圍手術(shù)期及妊娠期糖尿病管理

1、目 錄,手術(shù)對(duì)糖尿病患者的影響手術(shù)前評(píng)估手術(shù)中管理手術(shù)后護(hù)理,,糖尿病患者與手術(shù),大約50%的糖尿病患者一生中至少經(jīng)歷過(guò)一次手術(shù)*飲食結(jié)構(gòu)的改變（高蛋白，高脂肪飲食）糖尿病并發(fā)癥經(jīng)歷PTCA，腎移植，膽石癥，骨折，白內(nèi)障，足部潰瘍等手術(shù),* 中國(guó)糖尿病防治指南,,胰島素,,胰高血糖素 兒茶酚胺 皮質(zhì)醇 生長(zhǎng)激素,,,手術(shù)對(duì)血糖控制的影響,反調(diào)節(jié)激素對(duì)機(jī)體的影響,兒茶酚胺：刺激糖異生和糖元分解、肝糖元合成減少，外周組織

2、利用血糖能力降低，胰島素分泌受抑，促進(jìn)脂肪分解和酮體生成。糖皮質(zhì)激素：使肝臟糖異生增加，血糖升高，促進(jìn)蛋白質(zhì)分解和負(fù)氮平衡。胰高糖素：肝糖輸出增加，促進(jìn)脂肪分解和酮體生成，胰島素在外周作用受抑。,血糖控制不佳對(duì)手術(shù)的影響,導(dǎo)致代謝紊亂和急慢性并發(fā)癥；抵抗力下降，容易并發(fā)感染；組織修復(fù)能力差，影響傷口愈合；增加手術(shù)復(fù)雜性和手術(shù)并發(fā)癥，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加，死亡率增高。,糖尿病患者再次進(jìn)行PTCA術(shù)的發(fā)生率,15

3、%,34%,18%,,* Corpus RA, et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43(1): 8-14.,目 錄,手術(shù)對(duì)糖尿病患者的影響手術(shù)前評(píng)估手術(shù)中管理手術(shù)后護(hù)理,,手術(shù)前評(píng)估－病史回顧,糖尿病確診日期目前癥狀治療方案，包括藥物(和/或胰島素)的種類(lèi)、劑量、使用時(shí)間服用的OTC藥品SMBG和A1c結(jié)果目前體重和曾經(jīng)最大體重住院史：包括手術(shù)和其他疾病LMP和生育史（僅對(duì)女性病人）過(guò)

4、敏史DKA，HHS，及嚴(yán)重低血糖史,手術(shù)前評(píng)估－實(shí)驗(yàn)室檢查,,根據(jù)術(shù)前HbA1c或GSP（糖化血清蛋白）檢測(cè)結(jié)果評(píng)估最近血糖控制情況手術(shù)前檢測(cè)血常規(guī)和血電解質(zhì)如果曾經(jīng)有腦血管病史，需要對(duì)腦血管系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，至少進(jìn)行頸動(dòng)脈聽(tīng)診如果有心臟病史，需要在術(shù)前、術(shù)后分別進(jìn)行EKG檢查,不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細(xì)胞吞噬能力，降低感染發(fā)生率有利于傷口愈合盡量控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失避免在麻醉和術(shù)中用藥時(shí)引起低血糖,血糖

5、控制的目的,中國(guó)糖尿病防治指南-術(shù)前管理*,擇期手術(shù)：FBS<10.0 mmol/LPBS<13.0mmol/LHbA1c<9.0%并發(fā)癥篩查心臟、腎臟損害自主和外周神經(jīng)損害增殖期視網(wǎng)膜病變,* 中國(guó)糖尿病防治指南,術(shù)前口服降糖藥的應(yīng)用,原口服降糖藥不需變更者:病程短，病情輕，無(wú)并發(fā)癥的2型糖尿病患者空腹血糖在8.3mmol/L以下手術(shù)類(lèi)別為小型手術(shù)如服用長(zhǎng)效口服降糖藥，于術(shù)前3天停用改用短效或

6、中效的口服降糖藥術(shù)前監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量,需要應(yīng)用或改用胰島素者：1型糖尿病或病情重、有急、慢性并發(fā)癥的2型糖尿病患者空腹血糖在8.3mmol/L以上手術(shù)類(lèi)別為大型手術(shù)短效胰島素早餐和午餐前，預(yù)混胰島素晚餐前短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整胰島素劑量,術(shù)前胰島素的應(yīng)用,目 錄,手術(shù)對(duì)糖尿病患者的影響手術(shù)前評(píng)估手術(shù)中管理手術(shù)后護(hù)理,,術(shù)中血糖控制*－口服降糖藥,口服藥物控制血糖良好的

