產(chǎn)科出血的防治

1、產(chǎn)科出血的防治,,產(chǎn)科出血分類(lèi),產(chǎn)前出血 胎盤(pán)早剝前置胎盤(pán)血管前置子宮破裂,產(chǎn)后出血 宮縮乏力胎盤(pán)殘留產(chǎn)道損傷凝血異常,處理討論,立即搶救孕婦休克,如胎兒已死可期待自然分娩搶救孕婦休克,盡快進(jìn)行剖宮產(chǎn)終止妊娠立即人工破膜,加催產(chǎn)素靜點(diǎn)立即人工擴(kuò)張宮口,剝膜,再加催產(chǎn)素靜點(diǎn)擴(kuò)大宮口行碎胎術(shù).▲ 子宮卒中一定要切子宮嗎？,子宮卒中,子宮肌層淤血，很少影響子宮收縮，不至于產(chǎn)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血，不是切除子宮指征.溫鹽水

2、紗布熱敷按摩子宮卒中區(qū)域漿肌層多點(diǎn)結(jié)扎,產(chǎn)后出血概述,產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage, PPH) 仍然是目前產(chǎn)科主要的并發(fā)癥及孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。成功地控制產(chǎn)后出血，降低其發(fā)病率及死亡率的關(guān)鍵，在于及早預(yù)防及制定適時(shí)、正確的治療方案。,定義,傳統(tǒng)的產(chǎn)后出血定義為胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道出血量超過(guò)500 ml。,產(chǎn)后出血的病因,4T”記憶法 Tone（張力）： 宮縮乏力 70％Trauma（損傷） ：宮

3、頸、陰道及會(huì)陰的撕裂； 盆腔血腫；子宮內(nèi)翻；子宮破裂 20％Tissue（組織）： 組織殘留 胎盤(pán)植入 10％Thrombin（凝血酶）： 凝血機(jī)制異常 1％,產(chǎn)后出血的預(yù)防,第三產(chǎn)程積極處理 使用縮宮素 (10u 肌肉注射)：胎肩娩出后 夾閉臍帶：盡早，減少50%的出血。 可控制性地牽引臍帶，持續(xù)性牽引臍帶并按壓宮底。第四產(chǎn)程處理 每15分鐘按摩一次子宮確保處于收縮狀態(tài)，直至產(chǎn)后2小時(shí)注意：這些措施

4、可減少產(chǎn)后的出血量，但是不會(huì)杜絕它的發(fā)生。對(duì)于每一次分娩我們均需預(yù)防它的發(fā)生。,產(chǎn)后出血的預(yù)防,減少產(chǎn)后出血的其他預(yù)防措施排空膀胱防止產(chǎn)程延長(zhǎng)和梗阻性難產(chǎn)避免常規(guī)性的會(huì)陰切開(kāi)預(yù)防感染沒(méi)有指征的剖宮產(chǎn)，簽字要慎重。,產(chǎn)后出血的基本治療及處理方法,產(chǎn)后出血處理流程圖迅速判斷出血原因按摩子宮請(qǐng)求幫助給予縮宮素（1000ml乳酸林格氏中加縮宮素20U，靜脈點(diǎn)滴）確保胎盤(pán)沒(méi)有殘留導(dǎo)尿排空膀胱輸液維持血壓這一過(guò)程中應(yīng)做

5、到：正確估計(jì)出血量必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診,產(chǎn)后出血的基本治療及處理方法,判斷產(chǎn)后出血原因在胎盤(pán)娩出后，導(dǎo)致活躍出血最常見(jiàn)的原因是宮縮乏力 。如果在子宮按摩和催產(chǎn)素后張力提高，但是重新出血后變軟，那么很有可能是由于宮縮乏力所造成的。 檢查陰道和會(huì)陰有無(wú)撕裂 如果四大原因都排除，考慮是否有產(chǎn)道損傷引起的盆腔血腫。,產(chǎn)后出血的基本治療及處理方法,判斷產(chǎn)后出血原因 如經(jīng)按摩子宮、催產(chǎn)素靜脈滴注、麥角新堿肌內(nèi)注射及迅速修補(bǔ)軟產(chǎn)道裂傷

6、后，陰道仍繼續(xù)出血，需進(jìn)一步確定是否有部分胎盤(pán)、胎膜殘留時(shí)，可用超聲掃描觀察宮腔內(nèi)是否有殘留組織。必要時(shí)，需在麻醉及掃描指導(dǎo)下行宮腔探查或刮宮術(shù)。如經(jīng)清理宮腔后仍出血不止，需采取進(jìn)一步的處理措施。,子宮收縮乏力的處理,子宮按摩加使用宮縮劑使用子宮按摩，可以壓迫子宮肌層的血管并刺激宮縮。子宮按摩的步驟包括：1. 一手置入陰道內(nèi)，把宮體推向上。2. 另一手放在子宮上，將子宮壓向陰道內(nèi)的手。3. 腹部的手按摩子宮的后壁，同時(shí)陰道內(nèi)的手

