產(chǎn)科麻醉熱點問題廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院麻醉科施沖

1、產(chǎn)科麻醉熱點問題,,Recent development in obstetrical anesthesia,廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院麻醉科 施沖 Department of Anesthesiology, Guangzhou General Hospital, Guangzhou Military Area Command of Chinese PLA,孕婦生理變化特點（決定產(chǎn)

2、科麻醉特殊性）,,,循環(huán)系統(tǒng)變化,總循環(huán)血量逐日增多，妊娠３３周時達最高峰，平均增加５０％左右，此后逐漸下降，產(chǎn)后２～６周才恢復正常。心排血量從妊娠第５周開始增加。由于周圍血管阻力降低，盡管心輸出量增多，但動脈壓并不增高，舒張壓可下降。妊娠后期增大的子宮壓迫下腔靜脈，使回心血量減少，易發(fā)生仰臥位低血壓綜合征。硬膜外靜脈叢擴張，硬膜外潛在容積減少，局麻藥易向頭端擴散，硬膜外導管易置入血管。,,,呼吸系統(tǒng)變化,妊娠期代謝和氧耗增加，分鐘

3、通氣量和呼吸功能增加。主要以潮氣量增加為主。呼吸模式轉(zhuǎn)為腹式呼吸為主。功能殘氣量／閉合氣量比值減少，正常呼吸即可發(fā)生小氣道閉合。呼吸道的毛細血管擴張，粘膜充血水腫，使呼吸道管理和氣管插管難度增加，全麻時應選較細的氣管導管。,,,其它系統(tǒng)變化,血液系統(tǒng)：妊娠期血容量增加，后期出現(xiàn)血液稀釋現(xiàn)象，可有生理性貪血。消化系統(tǒng)：胃蠕動減弱，胃排空時間延長，胃酸高分泌。反流誤吸的風險增高。對全麻藥和局麻藥的敏感性增高，基礎代謝增加。局麻藥和麻醉

4、性鎮(zhèn)痛藥均有一定數(shù)量通過胎盤，如果胎兒在血漿藥物濃度高峰時刻娩出，則有可能發(fā)生新生兒窒息。,,,,,剖宮產(chǎn)麻醉方法,剖宮產(chǎn)常用麻醉方法,,剖宮產(chǎn)的麻醉選擇遵循個體化，取決于手術指征、緊急程度、患者和產(chǎn)科醫(yī)生的選擇傾向以及麻醉醫(yī)師的技術等 。常用的麻醉方法有： 腰麻：穿刺點常為Ｌ３～４，局麻藥可選擇布比卡因等配成重比重液，較易控制平面。該操作簡單，起效快，可產(chǎn)生深度的神經(jīng)阻滯，局麻藥用量少，對胎兒的抑制和對母體的毒性作用小。缺點是麻醉維

5、持時間受限，術后無法連接鎮(zhèn)痛泵，容易因平面過廣而導致低血壓，腰麻后頭痛發(fā)生率較高。,,腰硬聯(lián)合阻滯：起效迅速可靠，阻滯完善，又可通過硬膜外導管補充麻醉不足和進行術后鎮(zhèn)痛。但對孕婦循環(huán)系統(tǒng)影響同樣較大，易發(fā)生仰臥位低血壓綜合癥。本法腰麻穿刺針有了很大改進對硬脊膜的損傷更小， 且容易愈合，明顯減少了腦脊液的外漏等。本法仍可能發(fā)生腰麻后頭痛，對孕婦循環(huán)系統(tǒng)影響較大，麻醉前一定要開放靜脈通道，預防輸入晶體液，同時準備好常用的升壓藥，

6、產(chǎn)婦最好采用左側(cè)傾斜體位以減少低血壓的發(fā)生。,,,剖宮產(chǎn)常用麻醉方法,剖宮產(chǎn)常用麻醉方法,,硬膜外麻醉：優(yōu)點為麻醉效果好，麻醉平面和血壓較易控制，對母嬰安全可靠，對胎兒呼吸無抑制。缺點為起效時間長，肌松欠滿意。局部麻醉：對胎兒無影響,但鎮(zhèn)痛不全、效果不確切。,,全身麻醉：消除產(chǎn)婦緊張恐懼心理，誘導快、低血壓發(fā)生率低，為手術提供了更好的條件。 在西方發(fā)達國家，雖然產(chǎn)科麻醉中全麻的比重也在逐年下降，但對于合并凝血障礙、腰椎感染、精