7、手術(shù)患者：暫停手術(shù)日早晨的藥物治療恢復(fù)進(jìn)食后再恢復(fù)原藥物治療服用二甲雙胍者應(yīng)該檢查腎功能,* 中國(guó)糖尿病防治指南,接受胰島素治療的大手術(shù)患者：停用皮下胰島素手術(shù)日早晨開(kāi)始采用GIK(葡萄糖-胰島素-鉀)靜脈輸液采用GIK輸液直到恢復(fù)正常飲食和餐前皮下注射胰島素1小時(shí)后,* 中國(guó)糖尿病防治指南,術(shù)中血糖控制*－注射胰島素,血糖監(jiān)測(cè)：大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次毛細(xì)血管血糖血糖控制目標(biāo)：6.1-10.0 m

8、mol/L,* 中國(guó)糖尿病防治指南,術(shù)中血糖控制*－血糖監(jiān)測(cè),1型糖尿病患者圍手術(shù)期治療,胰島素靜脈滴注初始速率：0.5~1.5units/hour有炎癥反應(yīng)時(shí)需要適當(dāng)增加胰島素的用量每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整胰島素用量 1應(yīng)用胰島素泵患者可以在手術(shù)中繼續(xù)使用，如果需要可以適當(dāng)增加胰島素用量 每天給予大約150g葡萄糖輸液(例如5g葡萄糖/h)，可以避免酮癥的發(fā)生 2注意補(bǔ)充電解質(zhì) 2,,1. Alberti KGMM. Diabe

9、tes and surgery. Ellenberg & Rifkin’s Diabetes Mellitus: Theory and Practic. 5th ed. Stanford, CT, Appleton and Lange. 1997: 875-885.2. Hirsch, I. Diabetes Care. 1990. 13:980-991.,葡萄糖-胰島素-氯化鉀溶液(GIK)滴注,葡萄糖溶液（5％或10％）

10、短效胰島素（胰島素:葡萄糖比例為0.3u～0.4u : 1g）氯化鉀(20mmol/L=1.5g/1000ml）例如：5%葡萄糖500ml + INS 8u~10u+10%KCl 7.5 ml10%葡萄糖或10%葡萄糖鹽水500ml + INS 16u~20u + 10 % KCl 7.5 ml,術(shù)中葡萄糖需要量,基礎(chǔ)代謝率增加，攝食不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加；術(shù)中葡萄糖成人每分鐘2~4mg/kg體重，兒童

11、每分鐘5mg/kg體重。,通常情況每克葡萄糖需要胰島素0.3~0.4u;患有肝臟疾病、肥胖者、并發(fā)嚴(yán)重感染、糖類(lèi)皮質(zhì)激素治療或進(jìn)行心臟搭橋手術(shù)等情況下適當(dāng)增加胰島素量。,術(shù)中胰島素需要量,目 錄,手術(shù)對(duì)糖尿病患者的影響手術(shù)前評(píng)估手術(shù)中管理手術(shù)后護(hù)理,,術(shù)后監(jiān)測(cè),小型手術(shù)患者：監(jiān)測(cè)血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)大型手術(shù)患者：監(jiān)測(cè)血糖（每2~4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次）監(jiān)測(cè)尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每2~4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，以后逐漸減少監(jiān)測(cè)次數(shù)

12、）監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，肝腎功能，血?dú)夥治?，心電監(jiān)護(hù),* Illness and Surgery. A Core Curriculum for Diabetes Education, 5th Edition. AADE, 2003: 323.,輸液管理,禁食時(shí)每天輸注葡萄糖注射液1500 ~2000ml（ 相當(dāng)于葡萄糖75~100g）以1:6的比例加入胰島素（每6g葡萄糖加入1u的胰島素）必要時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營(yíng)養(yǎng)

13、腎功能、消化功能允許前提下，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)比例,飲食管理,病人腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開(kāi)始進(jìn)食，為病人制定個(gè)體化的飲食計(jì)劃在原健康飲食的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)及碳水化合物的攝入，約增加897 ~ 1255 kJ (214~279 kcal ) 的能量,血糖管理,術(shù)后用胰島素或口服降糖藥治療應(yīng)用口服降糖藥者，及時(shí)調(diào)整藥物劑量和種類(lèi)，必要時(shí)加用胰島素空腹血糖控制在6.0 ~ 9.0mmol/L餐后血糖控制在7.0~11.1mmol/L之間注

