產(chǎn)科麻醉若干臨床問題及防治武慶平

1、產(chǎn)科麻醉若干臨床問題及防治,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科武慶平,產(chǎn)科麻醉特點(diǎn),風(fēng)險(xiǎn)大生理變化大病人要求高,風(fēng)險(xiǎn)大,產(chǎn)婦的年死亡率是60/100,000，死亡數(shù)是7800人/年美國的死亡率是7.7/100,000,同比死亡數(shù)是1001人/年同比中國的產(chǎn)婦死亡人數(shù)比美國多6800人，是 9.11.死亡數(shù)的近2倍,產(chǎn)科麻醉特點(diǎn),1990——2007年監(jiān)測地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率（1/10萬）,產(chǎn)科－醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)科室,2000年每1

2、0萬個活產(chǎn)中產(chǎn)婦死亡率（個）,麻醉－醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)科室,只有小手術(shù)??！沒有小麻醉?。?美國麻醉醫(yī)師被訴訟的風(fēng)險(xiǎn),產(chǎn)科＋麻醉 風(fēng)險(xiǎn)大,1＋1=?,,每分鐘都有一位母親死于妊娠和分娩并發(fā)癥，每年有超過50萬母親死亡（WHO，2004a）。更有高達(dá)數(shù)百萬母親殘疾。 每年兒童總死亡中，將近400萬是新生兒（Lawn et al，2004）,*其它直接原因包括: 子宮外孕、栓塞、麻醉原因** 間接原因包括: 貧血、瘧疾、心臟病,,2005

3、世界衛(wèi)生組織的報(bào)告,,鄭大五附院剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉引起脊椎損傷,廣東省惠州市 24歲孕婦，第一胎急診發(fā)作進(jìn)入小金口醫(yī)院分娩，夜晚2：00足月順產(chǎn)誕下一女嬰，當(dāng)時母子平安，但是到了翌晨8點(diǎn)鐘接到醫(yī)院電話說，孕婦死亡，女嬰健康，家屬無法接受 圍堵醫(yī)院,東莞外來人口孕產(chǎn)婦死亡率連續(xù)四年超標(biāo) 流動人口的增加為我國孕產(chǎn)婦安全帶來困難,病人要求高,無痛舒適心理輔導(dǎo),產(chǎn)科麻醉特點(diǎn),產(chǎn)科麻醉風(fēng)險(xiǎn)在于,1、產(chǎn)科病人的生理改變增加了風(fēng)險(xiǎn)2、產(chǎn)科麻醉特點(diǎn)

4、：急診多、肥胖病人多3、產(chǎn)科麻醉病人常伴有合并癥 4 、產(chǎn)科本身的特點(diǎn)以及醫(yī)務(wù)人員的誤區(qū),最大的風(fēng)險(xiǎn)－沒有意識到風(fēng)險(xiǎn)的存在,二十世紀(jì)美國公共衛(wèi)生十大成就之一降低產(chǎn)婦及新生兒的死亡率,產(chǎn)婦死亡率和嬰兒的死亡率分別下降了100倍 1900年，與妊娠相關(guān)的產(chǎn)婦死亡率是1%；1歲以內(nèi)的嬰兒的死亡率是1/10。到1997年，分別下降到7.7/100,000和7.2/1000,我國產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀,產(chǎn)科麻醉一直是麻 醉學(xué)領(lǐng)域里的一個 重要

5、組成部分截止2010年，全國 有設(shè)婦產(chǎn)科的綜合 醫(yī)院13000余家和 婦幼保健院所4300 余家,在綜合醫(yī)院中，產(chǎn)科手術(shù)量通常位居手術(shù)科室前三名，麻醉醫(yī)生每天要完成大量產(chǎn)科手術(shù)的麻醉和分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)科麻醉醫(yī)生任務(wù)： 產(chǎn)婦分娩麻醉和鎮(zhèn)痛 新生兒復(fù)蘇急救以及胎兒手術(shù)麻醉 高危產(chǎn)婦圍產(chǎn)期醫(yī)療中的重要力量,我國產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀,2004年中國剖宮產(chǎn)情況：總?cè)藬?shù)：13億* ;出生率 12.29‰* ; 出生人數(shù)：1598