7、按摩子宮的前壁宮縮劑刺激子宮收縮的藥物包括合成催產(chǎn)素、麥角生物堿和前列腺素。,,宮縮劑,催產(chǎn)素（Pitocin，Syntocinon）能刺激子宮上段有節(jié)律地收縮，減少子宮的血流量。催產(chǎn)素最好是肌肉內(nèi)給藥或是稀釋后靜脈給藥，因?yàn)槲聪♂尩拇弋a(chǎn)素靜脈給藥后可導(dǎo)致一過(guò)性的血管擴(kuò)張和低血壓。 具有抗利尿的作用。合理的劑量是在1升乳酸林格氏液中加入20u的催產(chǎn)素，以250毫升/小時(shí)的速度給藥。,宮縮劑,甲基麥角新堿（Methergine

8、）和麥角新堿（Ergonovine）均是麥角生物堿，可使平滑肌產(chǎn)生廣泛地收縮，子宮肌層的上段和下段均產(chǎn)生強(qiáng)直性的收縮。這些藥物對(duì)于高血壓患者是禁忌。甲基麥角新堿通常是0.2mg IM給藥，麥角新堿是0.2mg IM。前列腺素：這些藥物通常是在子宮按摩、催產(chǎn)素或麥角不能控制產(chǎn)后出血的情況下使用。前列腺素最常用的一種是15甲基前列腺素，或卡前列素（Hemabate）。已發(fā)現(xiàn)卡前列素能控制86％其它方法無(wú)效的出血。,常用前列腺素藥物,卡孕

9、栓：1mg、含服或塞肛、陰道，10分鐘起作用，持續(xù) 2～3小時(shí),術(shù)前放置！b.米索前列醇：200～400ug,口含或直腸給藥，過(guò)敏者禁 用，高血壓、活動(dòng)性心肝腎病時(shí)慎用。價(jià)格低廉，使用方便。c.前列腺素F2α（15-甲基前列腺素F2α）欣母沛：0.25mg肌 注或子宮肌注射。3分鐘起作用，30分鐘達(dá)高峰，總量不 超過(guò)2mg。,,在其它人員未到達(dá)之前，如反復(fù)的前列腺素注射治療子宮張力仍不高，那么仍需行雙手子宮按摩，考

10、慮用無(wú)菌的紗布填塞子宮。一些作者建議紗布先用卡前列素或垂體后葉素浸泡。在獲得幫助行栓塞、動(dòng)脈結(jié)扎或急診子宮切除術(shù)前，按壓腹部的主動(dòng)脈也許可能會(huì)減慢出血。,,催產(chǎn)素是機(jī)體自然產(chǎn)生的一種物質(zhì)，作用更符合生理；但當(dāng)受體位點(diǎn)飽和后，增加藥物劑量將不會(huì)起作用一般情況下催產(chǎn)素可作為一線預(yù)防用藥，起效快，但持續(xù)時(shí)間短，必須跟隨其他作用時(shí)間較持久、有效濃度維持時(shí)間較長(zhǎng)之藥,,當(dāng)出血量超過(guò)血容量40%以上時(shí) 凝血物質(zhì)可因消耗而減少，即使宮縮好，

11、凝血功能障礙也可致產(chǎn)后出血；且子宮缺血缺氧對(duì)各類(lèi)宮縮劑敏感性均下降,產(chǎn)道損傷,因分娩損傷產(chǎn)生宮頸或陰道的撕裂以及陰道血腫，可導(dǎo)致明顯的出血。在修補(bǔ)撕裂或側(cè)切時(shí)需適當(dāng)?shù)刂寡?小的血腫可密切觀察。如患者在補(bǔ)液后仍有血容量不足的表現(xiàn)時(shí)，或血腫增大時(shí)，就需要切開(kāi)血腫，清除血塊。患區(qū)需沖洗，出血的血管需結(jié)扎。當(dāng)有彌漫性的滲血時(shí)，分層縫合會(huì)有助于止血和消除死腔。嚴(yán)重的陰道裂傷應(yīng)注意有無(wú)盆腔血腫形成,胎盤(pán)滯留,胎盤(pán)侵入的危險(xiǎn)因素? 剖宮產(chǎn)史

12、? 前置胎盤(pán)史? 刮宮術(shù)史? 產(chǎn)婦高齡? 產(chǎn)次多? 胎盤(pán)滯留史,胎盤(pán)滯留,手取胎盤(pán)的方法：1．停止子宮按摩，使子宮松弛下來(lái)。三氟溴氯乙烷全身麻 醉，硝酸甘油50mg靜脈推注，舒喘靈也可以用于松弛子 宮。因?yàn)樽訉m松弛以后可發(fā)生大量失血，因此必須盡快 將胎盤(pán)取出，使子宮復(fù)張。2． 在子宮和胎盤(pán)間分清界限，將手指伸入此面中。3． 將胎盤(pán)小葉托在掌中，如有可能，盡可能將胎盤(pán)完整娩 出。4

