霍姆麻醉科編輯

1、高滲晶膠液體的應(yīng)用,上 海 麗 天 藥 業(yè),,學(xué)術(shù)部,一 基本信息,通用名：高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液 Hypertonic Sodium Chloride Hydroxyethyl Starch40 Injection商品名：霍姆®成份： 4.2%氯化鈉+ 7.6%羥乙基淀粉混合注射液,批準(zhǔn)文號(hào)：250ml 國(guó)藥準(zhǔn)字H20041554

2、 國(guó)家發(fā)明專利號(hào)：98108902.X美國(guó)發(fā)明專利號(hào)：US6986905B1,二 高滲晶膠液的作用機(jī)制,擴(kuò)充血容量 4.2%氯化鈉通過滲透壓梯度將腫脹細(xì)胞的細(xì)胞內(nèi)液和組織間液轉(zhuǎn)移至血管內(nèi)，以自體輸液的形式快速、主動(dòng)擴(kuò)充血容量。 維持血容量 7.6%羥乙基淀粉利用膠體滲透壓的作用，維持住血管中的水分，增強(qiáng)擴(kuò)容的效果，長(zhǎng)時(shí)間穩(wěn)定有效循環(huán)血容量。,高滲晶膠液的作用機(jī)制,改善微循環(huán)障礙血管內(nèi)皮細(xì)胞消腫—血管口徑增大紅細(xì)

3、胞消腫脹--體積縮小消腫作用組織細(xì)胞消腫--細(xì)胞功能恢復(fù),休克、微循環(huán)障礙時(shí),正常時(shí),“高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液”治療失血性休克的效果和安全性，開放、自身前后對(duì)照、多中心II期臨床研究,休克液體療法的臨床研究,解放軍總醫(yī)院 解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)附屬重慶大坪醫(yī)院北京市積水潭醫(yī)院上海市瑞金醫(yī)院上海市第六人民醫(yī)院,研究單位,選擇年齡為18-65歲的男性或女性，收縮壓為30 - 90 mmHg臨床診斷為失血性休克的患者。,試驗(yàn)人

4、群,1、有效性評(píng)價(jià) ①主要療效指標(biāo)為：血壓值 。②次要療效指標(biāo)為：給藥期間的尿量、脈搏及呼吸。2 、安全性評(píng)價(jià) ①評(píng)價(jià)指標(biāo)：不良事件：過敏（如皮膚潮紅、紅斑及蕁麻疹）或血鈉值超過175~180mmol/L②評(píng)價(jià)方法：描述不良事件的發(fā)生情況、每種不良事件的發(fā)生比例和數(shù)量。實(shí)驗(yàn)室檢查總結(jié)其異常變化。,評(píng)價(jià)指標(biāo),受試者經(jīng)靜脈輸入高滲晶膠液，速度8.3－25 ml/min （一般以10-15ml/min較合適），觀察病情變化，在給藥后5m

5、in、10min、15min、20min、25min、30min、40min、50min、60min、70min、80min、90min進(jìn)行臨床觀察項(xiàng)目的檢查。,治療用藥,試驗(yàn)結(jié)果,128例病人觀察結(jié)果： 失血量平均為1667.97 ml。4.2%氯化鈉/7.6%羥乙基淀粉注射液的用量平均為365.12ml。給藥后10min內(nèi)114例病人（占95.63%）的收縮壓即有明顯升高（P<0.01），給藥時(shí)間平均為30.12?12.