6、萬剖宮產(chǎn)比例：農(nóng)村占總?cè)丝?7%, 剖宮產(chǎn)率25% 城市占總?cè)丝?3%, 醫(yī)院剖宮產(chǎn)率在40%總剖宮產(chǎn)手術(shù):500萬農(nóng)村剖宮產(chǎn)手術(shù)227萬城市 275萬例2004年約500萬的剖宮產(chǎn)手術(shù)在中國發(fā)生2004—2007年，人口出生率下降，但是剖宮產(chǎn)比例增加保守估計(jì)：2010年中國剖宮產(chǎn)手術(shù)量為500萬，無痛分娩需求量在增加(不包括計(jì)劃生育手術(shù)）,*Data From:2005年中國衛(wèi)生年鑒,我國

7、產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀,,WHO目標(biāo),我國產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀,孕產(chǎn)婦死亡率較高： 2009年孕產(chǎn)婦死亡率為 31.9/10萬，較1990年 降低了66.4%，但離 2015年的降低75%的目 標(biāo)還有一定的差距 （《千年宣言》）,產(chǎn)科麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較高。即使在美國醫(yī)療行業(yè)巨額賠償?shù)陌讣?，產(chǎn)科麻醉也位居高位各地區(qū)產(chǎn)科麻醉水平差距明顯，特別是農(nóng)村和中、西部薄弱地區(qū)圍產(chǎn)期母嬰安全水平較低,,我國產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀,產(chǎn)科麻醉臨床問題

8、和防治,麻醉選擇：可以選擇全麻嗎？血小板數(shù)量：血小板5-10萬能否選擇連硬外麻醉嗎？產(chǎn)科低血壓或高血壓處理術(shù)前禁食禁飲及誤吸的預(yù)防產(chǎn)婦的肥胖問題高危妊娠產(chǎn)科麻醉：合并心臟病產(chǎn)婦麻醉、合并哮喘產(chǎn)婦麻醉、前置胎盤和胎盤早剝產(chǎn)婦麻醉、羊水栓塞瀕死期剖宮產(chǎn),麻醉選擇：可以選擇全麻嗎？,問題一,麻醉方法的選擇取決于麻醉藥、產(chǎn)婦和胎兒的危險(xiǎn)因素、以及麻醉醫(yī)師的判斷對于大多數(shù)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦來說，神經(jīng)阻滯的方法優(yōu)于全麻在某些情況下如孕婦合

9、并腰椎病變、胎兒心動過緩、子宮破裂、凝血障礙、穿刺部位感染、精神障礙、嚴(yán)重貧血、大出血、心衰、胎盤早剝或嚴(yán)重的胎盤滯留、或其他一些嚴(yán)重的并發(fā)癥時，則全麻或局麻是比較好的選擇,全麻最嚴(yán)重的問題是氣管插管失敗和反流誤吸其他的問題如新生兒呼吸抑制，子宮收縮的抑制等以上可通過良好的麻醉管理來有效地預(yù)防,全身麻醉管理的措施,術(shù)前給予抗酸藥制劑產(chǎn)婦采用子宮左傾位（左側(cè)15-30度傾斜），誘導(dǎo)前充分供氧準(zhǔn)備好吸引器以及預(yù)防氣管插管失敗的器械

10、盡量縮短麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出的時間，要求手術(shù)鋪巾后，開始麻醉誘導(dǎo)誘導(dǎo)采用靜脈麻醉藥復(fù)合肌松藥，盡量使用不易通過胎盤或代謝快的藥物，減少藥物對胎兒的影響助手實(shí)施環(huán)狀軟骨壓迫以閉鎖食管來預(yù)防反流誤吸麻醉麻醉維持主要采用吸入麻醉為主，避免過度通氣胎兒取出后，立即加深麻醉病人完全清醒后拔管,血小板5-10萬能否選擇連硬外麻醉嗎？,問題二,,,血小板栓,凝血因子的作用機(jī)制,原,,,,摘自《米勒麻醉學(xué)》,血小板＜5×109／L需緊