14、意預(yù)防和及時(shí)處理低血糖因疼痛會(huì)導(dǎo)致對(duì)抗激素分泌增加，使血糖升高，因而應(yīng)該采取適當(dāng)措施減輕術(shù)后疼痛,手術(shù)切口愈合,血糖>11.1mmol/L時(shí)，手術(shù)切口愈合會(huì)受影響*小心護(hù)理傷口，及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)炎、滲出等情況,* Golden SH, et al. Perioperative glycemic control and the risk of infectious complications in a cohort of adults

15、 with diabetes. Diabetes Care 1999; 22: 1408-1414.,注意事項(xiàng),注意病情變化有感染傾向者加用抗生素注意糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）預(yù)防血管栓塞：早作肢體活動(dòng)，及時(shí)應(yīng)用抗血小板凝聚藥物等,出院指導(dǎo),為患者提供清楚的書(shū)面指導(dǎo)，其中包括: 血糖控制目標(biāo)及自我血糖監(jiān)測(cè)方案飲食指導(dǎo)切口護(hù)理體力活動(dòng)胰島素其

16、他藥物治療隨訪計(jì)劃等,案例 1,糖尿病患者王先生的血糖控制平穩(wěn)，擬進(jìn)行接臺(tái)手術(shù)，清晨6時(shí)測(cè)血糖為5mmol/L，醫(yī)生予5%葡萄糖 500ml 緩慢靜脈滴注。王先生拒絕用藥，認(rèn)為自己患有糖尿病，不應(yīng)該應(yīng)用葡萄糖輸液。問(wèn)題：如何應(yīng)對(duì)病人的反應(yīng)？,案例 2,三位糖尿病患者：A女士：按要求進(jìn)食，空腹和餐后血糖分別為 7mmol/L和9.7mmol/LB女士：進(jìn)食很少，空腹和餐后血糖分別為 5.5mmol/L和7mmol/LC女士：不

17、進(jìn)行飲食控制，想吃什么就吃什么，空腹和餐后血糖分別為 8.8mmol/L和18.4mmol/L問(wèn)題：哪位病人術(shù)后傷口的愈合會(huì)發(fā)生問(wèn)題？,妊娠期間糖尿病的護(hù)理,,目錄,妊娠期糖尿病的危害妊娠前準(zhǔn)備妊娠期糖尿病管理分娩后糖尿病管理,妊娠與糖尿病,正常妊娠代謝變化有致糖尿病發(fā)生傾向。糖尿病合并妊娠致各類(lèi)物質(zhì)代謝紊亂進(jìn)一步加劇?？刂拼x狀態(tài)正常化可降低母嬰并發(fā)癥。隨孕周增加，孕婦血中各種激素：皮質(zhì)醇、孕酮、胎盤(pán)泌乳素（或絨毛泌乳

18、素，HPL或HCS）、垂體泌乳素（PRL）及雌激素分泌量增加，加重胰島素抵抗，降低外周組織對(duì)胰島素的敏感性。,妊娠期間糖尿病的分類(lèi),糖尿病合并妊娠：在糖尿病診斷之后發(fā)生妊娠者；在妊娠期間血糖波動(dòng)較大；常常需要胰島素治療。妊娠期糖尿病(GDM)：在妊娠期間發(fā)生或發(fā)現(xiàn)糖尿病者；血糖波動(dòng)不大；通常通過(guò)嚴(yán)格的飲食和運(yùn)動(dòng)治療可以控制。,GDM的危險(xiǎn)因素,糖尿病家族史，尤其是一級(jí)親屬，以母親為主。有IGT，IFG或GDM病史。曾分

19、娩巨大兒。妊娠時(shí)年齡?30歲。肥胖：實(shí)際體重為理想體重120％或以上BMI ≥ 27kg/m2有原因不明的反復(fù)流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史。本次妊娠羊水過(guò)多與胎兒偏大。有多飲、多尿、多食癥狀。皮膚感染及霉菌性陰道炎反復(fù)發(fā)作。空腹晨尿尿糖陽(yáng)性，尤其是在孕24~28周檢出者。,妊娠期間高血糖的危害,對(duì)母親的危害：可能加速糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展，尤其是眼底病變及腎臟病變；急性并發(fā)癥（低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、高滲昏迷）；羊水過(guò)多，流

