新編妊娠期糖尿病

1、妊娠期糖尿病,,妊娠合并糖尿病包括兩種情況，即妊娠前已有糖尿病和妊娠后才發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病。后者又稱(chēng)妊娠期糖尿病。稱(chēng)GMD（gestational mother of diabetes) 。,一、定 義,特點(diǎn),糖尿病是一種比較常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝障礙性疾病，其特點(diǎn)是絕對(duì)相對(duì)胰島素分泌不足引起的以糖代謝紊亂為主、繼發(fā)脂蛋白質(zhì)代謝障礙、水電解質(zhì)丟失以及急、慢性并發(fā)癥等一系列臨床表現(xiàn)。妊娠合并糖尿病包括糖尿病患者妊娠（糖尿病合并妊娠），以及妊

2、娠期首次出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus, GDM）。后者占80%.GDM的發(fā)病率世界各國(guó)報(bào)道差異較大，在1%~5%，我國(guó)97年為2.9%。大多數(shù)DGM患者糖代謝能恢復(fù)正常，但以后患糖尿病的機(jī)會(huì)增加。,二、妊娠期糖尿病的分類(lèi),隱性糖尿病 患者無(wú)自覺(jué)癥狀，且空腹血糖正?；蛏愿撸悄土吭囼?yàn)異常，現(xiàn)又稱(chēng)為糖耐量試驗(yàn)降低（IGT），病人一旦妊娠往往病情加重，發(fā)展為顯性糖尿病。顯性糖尿病

3、 有典型的糖尿病癥狀，三多一少，空腹血糖升高。青少年時(shí)期發(fā)病者為Ⅰ型糖尿病，多為遺傳性。40歲以后發(fā)病為Ⅱ型糖尿病。妊娠期糖尿病 妊娠期發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿?。℅DM）。,三、妊娠合并糖尿病的分期,A級(jí)：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病B級(jí)：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程<10年C級(jí)：發(fā)病年齡10～19歲，或病程達(dá)10～19年D級(jí)：10 歲以前發(fā)病，或病程≧20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病F級(jí)：糖尿病性腎病R級(jí)：眼底有增生性視網(wǎng)膜

4、病變或玻璃體出血H級(jí)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病T級(jí)：有腎移植史,（一）孕婦的影響自然流產(chǎn) 糖尿病孕婦發(fā)生率高于正常孕婦，主要在早孕期。主要原因有：受孕前后血糖控制不佳，特別見(jiàn)于漏診及病情嚴(yán)重病例。過(guò)高血糖水平導(dǎo)致胎兒發(fā)育不良，并發(fā)生胚胎死亡；血糖過(guò)高，導(dǎo)致胎兒先天畸形，誘發(fā)流產(chǎn)。,四、妊娠合并糖尿病對(duì)母兒影響,,妊娠高血壓綜合征 發(fā)生率較正常孕婦高4～8倍，子癇、胎盤(pán)早剝、腦血管意外的發(fā)生率也相應(yīng)增加。尤其影響到腎臟血管時(shí)發(fā)生

5、率高達(dá)50％以上。感染 糖尿病患者的白細(xì)胞發(fā)生多種功能缺陷，其趨化性、吞噬能力、殺菌能力等作用均顯著降低，因此，糖尿病患者常發(fā)生細(xì)菌或真菌感染。泌尿生殖系感染發(fā)病率可高達(dá)7％～20％，部分可發(fā)展為腎盂腎炎，進(jìn)而引起早產(chǎn)、敗血癥、慢性腎盂腎炎等嚴(yán)重病變。,,羊水過(guò)多 發(fā)病率約為13％～36％，是非糖尿病孕婦的10倍。原因可能是胎兒血糖升高，高滲性利尿?qū)е屡拍蛟龆?；羊水中糖份過(guò)高，刺激羊膜分泌增加有關(guān)。羊水過(guò)多使胎膜早破及早產(chǎn)發(fā)病率增

6、高。分娩期并發(fā)癥 胎兒一般發(fā)育較大，引起胎兒難產(chǎn)及軟產(chǎn)道損傷，又增加了手術(shù)產(chǎn)。此外，糖尿病常可引起宮縮乏力，發(fā)生產(chǎn)程延長(zhǎng)及產(chǎn)后出血。,酮癥酸中毒 對(duì)母兒影響甚大，孕早期多為饑餓性酮癥，對(duì)胎兒有一定致畸作用；中晚期大多由于孕婦高血糖及胰島素相對(duì)缺乏而發(fā)生，可加重胎兒缺氧及酸中毒，影響其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，母體嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂也可波及胎兒，最終導(dǎo)致胎死宮內(nèi)。,,早產(chǎn) 發(fā)生率為10%～25%，羊水過(guò)多是主要誘因，但大多數(shù)是由于并發(fā)癥導(dǎo)致必須提前

