妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉

1、妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉,,,女，31歲，孕16+周，合并右腎盂多發(fā)結(jié)石并右腎積液 能否手術(shù)？ 開腹？腹腔鏡？ 區(qū)域阻滯？全麻？ 麻醉藥選擇？,,概述妊娠期孕婦生理變化圍術(shù)期麻醉藥理學(xué)麻醉處理,流行病學(xué),0.3～2%接受非產(chǎn)科手術(shù)麻醉。在美國，每年約75，000～80，000個(gè)孕婦會(huì)接受麻醉和手術(shù)。Goodman S. Anesthesia for nonob

2、stetric surgery in the pregnantpatient. Semin Perinatol 2002; 26: 136–145.,流行病學(xué),妊娠期間腹部手術(shù)最常見其次為婦科泌尿外科少數(shù)心臟外科及神經(jīng)外科 與妊娠直接相關(guān)：宮頸環(huán)扎…與妊娠間接相關(guān)：卵巢囊腫…與妊娠不相關(guān)：闌尾切除、膽囊或外傷…,妊娠早期大約有42%

3、 妊娠中期大約有35%妊娠晚期大約有24%Mazze RI, Kallen B. Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy: a registry study of 5405

4、 cases. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1178–85,流行病學(xué),,概述妊娠期孕婦生理變化圍產(chǎn)期麻醉藥理學(xué)麻醉處理,孕婦生理變化,機(jī)制妊娠期間，激素濃度增加妊娠子宮增大的機(jī)械效應(yīng)孕婦及胎兒的高代謝需求增加,呼吸系統(tǒng),分鐘通氣量↑50%　孕婦輕度過度通氣　耗氧量增加20%　功能殘氣量下降20%　氧儲(chǔ)備降

5、低　　如果通氣不足或呼吸暫停時(shí)，易缺氧或高碳酸血癥。頸部粗短，上呼吸道粘膜毛細(xì)血管充血水腫， 可能存在面罩通氣或氣管插管困難。 Kuczkowski KM,Reisner LS ,Benumof JL. Airway problems and new solutions for the obstetric patient.j Clin Anesth,2013,5(7):552-563.,,循環(huán)及血液

6、系統(tǒng),心輸出量增加30～50%（每搏量和HR↑）血容量增多40 ～50% 血漿超過紅細(xì)胞的增加，導(dǎo)致稀釋性貧血 生理性低蛋白血癥，游離藥物增多，藥效和毒性↑白細(xì)胞增多 凝血因子增多 （纖維蛋白原、 凝血因子Ⅶ 、Ⅷ 、Ⅹ 、Ⅻ） 血小板減少但活性增加血栓風(fēng)險(xiǎn)增加,,消化系統(tǒng),食管下段括約肌張力降低胃排空減慢胃酸分泌↑妊娠子宮增大造成胃內(nèi)壓增加。特別是妊娠16～20周后，必須注意預(yù)防胃內(nèi)容

7、物返流誤吸。術(shù)前應(yīng)該采取降低胃酸及促進(jìn)胃排空的藥物處理Wong CA Loffredi M, Ganchiff JN, Zhao J, et al.Gastric emptying of water in term pregancy anesthesiology 2012, 96(6):1395-1400,中樞神經(jīng)系統(tǒng),吸入性麻醉藥MAC降低40%靜脈麻醉藥用量減少局麻藥的有效量和中毒量均下降30%Kuo CD, C

8、hen GY, Yang MJ, Lo HM,Tsai YS.Biphasic changes in autonomic nervous activity during pregnancy.Br j Anaesth,2010,84(3):323-329,,概述妊娠期孕婦生理變化圍術(shù)期麻醉藥理學(xué)麻醉處理,胎盤結(jié)構(gòu),胎盤物質(zhì)交換方式,簡單擴(kuò)散 O2、CO2、水、鈉鉀電解質(zhì)等易發(fā)擴(kuò)散 葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)主動(dòng)運(yùn)輸

9、 氨基酸、水溶性維生素及鈣、鐵等其它 大分子蛋白質(zhì)免疫球蛋白等,影響藥物通過胎盤因素,擴(kuò)散率 Fick公式 Q/t=K.A(cm-cf)/D K:擴(kuò)散常數(shù) A:擴(kuò)散面積 D：可通透胎盤厚度 通透性K 分子量 脂溶性 離子化 蛋白結(jié)合力蛋白結(jié)合率,,,藥物對(duì)妊娠影響,致畸作用,致畸性：是指某種物質(zhì)能夠增加胎兒特定