6、68分鐘。所有病人的輸入量均少于出血量，失血量/輸入量為20/1～1.4/1；平均為4.57/1。一般一次靜滴500或者500ml以內(nèi)可以達(dá)到復(fù)蘇要求的占92.19%。用藥后均未見腎功能及凝血功能異常。,,液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？,,,,,,increases ECF,ICF ISF Plasma,,Replace acute/abnormalloss,,,,,,,,,,I

7、sotonic infusion,800 ml 200 ml,Ringer’s acetate Ringer’s lactate Normal saline,液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？,,,,,increases ICF > ECF,ICF ISF Plasma,,Replace Normal loss (IWL + urine),,,,,,,,,,Hypot

8、onic infusion,5% dextrose,85 ml,255 ml,660 ml,液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？,,,,,increases Plasma >EVF,ICF ISF Plasma,,,,,,,,,Colloid infusion,AlbuminHydroxyethyl starchDextran,液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？

9、,,,,,increases Plasma >EVF,ICF ISF Plasma,,,,,,,,,Hypertonic infusion,4.2% Natrium Chlorid7.6% Hydroxyethyl starch,,,,全程等滲液行嗎?,第一目標(biāo)循環(huán)容量的維持,第二目標(biāo)保持血氧攜帶能力,第三目標(biāo)恢復(fù)凝血狀態(tài)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,,,,盡可能小的容量,盡可能少的水腫,盡快穩(wěn)定

10、循環(huán)與良好灌注,,,高滲晶膠液在麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用的必要性,由于麻醉藥物的作用，血管擴(kuò)張，血壓下降血容量相對(duì)不足,高滲晶膠液在麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用的優(yōu)勢(shì),高滲晶膠液可維持麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定防止麻醉誘導(dǎo)期血壓下降，保持心率平穩(wěn)，增強(qiáng)心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)能力。促使血管外液體重新分布，增加心臟前負(fù)荷，降低心臟后負(fù)荷。減少圍手術(shù)期輸血、輸液總量。,高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液對(duì)肝膽手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的影響,選擇36例肝膽外科手術(shù)患者

11、，隨機(jī)分為HHS40注射液組（HHS，4 ml/kg）、羥乙基淀粉130/0.4組（HES，7 ml/kg）、復(fù)方醋酸林格液組（RL，7 ml/kg），于丙泊酚靶控輸注(TCI)復(fù)合硬膜外麻醉誘導(dǎo)前分別輸入相應(yīng)上述液體，于輸注液體前、輸液后10 min、誘導(dǎo)后5 min、插管后5 min、插管后10 min、插管后20 min監(jiān)測(cè)患者平均動(dòng)脈壓（ABPm）、心輸出量（CO）、每搏量（SV）、左室心搏作功（LVSW）、肺血管阻力（PVR）

12、等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。結(jié)論： 全麻復(fù)合硬膜外麻醉誘導(dǎo)期前輸注HSS40注射液（4 ml/kg）能減少肝膽手術(shù)患者血壓下降程度，加強(qiáng)心肌收縮力，降低循環(huán)阻力，具有較好的血流動(dòng)力學(xué)校正效應(yīng)。,第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院麻醉科 楊澤勇，孫玉明，俞衛(wèi)鋒,用量少 輸入高滲晶膠液可起到3-4倍等滲液的擴(kuò)容作用，從而減少術(shù)中病人的輸液總量 擴(kuò)容速度快

13、 高滲晶膠液可快速主動(dòng)擴(kuò)容升壓快 3-5分鐘，血壓即可明顯升高,高滲晶膠液在術(shù)中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì),32例脊柱手術(shù)患者，建立靜脈通道后輸注乳酸林格液擴(kuò)容，切皮后1h時(shí)開始輸注高滲氯化鈉羥乙基淀粉40液250ml，其后根據(jù)術(shù)中實(shí)際情況輸血輸液。記錄入室后、氣管插管后5min、開始輸注本藥即刻、開始輸注后5min、10min、15min、30min、1h、2h、手術(shù)結(jié)束時(shí)的SBP、DBP、MAP、SpO2、PETCO2、CVP和

14、尿量。并于入室后、給藥即刻、給藥畢、術(shù)畢、術(shù)后24小時(shí)分別抽取動(dòng)脈血行血?dú)夥治霾y(cè)定K、Na、Ca、Hb、HCT及凝血-纖溶動(dòng)態(tài)變化。 結(jié)論：HSS40能快速擴(kuò)容并恢復(fù)失血患者的動(dòng)脈壓，尤其對(duì)SBP和CVP效果顯著。適量輸入HSS40（250ml）對(duì)該類患者術(shù)中和術(shù)后凝血-纖溶系統(tǒng)功能并無(wú)影響。

