg. 乙肝五項(xiàng)包括：HBsAg、抗-HBs、 HBeAg、 抗-HBe 、抗-HBc.流行病學(xué)：發(fā)展中國(guó)家如東南亞一帶，非洲等多見

5、 北美西歐少見。傳播途徑：血及血制品，性接觸，母嬰垂直傳播。潛伏期：2-10周，平均60天。臨床表現(xiàn)：按起病分急性和慢性，按病情分普通、重癥和暴發(fā)型。臨床癥狀有發(fā)熱、乏力、納差、惡心、嘔吐等；體征有黃疸、肝脾腫大。,實(shí)驗(yàn)室檢查： ALT、BIL、A/G、ALP、GGT、HBVM、HBV DNA、PT+A、蛋白電泳、肝穿病理改變和組織化學(xué)檢查。診斷：根據(jù)病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果綜合判斷。預(yù)后：經(jīng)隨診

6、1-5年，10%進(jìn)展至慢性肝炎，少數(shù)可 進(jìn)入肝硬化甚至肝癌。治療：至今尚無特效藥，僅有的新藥也僅僅是抑制病毒的復(fù)制，整合在肝細(xì)胞核內(nèi)的HBV DNA將是終身存在不能除去，因此HBsAg(+)者，至今無法使之轉(zhuǎn)陰?？?HBc和抗HBe只能說明感染過乙肝，對(duì)機(jī)體無保護(hù)能力，抗-HBs的出現(xiàn)才說明有抵抗力。,治療： 是采用綜合性的措施，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)高蛋白，低糖低脂肪；適當(dāng)增加活動(dòng)；如有乙肝活動(dòng)ALT 升

7、高，則須休息。藥物方面可用：拉米夫定、阿糖腺苷、阿昔洛韋、干擾素、胸腺肽等。 其他保肝和降酶的藥有：強(qiáng)力寧，聯(lián)苯雙酯，肝得健，茵梔黃等預(yù)防： 可用乙肝疫苗，目前已不用血源性疫苗改用基因工程制備的疫苗，安全性可提高。最新報(bào)道的是復(fù)肝一號(hào)由HBsAg: 抗HBs以 60ug: 38ug 的比例組成在10名正常人體內(nèi)實(shí)驗(yàn)，效果很好，即將進(jìn)入I期臨床試驗(yàn)。,三.丙型病毒性肝炎,病原學(xué)：是HCVR

8、NA屬黃病毒科流行?。簹W美等國(guó)人群HCV的感染率是0.3-1.5%， 我國(guó)人群HCV感染率在1%，輸血后丙肝的發(fā)病率在 13%左右，近年來丙肝感染有上升趨向而乙肝有下降。傳播途徑：主要是輸血及血制品，在散發(fā)的丙肝患者中40-50%，無輸血或血制品史。體液、精液、尿及陰道分泌，用PCR法均可測(cè)到HCVRNA，因此密切接觸的傳播要重視，母嬰傳播已被證實(shí)。潛伏期：2-26周，平均8周。臨床表現(xiàn)：起病緩慢癥狀輕不易察覺，常以單項(xiàng)ALT為

9、突出表現(xiàn)，癥狀和慢性乙肝相仿。如和乙肝重疊感染臨床表現(xiàn)較嚴(yán)重。,實(shí)驗(yàn)室檢查:ALT升高，BIL正常或稍高，抗 HCV(+), HCVRNA(+)。肝穿病理變化診斷：根據(jù)病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查。受血者常在 輸血后45-60天抗HCV（+），但在抗體陽轉(zhuǎn) 前HCVRNA已陽性。預(yù)后：目前認(rèn)為丙肝容易轉(zhuǎn)為慢性，亦能發(fā)展為 肝硬化肝癌。治療：可用干擾素300萬U