13、． 檢查宮腔和胎盤(pán)，確保胎盤(pán)和胎膜完全取出，按摩子宮 并給予催產(chǎn)素。,胎盤(pán)滯留,5． 如果分離面不要確定，或者部分分離不全，需準(zhǔn)備手術(shù)取胎盤(pán)。6． 要確保在患者給氧，建立了兩條大的靜脈通路并補(bǔ)液，麻醉充分的情況下開(kāi)始手術(shù)，需有必要的手術(shù)設(shè)備和適當(dāng)?shù)尼t(yī)療人員。用負(fù)壓吸引或者飩性刮除的方法將胎盤(pán)取出。7． 用一大刮匙或大吸引器刮宮。要注意避免產(chǎn)后的軟子宮穿孔。8． 用卵圓鉗抓住組織。9． 如果上述方法不能控制出血，考慮行

14、急診子宮切除,,,,子宮捆綁- B-Lynch縫合,試用兩手加壓 估計(jì)B-Lynch縫合將子宮前屈 潛在的成功機(jī)會(huì),一種簡(jiǎn)單有效的控制產(chǎn)后出血的方法,所需要的設(shè)備不多，一根硅膠的導(dǎo)尿管，一個(gè)避孕套，一根線就可以了，其它的器械（卵圓鉗、拉鉤、鹽水、無(wú)菌紗布）都是產(chǎn)科常用的設(shè)備。在發(fā)生產(chǎn)后出血的時(shí)候，將避孕套用線系在導(dǎo)尿管的前段，系緊后將尿管和避孕套插入到宮腔內(nèi)，尿管近段接生理鹽水，注入250～500ml的生理鹽

15、水，必要時(shí)也可注入500～1000ml，這樣形成一個(gè)膨大的球囊以填充宮腔以控制因?yàn)閷m縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。在出血減少后，尿管遠(yuǎn)端結(jié)扎封閉，固定于大腿內(nèi)側(cè)。為防止球囊脫出，陰道內(nèi)填塞無(wú)菌紗布。催產(chǎn)素維持6～24小時(shí)。24～48小時(shí)后取出避孕套。在球囊填充期間需要預(yù)防性使用抗生素。,出血量的估計(jì),足月孕婦的血容量約為5000ml，當(dāng)失血量超過(guò)20%或快速失血超過(guò)500 ~ 800ml 時(shí)，就可能引起休克。如果合并貧血或內(nèi)科疾病，很少量的出血

16、，就會(huì)引起嚴(yán)重后果。,出血量的估計(jì)方法（尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)）,目測(cè)法（常不準(zhǔn)）稱重法：/1.05面積法:10CM2 = 5ml 15CM2 = 10ml休克指數(shù)，早期不能來(lái)衡量。血色素：每下降1g約失血400～500ml根據(jù)休克指數(shù)預(yù)測(cè)出血量休克指數(shù)=脈率/收縮壓 正常=0.5休克指數(shù)=1 失血量20%~30% 約1000~1200ml休克指數(shù)>1 失血量30%~50% 約1800~2000mlWHO產(chǎn)后出血

17、技術(shù)小組提出：靠臨床估計(jì)和測(cè)量比實(shí)際失血量低估30-50%,評(píng)估休克的程度,重度：丟失全血容量的35~45%（2000~3000ml）中度：丟失全血容量的25~35%（1.500~2000ml）輕度：丟失全血容量的15~25%（1000~1.500ml）代償：丟失全血容量的10~15%（500~1000ml）產(chǎn)后出血的治療及時(shí)補(bǔ)充血容量是關(guān)鍵補(bǔ)充血容量的種類(lèi)：最好是晶體加全血補(bǔ)充的量：晶體量應(yīng)是估計(jì)失血量的三倍,何種狀態(tài)下

18、應(yīng)該輸血,出血量超過(guò)1000ml紅細(xì)胞比積 （HCT）<30%血紅蛋白<8g注意點(diǎn)：是否輸血，不僅取決于紅細(xì)胞比積，還要根據(jù)有無(wú)進(jìn)一步失血的可能性；紅細(xì)胞比積維持在30%以上是理想狀態(tài)，但測(cè)得的紅細(xì)胞比積滯后于患者的實(shí)際情況，最初的水平不能反映失血量。輸血時(shí)機(jī) 越及時(shí)，越好，最好在失血后的第1~2小時(shí)補(bǔ)足失血量的50%。因?yàn)檠萘垦a(bǔ)充越早，需要的血量越少。,輸血和輸液的量,失血量在2000ml以上時(shí)應(yīng)補(bǔ)充7

19、0%的血和2000ml的液體（乳酸林格氏液、生理鹽水、或5%葡萄糖）。失血在3000 ml以上，應(yīng)補(bǔ)充80%的血和2000ml的液體。庫(kù)存血和新鮮血的比例為3：1，每輸血800ml應(yīng)給10%葡萄糖酸鈣10ml。晶體液輸入1小時(shí)后，僅有20%留在血循環(huán)內(nèi)，所以補(bǔ)充晶體液量應(yīng)該是估計(jì)失血量的3倍。維持時(shí)間4~6小時(shí)。,小結(jié),難點(diǎn)產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦，很多沒(méi)有高危因素產(chǎn)后出血事先難以預(yù)測(cè)出血速度不同，臨床表現(xiàn)也會(huì)不同。判斷的準(zhǔn)確性搶救