7、結(jié)束妊娠。遠(yuǎn)期影響 約50％的糖尿病孕婦最終會(huì)成為糖尿病患者，再次妊娠時(shí)，復(fù)發(fā)率33％～56％。,死胎及新生兒死亡 死胎通常發(fā)生于妊娠36周后，在合并有血管病變、血糖控制差、羊水過(guò)多、巨大兒或先兆子癇時(shí)更易出現(xiàn)。先天性畸形、新生兒高胰島素血癥、新生兒呼吸窘迫綜合癥、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥也是圍產(chǎn)兒死亡的主要原因。,（二）胎兒及新生兒的影響,胎兒畸形 胎兒畸形發(fā)病率為5％～10％，約為非糖尿病者的2～6倍，且常為多發(fā)畸形。常見(jiàn)的畸形有

8、：⑴ 心血管系統(tǒng)：大血管移位、室間隔缺損、房間隔缺損、單室心、內(nèi)臟反轉(zhuǎn)、主動(dòng)脈畸形；⑵ 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)腦畸形、腦膨出；⑶ 骨骼畸形：短尾綜合癥、脊柱裂；,,泌尿生殖系統(tǒng) Potter綜合癥、多囊腎、雙輸尿管； 消化系統(tǒng) 氣管食管瘺、腸道閉鎖、肛門(mén)閉鎖。其發(fā)生一般與妊娠期高糖血癥特別是孕早期血糖控制不佳有關(guān)，但酮體過(guò)多、生長(zhǎng)調(diào)節(jié)因子抑制、花生四烯酸缺乏、氧自由基過(guò)多等也屬危險(xiǎn)因素。,巨大兒 發(fā)生率高達(dá)25％～42％，胎兒體重 ≥

9、 4500g的發(fā)生幾率是非糖尿病孕婦的10倍以上。巨大胎兒常常導(dǎo)致肩難產(chǎn)、母兒產(chǎn)傷以及新生兒窒息的發(fā)生。 遠(yuǎn)期影響 母親患有GMD時(shí)，子代在未來(lái)發(fā)生肥胖癥及糖尿病的機(jī)會(huì)均有增加。,母體血液中糖分過(guò)高 胎兒高血糖 胎兒高胰島素血癥,按照1990年第三屆國(guó)際妊娠期糖尿病會(huì)議提出的篩查標(biāo)準(zhǔn)，所有非糖尿病孕婦均應(yīng)行50g 葡萄糖篩查，有異常者再行葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），以利于GMD患者的診斷。,五、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷,

10、50gGCT時(shí)間,所有非糖尿病孕婦，應(yīng)在妊娠24-28周常規(guī)行50gGCT篩查。具有下列GDM 高危因素的孕婦，首次孕期檢查時(shí)，即應(yīng)進(jìn)行50gGCT，血糖正常者，妊娠24周后重復(fù)50gGCT。GDM 高危因素如下：肥胖 糖尿病家族史 多囊卵巢綜合癥患者 早孕期空腹尿糖試驗(yàn)陽(yáng)性 巨大兒分娩史 GDM 史 死胎史及足月新生兒呼吸窘迫綜合癥分娩史等。,50gGCT及75g OGTT方法,隨機(jī)口服50g葡萄糖（溶于200ml水

11、中，5分鐘內(nèi)服完后），1小時(shí)抽取靜脈血或微量末梢血檢查血糖。血糖≥ 7.8mmol/L為糖篩查陽(yáng)性,應(yīng)檢查空腹血糖,空腹血糖異常可診斷為糖尿病,空腹血糖正常者再行葡萄糖耐量試驗(yàn)OGTT。75g OGTT:空腹12小時(shí)后,口服葡萄糖75g,(溶于200-300ml水中，5分鐘內(nèi)服完) 1,2,3小時(shí)抽取靜脈血檢查。其正常上限為:空腹5.6mmol/L,1小時(shí)10.3mmol/L,2小時(shí)8.6mmol/L,3小時(shí)6.7mmol/L。,