10、3次/周X12周，約30-40% 有效。預(yù)防：可用丙肝疫苗注射來預(yù)防，但目前生產(chǎn)的量 還供不應(yīng)求。,四.丁型病毒性肝炎,丁肝病毒為一有缺陷的RNA病毒,過去稱謂?因子，1977年意大利Rizzetto從乙肝病毒攜帶著的肝組織切片中發(fā)現(xiàn)，1983年正式命名為丁型病毒性肝炎。因該病毒有缺陷復(fù)制時(shí)須借助乙肝病毒的HBsAg為其外殼。常先有乙肝病毒感染再有丁肝病毒感染，可以是同時(shí)或重疊感染。流

11、行病、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、和治療均同乙肝。診斷：有賴于檢查出丁肝抗體IgM(+)或從肝組織中找到抗原HDVRNA用PCR原位雜交（+）。,五.戊型病毒性肝炎,病原學(xué)：1983年蘇聯(lián)學(xué)者Balayan 和1984年Kane等從非甲非乙型肝炎患者的糞便中發(fā)現(xiàn)另一病毒乃稱為戊肝病毒。分離的病毒和不同地區(qū)戊肝患者的血清有凝集反應(yīng)，證明是同一型的病毒。至今戊肝病毒體外培養(yǎng)未成功。流行病學(xué)：流行地區(qū)很廣，東南亞、非洲、印度、緬甸和泰國(guó)等。我國(guó)新

12、疆、遼寧、吉林、內(nèi)蒙古均發(fā)現(xiàn)有病人。1986-1988年新疆南部發(fā)生一次持續(xù)20個(gè)月的流行，涉及23個(gè)城鎮(zhèn)12萬人。雨和洪水季節(jié)較多見。傳播途徑：主要以糞口傳染，和甲肝相似，在發(fā)病前100%可由糞便中分離出HEV.發(fā)病后下降。易感人群為青壯年及孕婦，比甲肝發(fā)病年齡大15-49歲占77.3%，兒童發(fā)病少。,潛伏期：10-60天，平均40天。臨床表現(xiàn)：很像甲肝，但黃疸期比甲肝長(zhǎng)，癥狀重。孕婦在妊娠晚期常出現(xiàn)重癥肝炎，肝衰竭死亡率很高。無

13、慢性戊肝亦無慢性攜帶著。和甲肝相比甲肝病死率0.1-0.2%，戊肝病死率1-4%。實(shí)驗(yàn)室檢查: ALT BIL升高、PT+A下降、糞便中找 到HEV用免疫電鏡、抗HEV JgM(+).診斷：根據(jù)病史（特別是流行病史）體檢和化驗(yàn)治療：同甲肝預(yù)防：注意飲食衛(wèi)生，防止糞便污染水源，可考慮 在流行區(qū)對(duì)老年人注射丙種球蛋白。,六、庚型病毒性肝炎,病原學(xué)：庚

14、型肝炎病毒(HGV)是單股RNA病毒，和HCV相似同屬黃病毒科，只是HGV缺乏核心蛋白和外殼層的多變區(qū)（Hypervariable region）。致病性：關(guān)于HGV的致病性，目前尚有爭(zhēng)議，有人認(rèn)為HGV不致病，其理由是：(1)HGV是一種缺陷病毒；(2)兩只黑猩猩感染HGV后隨訪6年零3個(gè)月，其血清HGVRNA雖陽性，但未出現(xiàn)肝炎的臨床表現(xiàn)，ALT正常，肝組織未見異常。(3)美國(guó)供血員HGV感染和血清ALT無關(guān)；(4)乙肝或

15、丙肝病毒合并感染HGV后并不加重病情(5)黑猩猩感染HGV后，ALT高峰早于HGVRNA提示可能存在另一種未確定的肝炎病毒,,流行病學(xué)： HGV其逆轉(zhuǎn)錄酶用PCR法在人郡中可以測(cè) 到約1-2%，血透患者3.1%，血友病患者19.8%，IVDU中24.5%，這些主要通過非胃腸道傳播的。在妓女中HGVRNA(+)趨向也很高，因此也可能通過性傳播有跡象表明可能有母嬰傳播。臨床表現(xiàn)： 庚肝和丙肝的危險(xiǎn)因素相同，丙肝感