11、急輸注(易發(fā)生顱內(nèi)出血)妊娠期大多數(shù)凝血因子增加形成了高凝狀態(tài)妊娠晚期血小板可能輕度減少而在體內(nèi)活性增強(qiáng)健康產(chǎn)婦發(fā)生低血小板計(jì)數(shù)的機(jī)率接近8％，這種妊娠后期的輕度血小板減少癥似乎并不引起不良的后遺癥 血小板計(jì)數(shù)穩(wěn)定維持在5×109／L以上的此類產(chǎn)婦的產(chǎn)科處理應(yīng)與正常產(chǎn)婦相同,大多數(shù)麻醉學(xué)家認(rèn)為對血小板計(jì)數(shù)在7.5×109／L和血小板計(jì)數(shù)穩(wěn)定在5×109／L到7.5×109／L之間且實(shí)驗(yàn)室

12、檢查結(jié)果和臨床凝血功能紊亂的體征與血小板計(jì)數(shù)無關(guān)的病人進(jìn)行區(qū)域阻滯十分理想目前尚未證實(shí)血小板計(jì)數(shù)可以預(yù)測椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥。確定凝血功能是否正常：麻醉醫(yī)生應(yīng)遵循個體化，根據(jù)病人的病史、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時間、體檢和臨床體征等來判定,摘自美國產(chǎn)科麻醉指南和《米勒麻醉學(xué)》,產(chǎn)科低血壓處理：選用麻黃素 or 去氧腎上腺素或甲氧明？,問題三,應(yīng)對低血壓的措施,,ACOG Practice Bulletin 2002 Vol 100.No

13、1Obstetric Analgesia and Anesthesia,病人體位改變，右側(cè)墊高30度和腿部包扎也 可預(yù)防低血壓麻醉前靜脈液體負(fù)荷能減少腰麻引起的低血壓晶體液輸注效果欠佳，膠體液效果較好,應(yīng)對低血壓的措施,,ACOG Practice Bulletin 2002 Vol 100.No1Obstetric Analgesia and Anesthesia,麻黃素和其他α受體激動劑用于預(yù)防低血壓對危重病人，如前置

14、胎盤的病人，建議建立 中央靜脈輸液通道一旦發(fā)生低血壓，快速輸液，給氧，使用血 管活性藥,母體低血壓預(yù)防和治療－體位,Aortocaval Syndrome（仰臥位低血壓綜合征 ）Left Uterine Displacement (LUD)Displaces weight off IVC15% respond to RUDPlace immediately following

15、 induction,剖宮產(chǎn)術(shù)椎管內(nèi)麻醉時發(fā)生的低血壓可以用麻黃堿或苯腎上腺素治療，麻黃堿可能對臍帶血的PH影響更大，苯腎上腺素可以改善胎兒酸血癥，對于那些不存在心動過緩的產(chǎn)婦如果無其它產(chǎn)科并發(fā)癥苯腎上腺素可能更合適,摘自美國產(chǎn)科麻醉指南和中國產(chǎn)科麻醉專家共識,術(shù)前禁食禁飲及誤吸的預(yù)防,問題四,嘔吐誤吸最好發(fā)的階段：全麻誘導(dǎo)期，鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物過量，以及椎管內(nèi)麻醉阻滯范圍過廣產(chǎn)婦一旦嘔吐而發(fā)生誤吸，將給母親和胎兒造成致命后果，故