7、神障礙或其它一些嚴重的并發(fā)癥等不適宜行椎管內(nèi)麻醉的產(chǎn)婦,全身麻醉是合理的選擇。全麻最大的顧慮是全麻藥對產(chǎn)婦和胎兒的影響。,,,剖宮產(chǎn)常用麻醉方法,,,剖宮產(chǎn)全麻藥物及方法研究進展,,新的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及肌松藥在剖宮產(chǎn)全麻中應用的研究為我們的麻醉用藥及全麻方法的選擇提供了很大的便利，也使得我們可以更加合理、更有針對性地選擇麻醉藥物及麻醉方法。,,七氟醚血/氣分配系數(shù)低,主要通過肺消除,其血中溶解的七氟醚濃度很低,并且剖宮產(chǎn)術中胎兒娩出時間多在5

8、～10min,子宮及胎兒接觸藥物時間短,進而延遲麻醉藥抑制效應的特性,由于胎兒獨特的循環(huán)狀態(tài),藥物被逐步釋放，娩出時預計胎兒血藥濃度已較低,不會明顯抑制胎兒。國內(nèi)外已經(jīng)有不少將它用于剖宮產(chǎn)的報道，并認為吸入適當濃度的七氟醚對母親和胎兒都是安全的。,,吸入麻醉藥七氟烷,,,全麻誘導前注射阿片類制劑既可減輕手術創(chuàng)傷的惡性刺激，又可減弱氣管插管時的應激反應，還對手術后有超前鎮(zhèn)痛作用，但是剖宮產(chǎn)全麻誘導前通常避免使用阿片類藥物，因有可能造成新生

9、兒呼吸抑制。最近，人們發(fā)現(xiàn)：瑞芬太尼及阿芬太尼可以解決這一問題。,鎮(zhèn)痛藥,,,瑞芬太尼是超短效阿片受體激動劑，起效快，代謝快，無蓄積，可抑制氣管插管反應，維持血液動力學穩(wěn)定，對肝腎功能無損害。研究發(fā)現(xiàn)：雖然瑞芬太尼易透過胎盤，但在胎兒體內(nèi)迅速代謝，不會引起胎兒呼吸抑制。瑞芬太尼很容易透過胎盤，可能與瑞芬太尼脂溶性高及胎盤血流豐富有關。,鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼,,,人們發(fā)現(xiàn)：瑞芬太尼在胎兒體內(nèi)可迅速代謝或重新分布，新生兒較成人瑞芬太尼分布容積大，

10、消除速率快，且瑞芬太尼以肝外代謝為主，主要被紅細胞和組織中的非特異脂酶代謝降解。新生兒單位容積的血液中紅細胞數(shù)量比成人多，皮下脂肪比成人少，所以新生兒瑞芬太尼代謝比成人快，且代謝產(chǎn)物瑞芬太尼酸活性極低，即使在體內(nèi)部分蓄積也不會產(chǎn)生毒副作用，對新生兒無影響。,鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼,,,異丙酚可以明顯抑制咽喉反射，與等效劑量的硫噴妥鈉比較，異丙酚可以減弱窺鏡插管時的應激反應，這點更適合于妊高癥病人的全麻誘導。異丙酚對子宮血流沒有影響，而硫噴妥鈉

11、影響明顯，盡管暫時的子宮血流減少對胎兒的影響尚不清楚，但異丙酚的應用卻可以避免子宮血流減少帶來的危險。,鎮(zhèn)靜藥物異丙酚,,,但異丙酚的用量不能過大，有人發(fā)現(xiàn)，如果用異丙酚靜滴維持麻醉，隨著病人麻醉至胎兒取出時間的延長，新生兒血內(nèi)的異丙酚濃度將維持于較高的水平，對新生兒產(chǎn)生一定的抑制作用，而新生兒對異丙酚的代謝慢于成人。因此，胎兒娩出前用吸入麻醉藥維持麻醉更適宜。,鎮(zhèn)靜藥物異丙酚,,肌松藥阿曲庫銨及羅庫溴銨,,阿曲庫銨：高度解離的極性化合