12、診斷：,兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者糖篩查試驗(yàn)陽(yáng)性,空腹血糖異常者OGTT有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上達(dá)到或超過(guò)正常值僅一項(xiàng)高于正常值診斷為糖耐量異常,六、糖尿病患者妊娠期治療原則,門(mén)診確診為妊娠期糖尿?。℅DM）者，指導(dǎo)患者控制飲食并收入院。糖耐量異常（GIGT）者，可在門(mén)診進(jìn)行飲食控制，并監(jiān)測(cè)空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖，血糖仍異常者，收入院。GDM一經(jīng)確診,應(yīng)及時(shí)干預(yù),加強(qiáng)母兒監(jiān)測(cè),控制血糖,以降低母兒并發(fā)癥,改善

13、圍生兒結(jié)局,減少或延緩產(chǎn)婦在產(chǎn)后發(fā)展成為2型糖尿病,并預(yù)防子代2型糖尿病的發(fā)生。GDM基本治療方案:糖尿病教育;飲食治療;運(yùn)動(dòng)治療;藥物治療;糖尿病監(jiān)測(cè)。,（1）一般處理,顯性糖尿病患者妊娠前全面體檢，包括血壓、心電圖、眼底、腎功能，以利分型。積極治療，及時(shí)處理。,（2）飲食治療,妊娠期間的飲食控制標(biāo)準(zhǔn)：既能滿足孕婦及胎兒能量的需要，又能?chē)?yán)格限制碳水化合物的攝入，維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮體。孕婦每日總熱量：7531~9

14、205KJ，其中碳水化合物占45%~55%，蛋白質(zhì)20%~25%，脂肪25%~30%。應(yīng)實(shí)行少量多餐，每日分5-6餐。同時(shí)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。飲食控制3~5天后測(cè)定24小時(shí)血糖（血糖輪廓試驗(yàn)）：包括0點(diǎn)、三餐前半小時(shí)及三餐后2小時(shí)血糖水平和相應(yīng)尿酮體。嚴(yán)格控制后出尿酮體陽(yáng)性，應(yīng)重新調(diào)整飲食；嚴(yán)格控制后出尿酮體陽(yáng)性同時(shí)血糖高者，宜用胰島素治療。,蛋白質(zhì) 妊娠初期不需增加蛋白質(zhì)攝取量,妊娠中期、后期每天需增加蛋白質(zhì)的量為6g、12 g ,其中5

15、0 %需來(lái)自高生理價(jià)值蛋白質(zhì),如蛋、牛奶、深紅色肉類(lèi)、魚(yú)類(lèi)及豆?jié){、豆腐等黃豆制品。最好每天至少飲兩杯牛奶膳食纖維 膳食纖維具有良好的降低血糖作用,因此,糖尿病孕婦應(yīng)提倡多食用綠葉蔬菜、豆類(lèi)、塊根類(lèi)、粗谷物、含糖成分低的水果等,在可攝取的份量范圍內(nèi),多攝取高纖維食物,增加蔬菜之?dāng)z取量,適量食新鮮水果而勿飲果汁等,以保證每日飲食中纖維素含量不少于40 g 為宜,（2）飲食治療,飲食治療無(wú)效改用RI,將血糖控制在正常范圍內(nèi)。妊娠早期由于早

16、孕反應(yīng)，可產(chǎn)生低血糖，RI需減量，至32~33周RI用量達(dá)高峰。產(chǎn)程中停用RI，產(chǎn)后RI用量為妊娠期的1/3~1/2。,（3）藥物治療,使用胰島素治療一般選擇中效胰島素與短效胰島素按2：1比例混合，早餐時(shí)給予總劑量的2/3，晚餐時(shí)注射剩余的1/3劑量（或?qū)⑹Ｓ嗷旌蟿┝糠謩e注射，即晚餐時(shí)注射短效胰島素，睡前注射中效胰島素，以減少夜間低血糖的發(fā)生。即所謂“日三”注射療法）。此外，還有部分孕婦需要午餐時(shí)加用短效胰島素，從而形成“日四”注射療法

17、。,妊娠糖尿病合并酮癥酸中毒的處理,隨著產(chǎn)前監(jiān)護(hù)和對(duì)血糖有效控制研究的進(jìn)展，酮癥酸中毒現(xiàn)已很少發(fā)生。但是由于孕婦處于胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，因此即使血糖值＜200mg/dl，亦可能發(fā)生酮癥酸中毒。,,診斷 妊娠期婦女出現(xiàn)高血糖并伴有血漿[HCO3]-升高和pH值＜7.3，血清中丙酮（+），即可診斷。早期伴隨高血糖癥狀如多飲、多尿、不適、頭痛、惡心、嘔吐等，隨病情進(jìn)展，可引起胎兒缺氧，并能夠誘發(fā)早產(chǎn)出現(xiàn)。,,治療重點(diǎn) 在于精確地調(diào)節(jié)糾正能量及