20、產(chǎn)，早產(chǎn)，感染或產(chǎn)傷等。對(duì)胎兒的危害：分娩巨大兒；新生兒畸形、新生兒呼吸窘迫綜合征，低血糖，低鎂血癥，低鈣血癥、死胎等。,妊娠期間糖尿病教育的重要性,孕前至整個(gè)孕期，積極參加糖尿病教育活動(dòng)是減少妊娠糖尿病患者及嬰兒的各種并發(fā)癥的重要措施。多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合對(duì)妊娠糖尿病患者進(jìn)行指導(dǎo)、教育、宣傳與培訓(xùn)。調(diào)動(dòng)妊娠糖尿病患者積極參與、配合孕前、孕期、臨產(chǎn)、分娩、產(chǎn)后和長(zhǎng)期隨訪中的各項(xiàng)治療計(jì)劃。,,目錄,妊娠期糖尿病的危害妊娠前準(zhǔn)備

21、妊娠期糖尿病管理分娩后糖尿病管理,糖尿病婦女妊娠前的準(zhǔn)備,計(jì)劃妊娠：在血糖未得到滿意控制之前應(yīng)采取避孕措施；告訴患者在妊娠期間血糖控制不佳對(duì)母嬰的危害，以及嚴(yán)格控制血糖的重要性。在計(jì)劃妊娠前，應(yīng)了解的病史：糖尿病的病程；各種急、慢性性并發(fā)癥病史；詳細(xì)的糖尿病治療情況；其他伴發(fā)疾病和治療情況；月經(jīng)史、生育史、節(jié)育史；家人和朋友的支持。,糖尿病患者受孕前準(zhǔn)備,加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格控制血糖。將血壓控制在<130/80

22、mmHg。開(kāi)始口服葉酸，0.4 mg/day。停用口服降糖藥物，改為用胰島素控制血糖。停用他汀類(lèi)藥物。停用ACEI或ARBs等抗高血壓藥物，改為甲基多巴、鈣離子拮抗劑。篩查糖尿病慢性并發(fā)癥。加強(qiáng)糖尿病教育。戒煙，控制體重。,糖尿病患者的生育能力,血糖控制良好、無(wú)并發(fā)癥的女性糖尿病患者生育力不受影響。血糖控制良好的糖尿病患者在妊娠期的自然流產(chǎn)率與非糖尿病患者相似。糖尿病患者在早孕期血糖控制不佳者自然流產(chǎn)率也顯著升高。血

23、糖控制差者分娩先天畸形兒比例約為10~25%。,,目錄,妊娠期糖尿病的危害妊娠前準(zhǔn)備妊娠期間糖尿病管理分娩后糖尿病管理,盡早確定是否妊娠。確定妊娠后盡早按糖尿病合并妊娠的診療常規(guī)進(jìn)行管理。每1-2周應(yīng)至糖尿病科醫(yī)生處就診一次。定期參加妊娠期糖尿病教育。制定合理的飲食計(jì)劃，保證孕婦和胎兒的營(yíng)養(yǎng)。妊娠期間孕婦體重增長(zhǎng)不宜超過(guò)12kg。每3個(gè)月進(jìn)行一次眼底檢查并予相應(yīng)治療。妊娠期間注意監(jiān)測(cè)尿酮體及其他生理指標(biāo)，并定期監(jiān)測(cè)胎

24、兒發(fā)育情況。如無(wú)特殊情況，按預(yù)產(chǎn)期分娩，盡量采用陰道分娩。,妊娠期間糖尿病管理,妊娠期間血糖控制,密切監(jiān)測(cè)血糖，將血糖控制在正常范圍內(nèi)。如血糖高于正常上限， 應(yīng)考慮開(kāi)始胰島素治療。血糖控制目標(biāo)：空腹3.9-6.1mmol/L餐后2小時(shí)5-7.7mmol/L妊娠糖尿病患者每天應(yīng)分別監(jiān)測(cè)空腹和餐后血糖4-6次。*,*: 中國(guó)糖尿病防治指南2004,妊娠期間血糖監(jiān)測(cè),妊娠期婦女的腎糖閾降低。即使血糖正常，尿糖也會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性。