15、 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科

16、 閔蘇,高滲氯化鈉羥乙基淀粉40對(duì)脊柱手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)和凝血功能的影響,術(shù)后液體平衡的病生狀態(tài),外科手術(shù)術(shù)中為了維持循環(huán)功能的穩(wěn)定、優(yōu)化組織灌注經(jīng)常會(huì)予以大量液體治療導(dǎo)致術(shù)后處于液體正平衡狀態(tài)，表現(xiàn)為入量大于各種途徑排出液體量的總和?！暗谌g隙效應(yīng)”或“細(xì)胞外液扣押”是導(dǎo)致液體正平衡的主要原因。,術(shù)后容量治療的目標(biāo),減少液體正平衡量、促進(jìn)液體負(fù)平衡盡早出現(xiàn),是外科液體治

17、療研究的方向高滲鹽水可促進(jìn)組織間隙扣押的液體迅速進(jìn)入血管內(nèi),使術(shù)后進(jìn)入第三間隙和手術(shù)部位的體液減少，尿量增加,尿量峰值提前，術(shù)后水腫減輕，促使液體負(fù)平衡提前出現(xiàn)。,術(shù)后容量治療的研究,Petrasovicosá等液體正平衡量大的病人預(yù)后不良,器官功能不全發(fā)生率和病死率較高 Moller 等液體正平衡是與術(shù)后術(shù)后肺部并發(fā)癥和住院病死率相關(guān)的最重要危險(xiǎn)因素Alsous 等出現(xiàn)液體負(fù)平衡提示病情逆轉(zhuǎn)、預(yù)后良好,液體負(fù)平衡延遲出

18、現(xiàn)則意味著預(yù)后不良,高滲晶膠液在神經(jīng)外科應(yīng)用優(yōu)勢(shì),1、降低顱壓的同時(shí)增加血供從而增加氧供2、具有保護(hù)腎功能的作用,3、對(duì)于腦損傷伴有失血性休克的病人，在治療腦水 腫的同時(shí)起到抗休克的作用4、頑固性顱內(nèi)高壓效果良好,可預(yù)防顱內(nèi)高壓（ICP）反跳現(xiàn)象。,與傳統(tǒng)脫水利尿劑降顱壓之不同,選擇擇期行大腦半球腫瘤切除術(shù)患者80例，隨機(jī)分為4組（n=20）：HH40 125ml組（A組）、HH40 250ml組（B組）、20%甘露醇250ml組

19、（C組）和生理鹽水250ml組（D組）。4組均采用快速誘導(dǎo)后七氟烷吸入維持麻醉在靜滴前即刻（T0）、靜滴后15 min、30 min、60 min、120min（T1～T4）記錄平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、輸液量以及尿量，采集5mL靜脈球血測(cè)定Na+和K+濃度。結(jié)論：HSH40在開顱手術(shù)中能減少輸液量、提高尿量、增加循環(huán)穩(wěn)定性，雖然可以增加Na+濃度，但均在安全范圍內(nèi)。,高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液在

20、腦腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用,上海仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科 王祥瑞,高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液對(duì)腦腫瘤患者術(shù)中葡萄糖攝取率和靜動(dòng)脈乳酸差的影響,擇期行開顱手術(shù)的顱內(nèi)腫瘤患者60例，隨機(jī)分為三組（n=20），HH40 4mL/kg組（HH40 A組）、HH40 2mL/kg組（HH40 B組）、20％甘露醇4mL/kg組（M組）。結(jié)論： HSH40用于腦腫瘤切除術(shù)可降低葡萄糖攝取率，減少無(wú)氧代謝乳酸生成，改