18、體液失衡。應(yīng)進(jìn)行： ① 實(shí)驗(yàn)室檢查，1～2小時(shí)即抽取一次動(dòng)脈血?dú)夥治?，監(jiān)測(cè)酸中毒情況、血糖、酮體及電解質(zhì)情況； ②小劑量胰島素持續(xù)靜滴，負(fù)荷劑量為0.2～0.4 u/kg ，維持劑量為2～10 u/h。,,③ 補(bǔ)液生理鹽水：在12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充4～6L。第一個(gè)1小時(shí)中補(bǔ)充1L；接下來(lái)的2～4小時(shí)內(nèi)補(bǔ)入500～1000 ml；按250 ml/h的速度繼續(xù)補(bǔ)入直到補(bǔ)充液量達(dá)總量的80%。葡 萄 糖：當(dāng)血糖達(dá)到250 mg/d

19、l后開(kāi)始補(bǔ)充5%糖鹽。鉀離子：正常或降低時(shí)按照15～20 mEq/h補(bǔ)充，血鉀升高時(shí)等待降至正常后按20～30mEq/L濃度補(bǔ)充。碳酸氫鹽：如pH＜7.10，則在1L 0.45生理鹽水中加入44mEq碳酸氫鹽靜脈補(bǔ)充。其次，持續(xù)胎兒監(jiān)測(cè)。一般來(lái)說(shuō)，隨著酸中毒的糾正，胎兒缺氧情況會(huì)有所好轉(zhuǎn)，在處理早產(chǎn)兒時(shí)務(wù)必努力。在積極治療的同時(shí)，應(yīng)注意尋找如感染等誘因。,④妊娠期母嬰監(jiān)護(hù),孕婦監(jiān)護(hù) 監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、糖化血紅蛋白、體重、眼底、肝腎功

20、能等。胎兒監(jiān)護(hù) 早孕期查AFP了解胎兒有無(wú)畸形，中、晚期利用三維超聲檢查胎兒畸形并了解胎兒宮內(nèi)安危，晚期采用NST監(jiān)護(hù)。,七、妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn),空腹： 3.5 ～ 5.6mmol/L (60~100mg/dl)餐后2小時(shí): 4.4 ～ 6.7mmol/L (80~120mg/dl )夜間: 4.4 ～ 6.7mmol/L (80~120mg/dl)餐前30分: 3

21、.3～5.8mmol/L (60~105mg/dl),妊娠期實(shí)驗(yàn)室檢查及監(jiān)測(cè),動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖,查尿常規(guī).HbAIc:糖尿病合并妊娠者,每1-2月測(cè)定1次;GDM確診后檢查,根據(jù)孕期血糖控制情況,決定是否復(fù)查.肝腎功能:糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早﹑中﹑晚期3個(gè)階段進(jìn)行腎功能﹑眼底檢查和血脂測(cè)定. GDM確診時(shí)查血脂,血脂異常者定期復(fù)查. GDM A2者,孕期應(yīng)查眼底.NST:糖尿病合并妊娠者以及GDM A2者,孕32周起

22、,每周期1次NST,孕36周后每周2次NST. GDM A1及GIGT,孕34周開(kāi)始做NST. NST異常者進(jìn)行超聲波檢查,了解羊水情況,必要時(shí)行OCT試驗(yàn).B超檢查:孕早中期同正常妊娠孕婦,孕28周后應(yīng)4-6周復(fù)查1次B超,監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育,羊水量及胎兒臍動(dòng)脈血流等.,八、分娩時(shí)機(jī),終止妊娠的時(shí)間 疾病控制良好，血糖正常者盡可能至妊娠足月；如血糖控制不理想或有嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)盡早促胎肺成熟，一旦胎肺成為即終止妊娠。地塞米松最好經(jīng)羊膜腔