25、尿糖檢驗(yàn)不能做為檢測(cè)指標(biāo)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖了解病情，并及時(shí)調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)和治療方案。,妊娠期間飲食治療,熱量估算：前3個(gè)月：30~32 kcal/kg 理想體重； 第4個(gè)月至妊娠結(jié)束：35~38 kcal / kg 理想體重。能量分配比例：50~55%碳水化合物，<30% 脂肪，1~1.5 g/kg 理想體重。每日碳水化合物200-300g。白天空腹時(shí)間不超過(guò)4~5小時(shí)。睡前需加餐。肥胖者不宜

26、過(guò)度節(jié)食。,在原有蛋白質(zhì)攝取量基礎(chǔ)上，增加15～25g/day (其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)至少占1/3) 。全天總熱量應(yīng)分5～6次進(jìn)餐。少吃多餐有助 于控制血糖穩(wěn)定，減少餐后高血糖及餐前低 血糖的機(jī)會(huì)。,妊娠期間飲食治療,妊娠期間飲食治療-碳水化合物食物分配,妊娠期間運(yùn)動(dòng)治療,運(yùn)動(dòng)可以提高機(jī)體胰島素敏感性。應(yīng)選擇中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)類(lèi)型：騎車(chē)，步行等。運(yùn)動(dòng)時(shí)間：20~40分鐘（包括熱身運(yùn)動(dòng)5分鐘，運(yùn)動(dòng)20分鐘，放松運(yùn)動(dòng)5分鐘）。避免劇烈

27、運(yùn)動(dòng)，以免引起子宮收縮增加，胎兒心動(dòng)過(guò)速，胎兒早熟，胎兒子宮內(nèi)發(fā)育遲緩等。,妊娠期間藥物治療,停用口服降糖藥物，應(yīng)用胰島素進(jìn)行治療。胰島素用量變化：妊娠早期3個(gè)月，胰島素用量下降，易出現(xiàn)低血糖，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖。因胰島素抵抗的作用，妊娠中期和末期患者胰島素用量有所上升。妊娠早期3個(gè)月為0.7U/kg/day。妊娠中期3個(gè)月為0.8 U/kg/day。妊娠末期3個(gè)月為0.9 - 1.0U/kg/day。50%為基礎(chǔ)胰島素，50

28、%為餐前胰島素。分娩后，胰島素用量又下降。,妊娠期間糖尿病并發(fā)癥,視網(wǎng)膜病變：可因妊娠而加重。在懷孕前嚴(yán)格控制血糖和進(jìn)行預(yù)防性眼底光凝治療可減少糖尿病視網(wǎng)膜病變加重的危險(xiǎn)性。糖尿病腎?。喝焉锟稍斐蓵簳r(shí)的腎功能減退或永久性的損害。腎功能不全對(duì)胎兒發(fā)育有不良影響。高血壓：妊娠可能誘發(fā)高血壓，應(yīng)在妊娠期間嚴(yán)格控制血壓。,妊娠期間糖尿病并發(fā)癥,神經(jīng)病變：包括胃輕癱、尿潴留、對(duì)低血糖反應(yīng)性降低、體位性低血壓等病變。心血管病變：

29、如果潛在的心血管疾病未得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理，妊娠可增加死亡的危險(xiǎn)性。應(yīng)在妊娠前仔細(xì)檢查心血管疾病，并予及時(shí)治療。,,目錄,妊娠期糖尿病的危害妊娠前準(zhǔn)備妊娠期糖尿病管理分娩后糖尿病管理,分娩后糖尿病的管理,分娩后24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，注意防治低血糖。分娩后調(diào)整胰島素用量： 48~96 hr, 0.6U/kg/day。鼓勵(lì)哺乳，哺乳期間忌用口服降糖藥。

30、 分娩后血糖正常者應(yīng)在產(chǎn)后6周作OGTT重新評(píng)估葡萄糖代謝情況，重新確定糖尿病狀態(tài)：1型，2型 或正常。,產(chǎn)后糖尿病的長(zhǎng)期隨訪,對(duì)481例妊娠糖尿病患者平均隨訪9.8年，發(fā)現(xiàn)其中40%發(fā)展為糖尿病。*產(chǎn)后注意控制飲食，避免肥胖是預(yù)防或推遲2型糖尿 病發(fā)生的基本措施。每年進(jìn)行一次OGTT檢查，如果結(jié)果異常應(yīng)立即就醫(yī)。慎用不利糖代謝藥物。低劑量口服避孕藥對(duì)有GDM病史者是安全的。,*: Diabetes Care. 20