12、物，脂溶性低，易溶于水而不易透過胎盤屏障。因此，對新生兒影響較小。阿曲庫銨作用持續(xù)時間短, 僅微量通過胎盤屏障,不影響新生兒Apgar評分，有人甚至在氣管插管后用阿曲庫銨或維庫溴銨維持肌松,并發(fā)現(xiàn)：由于其分子量大,蛋白結(jié)合率高,在10～25min內(nèi)經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運至胎兒的量很小而并不具有臨床效應。羅庫溴銨：人們發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)全麻誘導時使用羅庫溴銨代替琥珀膽堿也是可行的。,,根據(jù)產(chǎn)婦的病理生理特點，人們傾向于使用短效鎮(zhèn)痛藥物（避免使用芬太尼）+鎮(zhèn)

13、靜藥物+肌松藥（如阿曲庫銨或羅庫溴銨）快速誘導，使用吸入麻醉藥維持，胎兒娩出后加用鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物。許多研究證實這種方法血流動力學穩(wěn)定，對胎兒影響小，不影響新生兒Apgar評分，對子宮血流及子宮收縮影響小，術后嘔吐發(fā)生率低,全麻方案的選擇,,,,,全麻方案的選擇,我們的體會：對于不適合硬膜外或腰麻的病人，通過靜吸復合的麻醉方法如瑞芬+異丙酚+阿曲庫銨誘導，輔以七氟醚吸入維持，胎兒娩出后加用異丙酚及鎮(zhèn)痛藥物瑞芬，手術結(jié)束前停用，是比較理想的

14、麻醉方法。若禁食充分，可選用喉罩代替插管。,,剖宮產(chǎn)低血壓的防治,,,,低血壓的后果,對產(chǎn)婦的影響：低血壓引起惡心嘔吐，治療不當還可能導致醫(yī)源性肺水腫和嚴重的高血壓。 低血壓還可能導致產(chǎn)婦不夠合作而使手術變得復雜。 對胎兒的影響： 由于子宮胎盤循環(huán)缺乏自身調(diào)節(jié)機制，灌注完全依賴于合適的母體血壓的維持，而胎兒的正常氧化代謝需要良好的胎盤灌注。 母體血壓降低會造成胎兒循環(huán)障礙和缺氧。 因此，如果低血壓嚴重或者持續(xù)較久可能會使胎兒出現(xiàn)酸中

15、毒。,低血壓的防治,腰硬聯(lián)合麻醉無疑是現(xiàn)在使用最普遍的剖宮產(chǎn)術麻醉技術。 椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯可以引起所阻滯區(qū)域內(nèi)的血管擴張，從而導致有效循環(huán)血容量的相對不足，麻醉后產(chǎn)婦的低血壓發(fā)生率 明顯高于硬膜 外麻醉。臨床上防治低血壓的方法也多樣而不統(tǒng)一，液體預負荷和升壓藥如麻黃堿的使用仍很普遍,,,,,容量預負荷可以增加產(chǎn)婦的有效循環(huán)容量， 維持產(chǎn)婦血流動力學的穩(wěn)定。 早期的研究認為晶體（如乳酸鈉林格氏液）預負荷是防止剖宮產(chǎn)脊麻低血壓安全有效的方法。

16、 但是晶體液的擴容作用有限，輸注后很快向組織間隙分布，輸入后 30 min保留在血液中只有輸入量的 30%，1 h 后只有輸入量的 20%，且容易發(fā)生組織水腫。大量輸入晶體液可因為血液稀釋而降低氧的運輸能力，增加產(chǎn)婦肺水腫的發(fā)生率。,晶體預負荷防治低血壓,,脊麻剖宮產(chǎn)前輸注膠體液減少低血壓的發(fā)生近年研究較多。 常使用的膠體：一些研究表明，在 剖宮產(chǎn)術中，萬汶預擴容能穩(wěn)定母體血流動力學，減少低血壓的發(fā)生率，更好地維持母嬰內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。預擴