16、必須重視預(yù)防 麻醉前嚴(yán)格禁食至少6～8小時有一定預(yù)防功效,1．清飲料-----擇期剖宮產(chǎn)時可以允許在麻醉前2小時攝入 適量的清飲料（清水、無渣的水果汁、汽水、 清茶、運(yùn)動飲料和不加牛奶的咖啡等）產(chǎn)婦有下列情況應(yīng)嚴(yán)格限制經(jīng)口攝入的清飲料： ① 胃腸動力失調(diào)，比如：肥胖癥、糖尿病、胃食管反流等 ② 困難氣道 ③ 有需手術(shù)分娩的可

17、能性（如：胎兒健康狀況不明、產(chǎn)程 進(jìn)展緩慢等）,2．固體食物------實(shí)施6～8小時的禁食一致認(rèn)同固體食物可以引起產(chǎn)婦并發(fā)癥分娩時應(yīng)當(dāng)禁忌攝入固體食物并強(qiáng)烈建議根據(jù)食物的種類和量不同，對擇期手術(shù)病人應(yīng)實(shí)施6～8小時的禁食對急診病人另當(dāng)別論,3．抗酸藥、H2受體拮抗劑、止吐劑非顆粒性抗酸劑、H2受體拮抗劑可以降低產(chǎn)婦胃內(nèi)容物的酸度胃復(fù)安或賽格恩可以減輕圍產(chǎn)期惡心和嘔吐的發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)前，麻醉醫(yī)生可以考慮給予非顆

18、粒性抗酸劑（如枸櫞酸鈉、碳酸氫鈉等），H2受體拮抗劑以及胃復(fù)安或賽格恩,誤吸的臨床表現(xiàn),Mendelson綜合征即在誤吸發(fā)生后不久或者2-4小時出現(xiàn)"哮喘樣綜合征",病人呈紫紺、心動過速、支氣管哮喘和呼吸困難在受累的肺野可以聽到哮鳴音或啰音胸部X線特點(diǎn)是:受累的肺野呈不規(guī)則,邊緣模糊的斑狀陰影,一般多在誤吸發(fā)生后24小時才出現(xiàn)潛在的致命性麻醉并發(fā)癥,誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者的麻醉（1）,清醒插管完善的表面麻醉復(fù)合適度

19、鎮(zhèn)靜2％利多卡因咽喉表面噴霧行表面麻醉2％利多卡因2ml環(huán)甲膜穿刺注入氣管內(nèi)咪噠唑侖2mg或芬太尼0.05～0.1mg靜脈注射適度鎮(zhèn)靜經(jīng)鼻腔氣管插管，導(dǎo)管尖通過鼻后孔后，于病人吸氣期將導(dǎo)管置入病人出現(xiàn)嗆咳說明插管成功，應(yīng)立即靜脈注射丙泊酚1.5～2mg/kg使病人意識完全消失，并將導(dǎo)管套囊充氣，再給予肌松藥,誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者的麻醉（2）,快速順序誘導(dǎo)技術(shù)誘導(dǎo)前去氮給氧準(zhǔn)備不同大小的喉鏡片和氣管導(dǎo)管誘導(dǎo)前由助手壓迫環(huán)狀軟骨

20、使用丙泊酚等快速起效麻醉藥立即靜注肌松藥不對患者施行人工輔助通氣術(shù)后，應(yīng)保留氣管導(dǎo)管至氣道反射恢復(fù)和意識恢復(fù),誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者的麻醉（3）,快速順序誘導(dǎo)技術(shù)不建議使用喉罩如果插管困難，應(yīng)繼續(xù)按壓環(huán)狀軟骨并輕柔進(jìn)行通氣給氧氣管插管推薦采用低壓、高容量套囊的氣管導(dǎo)管禁忌癥：快速順序誘導(dǎo)插管會增加顱內(nèi)壓、動脈血壓和心率,吸入性肺炎治療,患者處于頭低位徹底吸引咽和氣管正壓通氣：氣管插管和呼氣末正壓通氣或持續(xù)正壓通氣支氣管鏡檢、