10、缺陷的發(fā)生率而非出于偶然對(duì)人類而言，受孕后第15-60天是組織生成期，是最為關(guān)鍵時(shí)期中樞神經(jīng)系統(tǒng)直到嬰兒出生還未充分發(fā)育，因此腦的致畸敏感期橫跨整個(gè)妊娠期,某些嚴(yán)重畸形胚胎發(fā)生時(shí)間,藥物致畸作用,沒有麻醉藥物被確證能使胎兒致畸不同時(shí)期器官的敏感性和易損性也不同 器官形成期（約受孕后15-60天）應(yīng)盡可能藥物暴露圍術(shù)期其他因素可能 本身就能致畸或加強(qiáng)其他藥物致畸作用 缺氧、高碳酸血癥、應(yīng)激及電輻射,藥物致畸作用,氧氣亞氮人類

11、流病學(xué)研究并不支持先天致畸風(fēng)險(xiǎn)增加對(duì)嚙齒動(dòng)物的致畸作用 高濃度長期使用：濃度>50%、時(shí)間>24小時(shí) 抑制蛋氨酸合成酶，影響DNA的合成 另有實(shí)驗(yàn)不表明笑氣致畸與影響DNA的合成無關(guān)臨床應(yīng)用建議 并不禁用于妊娠期，但使用時(shí)濃度<50% 對(duì)孕早期或超長手應(yīng)限制其使用,藥物致畸作用,苯二氮卓類咪達(dá)唑倉增加唇腭裂的風(fēng)險(xiǎn)，但因樣本量少和缺乏重復(fù)性研究，也未證實(shí) FDA定為D級(jí)，盡管存在爭議，分級(jí)

12、作者建議除非有非用不可原因，否則常規(guī)使用的吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥、肌松藥，嗎啡類鎮(zhèn)痛藥及局麻藥均未被證實(shí)有致畸作用,已知致畸的藥物,,目前為止只有5種藥物被認(rèn)為有致畸性撒多利安異維甲酸華化林丙戊酸和葉酸拮抗劑 -----ASA 2016 知識(shí)更新 ：孕期患者非產(chǎn)科手術(shù)麻醉（美國西奈山伊坎醫(yī)學(xué)院麻醉科Yaakov Beilin)(朱斌斌譯）,妊娠用藥分級(jí)（FDA）,A: 對(duì)胎兒沒有危害有對(duì)照組，證明對(duì)胎兒無危害B

13、: 無證據(jù)顯示有危害動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)胎兒無危害,但尚無人類研究或已證明對(duì)動(dòng)物危險(xiǎn)但在人類有對(duì)照組中未發(fā)現(xiàn)此作用C: 不能排除有潛在危害人體實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)有不良影響D: 有證據(jù)顯示有危害 已證明對(duì)人類潛在的風(fēng)險(xiǎn)X: 嚴(yán)禁使用 對(duì)動(dòng)物和人類都有致命影響,麻醉科常用藥物分級(jí)（FDA),麻醉科常用藥物分級(jí)（FDA),妊娠期用藥原則,,概述妊娠期孕婦生理變化圍產(chǎn)期麻醉藥理學(xué)麻醉處理,,,麻醉的最佳目標(biāo),,,

14、,麻醉處理,胎兒氧合的影響因素,胎兒氧合 氧分壓、攜氧能力、氧結(jié)合力 子宮胎盤灌注 孕婦PaO2短暫輕到中度降低 胎兒能耐受胎兒血紅蛋白濃度高且對(duì)氧的親和力強(qiáng)孕婦嚴(yán)重的低氧會(huì)致胎兒缺氧、死亡插管困難、誤吸、麻醉平面過高,,,子宮胎盤血灌注,預(yù)防流產(chǎn)早產(chǎn),孕中期手術(shù)和不進(jìn)行子宮操作的手術(shù)揮發(fā)性麻醉藥能降低子宮平滑肌張力，可能對(duì)腹部手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)的操作有益β2-受體激動(dòng)劑（安寶）和鎂劑-----