17、聚明膠肽也可降低CSEA下剖腹產(chǎn)病人低血壓的發(fā)生率，其效果優(yōu)于乳酸鈉林格氏液。ＨＥＳ預輸注可改善剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉的低血壓。這些研究提示應用膠體液行急性高容量血液稀釋不失為治療剖宮產(chǎn)病人低血壓的較理想的方法。,膠體預負荷防治低血壓,,,國內(nèi)外的一些研究認為膠體比晶體預負荷防治低血壓更有效，膠體的防護效能隨低血壓嚴重性的增加而增加。但有人認為膠體預負荷低血壓發(fā)生率并沒有明顯降低， 并不值得使用昂貴的膠體和冒可能發(fā)生過敏反應的風險。 因此，

18、膠體僅僅適用于嚴重的低血壓。有人認為晶體在CSEA 剖宮產(chǎn)時能顯著減少低血壓的發(fā)生，故在 CSEA 麻醉中常規(guī)使用膠體預負荷來防治低血壓似乎不必要。,晶體膠體預負荷的優(yōu)劣,,,升壓藥麻黃堿的使用,多年來麻黃堿被認為是預防和治療脊麻低血壓時的血管加壓藥。 麻黃堿通過 α－激動效應增加全身血管的阻力來升高血壓，β－激動效應增加心輸出量和心率， 并且被認為在維持子宮胎盤血流上較其他血管加壓藥更好。 在長期臨床使用中也發(fā)現(xiàn)了麻黃堿的一些明顯不足

19、如起效相對較慢， 而作用時間相對較長，快速耐受普遍，使用時母體心動過速的發(fā)生很普遍等。,,,去氧腎上腺素的使用,去氧腎上腺素是α1－腎上腺素能受體激動劑。 過去，去氧腎上腺素被認為不適用于產(chǎn)科麻醉， 因為懷疑它會造成子宮胎盤的血管收縮和胎兒窘迫。 現(xiàn)在的研究發(fā)現(xiàn)，適當劑量的去氧腎上腺素未造成顯著的胎盤血管收縮或灌注減少， 沒有對胎兒和新生兒造成不良影響。 去氧腎上腺素預防剖宮產(chǎn)腰麻低血壓的發(fā)生安全、有效，從而可降低產(chǎn)婦惡心、嘔吐的發(fā)生率

20、，且不會引起胎兒酸血癥。 去氧腎上腺素可引起反射性的心率減慢，尤其適合低血壓伴心跳過快的病人。,,,兩種升壓藥的優(yōu)劣,對麻黃堿和去氧腎上腺素在防治脊麻低血壓效應上的比較已經(jīng)進行了很多的研究，但仍未有一致意見。 大多數(shù)專家現(xiàn)在都同意“去氧腎上腺素是最接近理想的產(chǎn)科血管加壓藥”,,,防治低血壓的體會,腰硬聯(lián)合麻醉時小劑量麻藥（7.5-10mg）可減少低血壓的發(fā)生。晶體負荷可以增強血管加壓藥的血流動力學控制效果，膠體預負荷有效但作為

21、二線使用可能更好。 預防性去氧腎上腺素至少和麻黃堿一樣有效且副作用更少。 多個措施的聯(lián)合使用可取長補短。小劑量麻藥+脊麻開始時快速晶體負荷+左傾體位+血管加壓藥的結(jié)合可能是現(xiàn)在最好的策略。,,,分娩鎮(zhèn)痛的時機及方法,,,,產(chǎn)痛的強度通常與產(chǎn)婦的痛閾和分娩次數(shù)有關。第一產(chǎn)程疼痛性質(zhì)為鈍痛或刺痛，源自子宮體規(guī)律性收縮和宮頸、子宮下段的擴張,疼痛通過T10～12節(jié)段傳入脊髓;宮頸擴張至7～8cm時,疼痛最為劇烈。第二產(chǎn)程的疼痛性質(zhì)為銳痛