21、肺泡灌洗和廣譜抗生素使用支氣管擴(kuò)張劑、肺泡表面活性物質(zhì)、吸入NO不推薦皮質(zhì)類固醇類藥物,注意事項(xiàng)及防治建議,對飽胃產(chǎn)婦，應(yīng)設(shè)法排空胃內(nèi)容物如有困難，應(yīng)避免采用全麻必須施行全麻者，臨產(chǎn)前給予中和胃酸藥物和置入粗大胃管盡量排空胃內(nèi)容，應(yīng)盡量施行清醒氣管內(nèi)插管或鎮(zhèn)靜保留自主呼吸下氣管插管，充氣氣管導(dǎo)管套囊以防止反流和誤吸喉罩并不能完全防止反流和誤吸，因此不能用置入喉罩來取代氣管插管防治反流和誤吸,產(chǎn)婦的肥胖問題,問題五,產(chǎn)婦的肥胖問

22、題,肥胖已經(jīng)成為產(chǎn)婦死亡的一個獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。肥胖會引起產(chǎn)婦高血壓，糖尿病，分娩期胎兒呼吸窘迫，同時肥胖也會導(dǎo)致麻醉穿刺困難英國2006-2008年，死亡的產(chǎn)婦中，有一半是和肥胖相關(guān)中國產(chǎn)婦的肥胖比較逐年升高,肥胖已經(jīng)成為產(chǎn)婦死亡的一個獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,這個產(chǎn)婦大概是21歲，體重126kg，身高估計(jì)140cm左右，胎兒是足月的，入室的時候血壓是148/100 mmHg，心率128次/分，飽和度95%。產(chǎn)婦自述有肥胖的家族史。懷孕前體征約8

23、5kg,L1-2硬膜外穿刺成功，進(jìn)針8cm，向頭置管4cm試驗(yàn)劑量（混合液）5ml后，繼續(xù)給入8ml和5ml麻醉效果好，麻醉平面T5---L5-S術(shù)中循環(huán)平穩(wěn)手術(shù)順利，產(chǎn)一活女嬰,合并心臟病產(chǎn)婦麻醉合并哮喘產(chǎn)婦麻醉先兆子癇和子癇羊水栓塞防治前置胎盤和胎盤早剝產(chǎn)婦麻醉,高危妊娠產(chǎn)科麻醉,妊娠合并心臟病產(chǎn)婦麻醉,問題六,術(shù)前心臟評估重要內(nèi)容：明確合并心臟病類型：風(fēng)心?。ㄊ芾郯昴さ臄?shù)量、程度）；先心病是否有心力衰竭、何種心

24、力衰竭（急性左心衰、急性右心衰或全心衰）是否合并肺動脈高壓及程度,急性左心衰臨床表現(xiàn),,急性肺水腫：突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、呼吸 增快，咳粉紅色泡沫樣痰，聽診兩肺滿布干濕羅音 心源性休克 1、持續(xù)低血壓：SBP<90mmHg或SBP降低≥60mmHg， 且持續(xù)30min以上 2、組織低灌注：皮膚濕冷、蒼白和紫紺；少尿 (<20ml/h)，甚至無尿；意識障礙，由煩躁不安逐漸

25、 發(fā)展至意識模糊甚至昏迷 3、血流動力學(xué)障礙： PCWP≥18mmHg，心臟排血指數(shù) （CI）≤2.2 L/min.m2） 4、低氧血癥和代謝性酸中毒,急性左心衰鑒別診斷,,其他原因引起明顯呼吸困難的疾病支氣管哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)急性大塊肺栓塞肺炎嚴(yán)重的COPD尤其伴感染 非心源性肺水腫（ARDS） 非心源性休克,急性左心衰處理流程,,正性肌力藥物應(yīng)用指征,,適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓

26、或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織 低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血流供應(yīng) 血壓較低和對血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或 反應(yīng)不佳的患者尤其有效,急性左心衰血管活性藥物選擇,,患者，女，35歲孕34+6周，心慌氣促4月余，加重伴乏力1月余入院，孕4月時，ECG示“心律失常室上速”，遂轉(zhuǎn)入我院心內(nèi)科住院治療，前后共3次（具體不詳），期間心功能稍有好轉(zhuǎn)，近1月來心慌氣促加重且伴四肢乏力，再次于我院心內(nèi)科抗心衰治療（口服地高辛

27、），癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，于2012年7月2日收入我院產(chǎn)科入院時查體：T 36.8℃，P 180 bpm，R 25 bpm，Bp 91/56 mmHg 神清，推入病房，半臥位，雙肺呼吸音粗糙，雙肺底可聞及散在濕啰音，心率180 bpm，律不齊，心音低，未及雜音，雙下肢中度凹陷性水腫,入院診斷：第7/1胎，孕34+6周待產(chǎn)圍生期心肌病心律失常心衰妊娠期糖尿病疤痕子宮,心臟彩超（21/6）：左心增大，左心收縮功能測量值減低，EF 4

28、6%；二尖瓣中重度關(guān)閉不全；三尖瓣中度關(guān)閉不全；肺動脈增寬并輕度肺動脈高壓；心律失常；少量心包積液。室壁節(jié)段運(yùn)動評分普遍減弱（2分）ECG（2/7）：陣發(fā)性房性心動過速伴一度房室傳導(dǎo)阻滯，且部分未下傳；頻發(fā)交界性早搏；左心房負(fù)荷過重；T波改變,麻醉選擇？,氣管內(nèi)全身麻醉,麻醉管理（1）,入室常規(guī)監(jiān)測：SpO2 波動于90-93% ，HR 波動于160--185 bpm，端坐呼吸，呼吸淺快，Bp95/55 mmHg建立兩側(cè)肘靜脈通道，

29、嚴(yán)格控制液體入量，靜脈泵入凱時局麻下左側(cè)橈動脈穿刺和頸內(nèi)靜脈，IBp波動于85-95/45-50mmHg ，CVP 13 cmH2O靜注呋塞米20mg并靜脈泵注多巴胺（4.8mg/ml）以3ml/h的泵速起始，隨血壓變化調(diào)整泵速，5-10分鐘后Bp 120/75mmHg、HR135bpm,麻醉誘導(dǎo)：芬太尼0.2mg、依托咪酯100 mg、愛可松50 mg快速靜脈誘導(dǎo)，經(jīng)口明視插管順利七氟醚維持麻醉，取出一活胎，Apgar7-8分，

30、并立即腹部加壓，患者此時HR 120-135 bpm， Bp 90-100/40-50mmHg，多巴胺泵速至4ml/h手術(shù)結(jié)束，此時Bp 130/65mmHg，HR 130 bpm，多巴胺泵速2ml/h，凱時泵速5ml/h，保留氣管導(dǎo)管，轉(zhuǎn)入ICU 繼續(xù)治療,麻醉管理（2）,臨床表現(xiàn)：頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血病因：右心室梗死、急性大塊肺栓塞、右側(cè)心瓣膜病、重度肺動脈高壓急性右心衰治療： 1、右心室梗死伴急性右心衰 擴(kuò)容

31、治療；禁用利尿劑、嗎啡；合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目 擴(kuò)容，應(yīng)考慮主動脈內(nèi)球囊反搏治療 2、急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭 止痛；吸氧；溶栓治療 3、右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭 基礎(chǔ)心臟病如肺動脈高壓、肺動脈狹窄以及合并肺動脈瓣或三尖瓣 關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎等，按相應(yīng)的指南予以治療,急性右心衰,先兆子癇和子癇,問題七,疾病特點(diǎn),先兆子癇在懷孕者中發(fā)生率高達(dá)8%，是產(chǎn)科麻醉中最常見的嚴(yán)重突發(fā)事件先