21、善腦氧代謝，其效果優(yōu)于相同劑量的甘露醇。,上海長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉科 李杰 鄧志英 侯炯,（1）使循環(huán)功能更加穩(wěn)定自體輸液的雙重?cái)U(kuò)容功效，作用快！明顯?。?）改善微循環(huán)（3）減輕組織和細(xì)胞水腫（4）減少術(shù)中輸液量，避免血容量超負(fù)荷，預(yù)防組織水腫；減少輸血量，節(jié)約用血，預(yù)防輸血并發(fā)癥,圍手術(shù)期——高滲晶膠液優(yōu)勢(shì),（5）減少術(shù)后輸液量，預(yù)防組織水腫，促進(jìn)液體負(fù)平衡的提前出現(xiàn)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)（6）保護(hù)腎功能增加腎臟灌注，使

22、尿量增多高滲氯化鈉的滲透性利尿作用，使尿量增多（7）不影響凝血系統(tǒng)，維持正常凝血功能,4.2%氯化鈉/7.6%羥乙基淀粉注射液的主要作用,主動(dòng)擴(kuò)容穩(wěn)定維持有效循環(huán)血容量改善微循環(huán)，改善組織氧供減輕組織水腫糾正酸中毒利尿降低血液粘滯度改善中性粒細(xì)胞同內(nèi)皮細(xì)胞的粘附增加心肌收縮力選擇性收縮皮膚肌肉血管，擴(kuò)張內(nèi)臟及冠狀動(dòng)脈,? ?? ?? ??

23、?? ?? ?? ?? ?? ?? ?,高滲 羥乙基氯化鈉 淀粉,作用,合適的輸注時(shí)間范圍，做到既無(wú)明顯并發(fā)癥的發(fā)生又不降低療效，并且方便臨床使用,液體輸注速度液體的用量液體的輸入次序,10-30分鐘/250ml250-500ml，最多750ml/天根據(jù)病情的容量治療,三 使用說(shuō)明,（1）大出血的病人應(yīng)及時(shí)止血，在使用該品后由于血壓升高有可能發(fā)生繼發(fā)性出血

24、，本品使用不能代替積極的止血措施。（2）在治療過程中血壓逐步升高者可繼續(xù)給入本品，并酌情調(diào)整輸入速度和用量，最大給藥量不超過750ml。（3）使用本品可引起短暫的高血鈉及高血氯，給藥速度宜控制在每250ml 10-30分鐘給入。（4）在治療后酌情檢查電解質(zhì)，如發(fā)生高血鈉（＞175mmol/L），可給予適量的利尿劑，以加速鈉的排出。,用藥注意事項(xiàng),謝謝您的關(guān)注！ Thanks for your attentions!,Dept

25、. of Anesthesia, The 1st Hospital SUMS,羥乙基淀粉制劑,分子量懸殊（幾萬(wàn)～幾十萬(wàn)）分子量大，體內(nèi)潴留時(shí)間長(zhǎng)，增加網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)負(fù)擔(dān)腎臟對(duì)羥乙基淀粉排泄的“閾值”分子量是50-70kD 病理情況下腎功能降低，小分子量羥乙基淀粉排出實(shí)際受限選擇合適的分子量范圍既可維持有效的血容量，病情改善后又可及時(shí)排出,羥乙基淀粉分子量在逐步降低美國(guó)由40～55萬(wàn)降至26萬(wàn)4千德國(guó)由10～30萬(wàn)降至13萬(wàn)

26、日本由40萬(wàn)→20萬(wàn)→ 3～4萬(wàn),羥乙基淀粉替代度（取代級(jí)）不同替代度低的羥乙基淀粉輸入體內(nèi)后被淀粉酶降解，替代度達(dá)到 0.6 以上，羥乙基淀粉在體內(nèi)不易被淀粉酶所破壞,替代度美國(guó)為0.7德國(guó)為0.4-0.5我國(guó)為0.8-1.3,休克液體療法的原則（補(bǔ)液順序）,1.先給高滲液: 初步改善使微循環(huán)、組織灌注及血液動(dòng)力學(xué)（此時(shí)需要高滲液） 2.再給予等滲液體、全血或濃縮紅細(xì)胞:可使后者能更好地發(fā)揮作用；也能使高滲