16、染者中庚肝感染亦多，二者合并感染可使臨床表現(xiàn)加重，其癥狀與其他肝炎病毒感染相似，有乏力、納差、惡心、嘔吐和黃疸、肝脾腫大等。,實(shí)驗(yàn)室檢查 抗HGV可有酶聯(lián)免疫法檢測(cè)，需要在感染HGV后21天方可檢出，而用逆轉(zhuǎn)錄套式聚合酶鏈反應(yīng)法(RT-nPCR)第7天就可從血中檢到HGVRNA，不論用人工合成多肽作為抗原，或基因重組蛋白作為抗原檢測(cè)血中抗HGV與RT-nPCR的符合率不一致，抗HGV抗體檢出率較低，有待檢測(cè)方法的改進(jìn)。,七、

17、輸血后傳播肝炎 (TTV)1995年，Nishizawa從一名非甲-庚型輸血后肝炎患者的2份血中，分離出一種新型病毒TTV是單鏈DNA病毒。流行病學(xué) TTV研究剛開始，資料較少，日本okamoto等報(bào)道，非甲-庚型慢性肝病TTVDNA陽性率為46%(41/90)，非甲-庚型暴發(fā)性肝炎47%(9/19)，慢性肝炎為47%，肝硬化為48%，肝細(xì)胞癌為39%，血友病68%，血透患者46%，IVDU40%，明顯高于獻(xiàn)血員12%。在英國(guó)

18、正常人中TTVDNA陽性占10%，暴發(fā)型肝炎患者血清中亦可測(cè)到。,臨床表現(xiàn) TTV的癥狀與其他肝炎病毒感染相似，有乏力、納差、惡心、嘔吐和黃疸、肝脾大等。實(shí)驗(yàn)室檢查： TTV剛開始進(jìn)行研究，據(jù)日本方面報(bào)道，從病人血清中可檢測(cè)到TTVDNA，糞便中亦可找到TTV抗原。,病毒性肝炎的治療:1.對(duì)針治療至今對(duì)病毒性肝炎尚無特效藥,治療主要是對(duì)針,因有自限性不用藥物經(jīng)一段時(shí)間的休息,適當(dāng)內(nèi)增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),常常會(huì)逐漸恢復(fù).可

19、以輸液口服一些保肝藥,如肝太樂,復(fù)方維生素B,維生素C.食欲差可輸液.2.抗病毒治療如拉米夫定100mg 1/日,不能隨意仃藥有使肝炎加重.缺點(diǎn)是久用后,會(huì)出現(xiàn)YMDD變異拉米夫定對(duì)之無效.恩提卡韋0.1-0.5mg/日,是逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑,正在作臨床試驗(yàn).3.a 干擾素對(duì)丙型肝炎有30-40%有效,對(duì)乙肝效果不太肯定,用法300萬U IM QODx3個(gè)月,如有好轉(zhuǎn)可再用一療程.,4.降酶藥:聯(lián)本雙酯 5粒 3/日,仃藥后AL

20、T容易有反跳.肝炎6號(hào) 1丸 2/日,是我院自制的含五味子等,降酶緩慢,亦有反跳但輕.5.降膽紅質(zhì)藥:茵梔黃口服液 10ml 3/日,亦有靜脈輸液的茵梔黃可用10-20ml 加在5% 葡萄糖液內(nèi)靜滴.6.其他:有肝得健,肝利欣,強(qiáng)力寧等,預(yù)防:1.注意飲食衛(wèi)生,加強(qiáng)飲食行業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督2.嚴(yán)格掌握輸血和篩選獻(xiàn)血員,可輸可不輸者不輸.3.阻斷母嬰傳播,嬰兒出生后立即注射HBIG和乙肝疫苗4.對(duì)輸血者進(jìn)行隨診及時(shí)發(fā)現(xiàn)乙肝,丙肝