23、注射，靜脈使用會(huì)影響血糖。無(wú)妊娠并發(fā)癥的GDM A1以及GIGT，胎兒監(jiān)測(cè)無(wú)異常的情況下，可孕39周左右收入院，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，等到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠。應(yīng)用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDM A2者，如果血糖控制良好，可孕37-38周收入院，妊娠38周后檢查宮頸成熟度，孕38-39周終止妊娠。宮頸成熟度不好（Bishop≤6分）產(chǎn)婦可以使用普貝生促宮頸成熟。,八、分娩時(shí)機(jī),有死胎、死產(chǎn)史：或并發(fā)子癇、羊水過(guò)多、胎盤(pán)功能不全者確定胎兒肺成熟后

24、及時(shí)終止妊娠。糖尿病伴血管病變者，孕36周后入院，促胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠。選擇性剖宮產(chǎn)指征：糖尿病伴微血管病變、合并重度子癇前期或胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往死胎、死產(chǎn)史。孕期血糖控制不好，胎兒偏大者特別胎兒腹部偏大，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。,陽(yáng)性,或,結(jié)束妊娠（足月或急性缺氧）,隨訪,,,,GDM胎兒產(chǎn)前監(jiān)護(hù)流程,護(hù)理措施:,①妊娠期：宣教糖尿病的相關(guān)知識(shí)，給予心理支持，發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，積極配

25、合治療指導(dǎo)合理進(jìn)食，既要保證孕婦及胎兒的充足的營(yíng)養(yǎng)，使體重正常增加，又要維持血糖在正常水平無(wú)饑餓感，預(yù)防酮癥酸中毒指導(dǎo)適當(dāng)活動(dòng)，提高機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，使體重不致增加過(guò)高，有利于控制血糖和正常分娩定時(shí)產(chǎn)前檢查，注意尿糖、血糖、尿酮體及肝腎功能情況，監(jiān)測(cè)胎兒是否有畸形，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告,,②分娩期:嚴(yán)密觀察孕婦的生命體征，鼓勵(lì)進(jìn)飲食，保證熱量供應(yīng)，預(yù)防發(fā)生低血糖；產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)宮縮、胎心變化、發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。避免產(chǎn)程延長(zhǎng)

26、，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)程＞ 16小時(shí)易發(fā)生酮癥酸中毒；分娩后注意子宮收縮，預(yù)防產(chǎn)后出血，遵醫(yī)囑應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。有切口者適當(dāng)延期拆線；密切觀察血糖波動(dòng)情況，產(chǎn)后及時(shí)調(diào)整RI用量，24小時(shí)內(nèi)減少1/2，第二天為原用量的2/3，預(yù)防低血糖。,,②分娩期:加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，預(yù)防感染，出現(xiàn)感染情況應(yīng)積極控制；妊娠晚期，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況，教會(huì)孕婦胎動(dòng)計(jì)數(shù)的方法。定時(shí)測(cè)胎心，每周行1-2次胎心監(jiān)護(hù)。監(jiān)測(cè)胎盤(pán)功能，定時(shí)行B超檢查，

27、了解胎兒情況，預(yù)防胎兒宮內(nèi)窘迫；遵醫(yī)囑應(yīng)用胰島素，嚴(yán)格控制用量，防止發(fā)生低血糖或酮癥酸中毒。,,③產(chǎn)褥期：保持腹部或會(huì)陰部傷口清潔，及時(shí)換藥，每天2次會(huì)陰抹洗，注意傷口愈合情況；做好基礎(chǔ)護(hù)理，幫助產(chǎn)婦保持全身皮膚清潔，注意體溫變化，預(yù)防產(chǎn)褥期感染；重癥糖尿病產(chǎn)婦不宜哺乳，產(chǎn)后應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)退奶，一般糖尿病產(chǎn)婦應(yīng)鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)；指導(dǎo)產(chǎn)婦定期門(mén)診復(fù)查血糖，產(chǎn)后42日復(fù)查產(chǎn)后子宮復(fù)舊情況。,九、新生兒的處理,新生兒易出現(xiàn)低血糖,出生后3

28、0分鐘內(nèi)進(jìn)行末稍血糖測(cè)定.新生兒均按高危兒處理,注意保曖和吸氧等.提早喂糖水、喂奶,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖變化以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖,出生后30分鐘開(kāi)始定時(shí)滴服葡萄糖水。常規(guī)檢查血紅蛋白、血鉀、血鈣及鎂、膽紅素；密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生.,產(chǎn)婦產(chǎn)后血糖控制標(biāo)準(zhǔn),正常人 FBG <6.0mmol/L ; 餐后2h血糖 <7.8mmol/L,GDM的產(chǎn)后隨訪,所有GDM孕婦產(chǎn)后應(yīng)檢查空腹血糖,空腹血糖正常者,產(chǎn)后