15、-事實(shí)上，目前還沒有一種藥物或麻醉技術(shù)能影響流產(chǎn)或早產(chǎn)的發(fā)生機(jī)率,妊娠早期：流產(chǎn)、致畸風(fēng)險(xiǎn) 妊娠中期：最佳手術(shù)時(shí)機(jī) 妊娠晚期：早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)孕婦病情危重時(shí) 首要問題：保護(hù)孕婦的生命安全 次要問題：麻醉和手術(shù)對(duì)胎兒帶來的風(fēng)險(xiǎn),手術(shù) 時(shí)機(jī),手術(shù)時(shí)機(jī),手術(shù)方式,孕早期手術(shù)選擇手術(shù)方式應(yīng)該慎重開腹手術(shù)：注意保溫，孕婦低體溫會(huì)導(dǎo)致FHR減慢避免刺刺激子宮術(shù)良好鎮(zhèn)痛腹腔手術(shù)：注意高碳酸血和低灌注需要全麻

16、,全身麻醉,誘導(dǎo)導(dǎo)管選擇、惡心嘔吐、困難氣道麻醉維持：推薦使用中等深度吸入麻醉藥（不超過2MAC)相比吸入麻醉藥，阿片類藥物和靜脈麻醉藥降低FHR變異性程度可能更明顯避免過度通氣不建議拮抗肌松劑膽堿脂酶抑制劑會(huì)增加子宮張,區(qū)域麻醉,孕婦對(duì)局麻藥的需要減少 妊娠期間藥物與蛋白結(jié)合減少使未結(jié)合的藥物增多 局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)增加低血的處理 去氧腎上腺素最佳，麻黃堿加重胎兒的酸中毒接受鎂劑治療的患者 易發(fā)

17、生低血壓，對(duì)升壓藥的作用產(chǎn)生抵抗,孕婦PaCO2監(jiān)測,PaCO2 ↑ 胎兒酸血癥，導(dǎo)致胎兒心肌抑制和低血壓PaCO2 ↓血管收縮和孕婦氧離解曲線左移過度通氣致胸腔內(nèi)壓力↑→靜脈血液回流減少→子宮胎盤血流降低臨床參考范圍：PetCO2 30-35mmHg,胎心監(jiān)護(hù),ACOG委員會(huì)的觀點(diǎn)1.必需有一位有資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員解讀胎心監(jiān)護(hù)的結(jié)果2.如果胎兒低于可存活孕周。應(yīng)該在手術(shù)操作前后有選擇地使用胎心監(jiān)護(hù)3.如果胎兒到達(dá)可存活孕

18、周。手術(shù)前后應(yīng)同時(shí)監(jiān)測胎心和宮縮。并應(yīng)該有產(chǎn)科醫(yī)生在場可及時(shí)介入,術(shù)后鎮(zhèn)痛,區(qū)域阻滯優(yōu)于全身應(yīng)用阿片類藥物，因后者可能會(huì)降低FHR變異性 Br J Obstet Gynaecol 2006;113:948-50 J Soc G

19、ynaecol Invest 2006;13:108-11多模式鎮(zhèn)痛減少阿片類用量局麻藥TAP或切口浸潤NSAIDs ：避免常規(guī)和長期使用風(fēng)險(xiǎn)：胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管早閉和羊水過少相對(duì)安全的是對(duì)酰氨基酚,,右美托咪啶動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示孕期使用無致畸性，對(duì)神經(jīng)行為學(xué)無影響 Basic Clin Pharmacol Toxicol,2008,103:180

20、-5減輕缺血缺氧性腦損傷 Anesthesiology 2002;96:134-41 Anesthesiology 2010;112:373-83對(duì)發(fā)育中的大腦可以減輕麻醉藥神經(jīng)毒

21、性 Anesthesiology 2009;110:1077-85,,促進(jìn)子宮平滑肌收縮,腹腔鏡手術(shù),美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)生協(xié)會(huì)發(fā)布妊娠期-指南盡可能將手術(shù)推遲到妊娠中、晚期進(jìn)行胎兒和子宮張力監(jiān)測監(jiān)測孕婦呼氣未PCO2和動(dòng)脈血?dú)夥治霾捎瞄_放的技術(shù)進(jìn)入腹腔避免動(dòng)脈壓迫采用低氣腹壓（ ＜ 12mmHg）和無氣腹技術(shù),我們科妊娠期非產(chǎn)科麻醉常規(guī),Th