32、兆子癇典型三聯(lián)癥包括：高血壓，蛋白尿和水腫先兆子癇的產(chǎn)婦有可能發(fā)生上呼吸道水腫，導(dǎo)致潛在的氣道困難先兆子癇的治療主要是控制高血壓，防止癲癇發(fā)作，終止妊娠常用拉貝洛爾治療高血壓，其他藥物包括硝酸甘油，硝苯地平，艾司洛爾，也可以使用硝普鈉 硫酸鎂用于控制癲癇和防止子癇患者癲癇的復(fù)發(fā),先兆子癇和子癇的麻醉,針對疾病的嚴(yán)重性、相關(guān)特征及系統(tǒng)變化進(jìn)行詳細(xì)的麻醉前評估，以及氣道、液體容量、及血壓控制情況的評估 椎管內(nèi)麻醉優(yōu)于全身麻醉血小

33、板計(jì)數(shù)> 8×109／L選擇硬膜外麻醉血小板計(jì)數(shù)< 8×109／L選擇腰麻血小板< 5×109／L禁忌椎管內(nèi)阻滯選擇全身麻醉注意困難氣道的處理和避免血壓的劇烈波動,妊娠合并哮喘的麻醉,問題八,麻醉期間哮喘誘發(fā)因素,氣管內(nèi)插管不當(dāng)麻醉深度不夠,不能有效抑制氣管導(dǎo)管刺激或手術(shù)刺激引起的神經(jīng)體液反射藥物選擇不當(dāng)分泌物等對氣道的刺激其它誘因：硬膜外阻滯平面過廣(交感神經(jīng)阻滯，迷走神經(jīng)

34、功能相對興奮),麻醉期間哮喘急性發(fā)作的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)聽診肺部哮鳴音，或呼吸音消失(沉默肺或寂靜肺)氣道阻力和峰壓升高自身PEEP血氧飽和度持續(xù)下降PaO2下降而ETCO2升高,,Masui，1997,46（12）：1599~1601,麻醉期間哮喘急性發(fā)作的臨床表現(xiàn),痙攣緩解的表現(xiàn)哮鳴音和濕羅音消失氣道壓力＜20cmH2O，SpO2＞96％呼吸動作平穩(wěn)心率、血壓在正常范圍內(nèi),Anesthesiology,1994,8

35、1:43-8,術(shù)前準(zhǔn)備,消除焦慮抗生素預(yù)防感染解除支氣管痙攣，支氣管擴(kuò)張劑入室前使用物理治療：利于排痰、氣管引流戒煙2個月防性吸入色甘酸鈉至術(shù)前防止肥大細(xì)胞脫顆粒及其他化學(xué)物質(zhì)的釋放用激素者--不能停藥,術(shù)中哮喘發(fā)作,增加麻醉深度 觀察血壓、心率等停止機(jī)械刺激檢查有無分泌物阻塞調(diào)整氣管導(dǎo)管位置，防止過深停止手術(shù)刺激，如牽拉系膜、腸、胃等加壓給氧，提高吸入氧濃度，哮喘急性發(fā)作機(jī)械通氣需要較高的吸氣壓，可使

36、用適當(dāng)水平的呼氣末正壓（PEEP）治療，調(diào)整呼吸參數(shù)，保證有效的潮氣量，必要時施行手控通氣,術(shù)中哮喘發(fā)作藥物治療,藥物治療β2激動劑（沙丁胺醇）：首選氨茶堿：負(fù)荷量：5－6 mg/kg；20min 維持：0.6－0.8mg/kg/h激素：氫化可的松：4mg/kg麻黃堿：糾正低血壓,術(shù)終,避免拮抗膽堿酯酶抑制劑能誘發(fā)支氣管痙攣拔管深拔管或清醒拔管，避免淺麻醉時拔管如不能拔管，維持機(jī)械通氣,羊水栓塞,問題九,羊