22、,疼痛主要來自陰道、會陰的膨脹牽拉及子宮的持續(xù)性收縮,疼痛由陰部神經(jīng)傳入S2～4脊髓節(jié)段。盡早實施分娩鎮(zhèn)痛,最大程度地減輕產(chǎn)婦的痛苦,是麻醉工作者研究的方向。有關分娩鎮(zhèn)痛的實施時機目前看法不一致:有人認為過早使用會導致產(chǎn)程延長,剖宮產(chǎn)率增高,縮宮素使用率增加等。,,分娩鎮(zhèn)痛時機,,,分娩鎮(zhèn)痛時機,產(chǎn)程活躍期鎮(zhèn)痛：腰 硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛（CSEA）一般從第一產(chǎn)程活躍期(宮口開大3cm)開始用藥，宮口開全時停藥, 阻滯平面T10～S4, 僅阻滯子

23、宮下段宮頸運動神經(jīng)、盆底和陰道運動神經(jīng),不影響腹肌收縮與宮縮力, 有利胎頭下降、宮頸擴張和盆底產(chǎn)道松弛。目前國內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛在產(chǎn)程進入活躍期進行的比較多。產(chǎn)程潛伏期鎮(zhèn)痛：人們通常認為潛伏期鎮(zhèn)痛應避免，但也有研究認為, 產(chǎn)程潛伏期與產(chǎn)程活躍期硬膜外分娩鎮(zhèn)痛比較,縮宮素使用率沒有明顯差別,只要積極管理產(chǎn)程,并不增加剖宮產(chǎn)率，可以提高產(chǎn)婦的滿意度。,,理想的分娩鎮(zhèn)痛方法： 顯著減輕疼痛、易于給藥、顯效快、對產(chǎn)程及胎兒影響小、產(chǎn)婦清醒、無運

24、動阻滯、產(chǎn)婦主動參與分娩過程、滿足整個產(chǎn)程的需求。必要時可滿足剖宮產(chǎn)的需要,,分娩鎮(zhèn)痛的方法,,,分娩鎮(zhèn)痛的方法,硬膜外鎮(zhèn)痛：硬膜外阻滯在分娩鎮(zhèn)痛中應用最廣。優(yōu)點:臨產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)、可阻斷傷害刺激的傳入、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、增加母嬰安全。缺點：會引起運動阻滯、尿潴留、下肢麻木、會陰部麻醉、產(chǎn)程延長、器械產(chǎn)率增加等。笑氣鎮(zhèn)痛：已很少使用。患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)：依據(jù)產(chǎn)婦自身特點和需求而設置用藥量,產(chǎn)婦可自行控制給藥頻率,用藥更趨

25、個體化,減少不良反應發(fā)生,,,CSEA：最大限度地阻滯子宮和陰道的感覺神經(jīng),而對運動神經(jīng)的阻滯則較輕微,可彌補單純硬膜外鎮(zhèn)痛對骶神經(jīng)阻滯不完善或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯過深的缺陷,綜合了硬膜外與腰麻的優(yōu)點,且不增加并發(fā)癥?？尚凶叩挠材ね怄?zhèn)痛：PCEA和CSEA均可實現(xiàn)可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛。優(yōu)點:下肢運動減輕，直立位避免仰臥，松弛盆底肌肉，縮短產(chǎn)程，尿管置入機會減少，產(chǎn)婦滿意度增加。缺點：體位性低血壓，平衡功能受損，下肢肌力減弱。此方法實施陣痛時必

26、須有人陪護。,分娩鎮(zhèn)痛的方法,,目前,用于分娩鎮(zhèn)痛的主要藥物為布比卡因、羅哌卡因、阿片類藥物等。羅哌卡因低濃度時具有明顯的“感覺和運動阻滯分離”現(xiàn)象,這對于分娩鎮(zhèn)痛非常重要,適合用于“可行走的分娩鎮(zhèn)痛”。低濃度(0 125%)布比卡因復合小劑量芬太尼是目前認為理想的硬膜外鎮(zhèn)痛液配方,聯(lián)合應用阻滯感覺神經(jīng),運動神經(jīng)較少受到影響,孕婦活動自如。椎管內(nèi)特別是蛛網(wǎng)膜下腔給阿片藥,可出現(xiàn)皮膚瘙癢或胎心率減慢。肌內(nèi)靜脈注射納布啡或苯海拉明或靜脈注射