37、水栓塞 (AFE),定義：是指羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起的急性肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功能衰竭或突發(fā)死亡的分娩嚴(yán)重并發(fā)癥核心問題：過敏反應(yīng)----妊娠過敏反應(yīng)綜合征發(fā)生率： 6.1-7.7/100 000 歐美國家 1/8000--1/80 000 我國,病因,由于羊水進(jìn)入母體循環(huán)引起，與下列因素相關(guān) 子宮過強(qiáng)收縮（包括縮宮藥物使用不當(dāng)） 子宮頸或?qū)m腔存在開放靜脈或血竇

38、 胎膜破后，羊水由開放血管或血竇進(jìn)入母體常見于： 宮縮強(qiáng)胎膜破裂 宮頸斯傷、子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝、剖宮產(chǎn) 羊膜穿刺和鉗刮術(shù) ……,羊水進(jìn)入血液,有形物質(zhì)直接栓塞非小血管,激活凝血,I型變態(tài)反應(yīng),肺動脈高壓,急性心衰,低氧血癥,神經(jīng)功能損傷，腎功能損傷，MODS,氣道痙攣,DIC,過敏性休克,肺小血管血栓,,出血,臨床表現(xiàn),起病迅速，通常累及多器官典型臨床經(jīng)過分三個階段 1.休克：通常以精神狀態(tài)改變、呼吸

39、窘迫、末梢血 氧飽和度下降、循環(huán)衰竭為主要表現(xiàn) 2.凝血異常：包括DIC和出血 3.急性腎功能衰竭,羊水栓塞處理≈心跳驟停的處理,插管機(jī)械通氣CPR高級心肺復(fù)蘇+血管活性藥物5分鐘內(nèi)剖宮產(chǎn)取出胎兒預(yù)防并處理出血和或DIC體外循環(huán)、ECMO等生命支持,治 療,早期診斷，早期治療 重點(diǎn)是針對過敏和急性肺動脈高壓所致低氧血癥及呼吸 循環(huán)衰竭、預(yù)防DIC及腎功能衰竭 1、解除肺動脈高壓，改善低氧血癥：供

40、氧，解痙 2、抗過敏：早期大量激素 3、抗休克---早期：過敏性休克 晚期：失血性休克 補(bǔ)充血容量、升壓藥物、糾酸，電解質(zhì)、強(qiáng)心 4、防治DIC：肝素，凝血因子，血小板、血漿等 5、預(yù)防腎功衰：利尿劑 6、產(chǎn)科處理：第一產(chǎn)程：剖宮產(chǎn) 第二產(chǎn)程：陰道分娩或剖宮產(chǎn) 大出血：如無法止血立即子宮切除,總結(jié),DROP- CHHEBS治療方案D：多巴胺（d

41、opamine）R：酚妥拉明（regitine）O：輸氧（oxygen）P：罌粟堿（papaveine）C：西地蘭（cedilanid）H：氫化可的松（hydrocortisone）HE：肝素（heparin）B：血液（blood）S：碳酸氫鈉（sodium bicarbon-ate）,前置胎盤和胎盤早剝手術(shù)麻醉處理,病情進(jìn)展迅速，風(fēng)險(xiǎn)大，死亡率高母體有活動性出血，低血容量休克，有明確的凝血功能異?；駾IC，全身麻醉是

42、較安全的選擇如果母體、胎兒情況尚好，則可選用椎管內(nèi)阻滯,多胎產(chǎn)婦麻醉的處理,試管嬰兒的增加，雙胞胎，甚至多胞胎的產(chǎn)婦也越來越多多胎妊娠常發(fā)生仰臥性低血壓，常合并妊高征和貧血，早產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率較高在保證產(chǎn)婦滿意鎮(zhèn)痛的前提下，使用最低濃度的局麻藥和最少量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥,瀕死期剖宮產(chǎn),瀕死期剖宮產(chǎn)的大多數(shù)文獻(xiàn)都運(yùn)用黑色和灰色的作為其背景畫面，因?yàn)檫@是一個長久以來艱難的抉擇： 優(yōu)先搶救母親 or 優(yōu)先搶救胎兒對心