血漿治療的模式與臨床應用

1、血漿治療的模式與臨床應用,,長沙市中心醫(yī)院血液凈化中心 劉 峻,血漿治療的概念,血漿治療是將患者的血液引出體外，分離血漿和細胞成分，棄去血漿；或將血漿再處理后輸回患者體內，達到清除致病介質的治療目的。,動脈端,靜脈端,血漿代替品,廢棄的血漿,血漿治療的模式,血漿置換：單膜（重）血漿置換、雙膜（重）血漿置換 離心式血漿置換、膜式血漿置換血漿吸附：非特異性吸附、特異性吸附血漿透析濾過（PDF

2、）,內毒素、細胞因子、炎癥介質,,血漿置換治療,,,血漿置換的原理,,,,血 液 濾 過,血 液 灌 流,血 漿 置 換,血 液 透 析,清 除 方 法,膜孔徑0.04~0.05 ?m , MW<1 500D,膜孔徑0.10 ?m, MW5 000D,膜孔徑0.20~0.60 ?m, MW<6 000 000D,,,不同血液凈化手段清除物質各有側重,,血漿成分,,血漿置換的方法,單純血漿置換,,血漿置換的方

3、法,雙重血漿置換,血漿置換的適應癥,符合下列條件的疾病可以采用血漿置換,血漿置換的主要作用在于快速去除致病物質，包括自身免疫性疾病中的自身抗體、沉積在組織引起組織損傷的免疫復合物、過量的低密度脂蛋白、各種副蛋白以及循環(huán)毒素，過量的藥物，毒物等。,擬清除物質半衰期長，內源性清除途徑遠不及PE 迅速;,擬清除物質是導致疾病發(fā)生、發(fā)展的致病因子，而且傳統(tǒng)的藥物治療無效;,Chinese Journal of Practical Interna

4、l Medicine Jun． 2012 Vol.32 No. 6,Ⅰ類疾病:指某些疾病診斷一旦明確,以血漿置換作為臨床一線治療的，無論是單獨應用還是聯(lián)合應用。如吉蘭-巴雷 (Guillain-Barre) 綜合征、重癥肌無力。,Ⅱ類疾病:血漿置換作為二線治療手段，無論是單獨應用還是聯(lián)合其他治療方式。,Ⅲ類疾病:血漿置換作為獨立的治療手段不是最佳的，應用應個體化，例如膿毒癥及多器官衰竭。,血漿置換治療適應癥分為4類疾病,IV類疾病:在公

5、布的證據(jù)中以及推薦中是無效或者有害的，需要倫理委員會批準的，例如活動性類風關。,美國血漿透析學會（ASFA）,J Clin Apher. 2013 Jul;28(3):145-284.,J of Clin Apheresis, 2010, 25 (3): 83-177,神經系統(tǒng)疾病 ASFA 2010,J of Clin Ap

6、heresis, 2010, 25 (3): 83-177,腎臟及其他疾病,血漿置換的適應癥（總結）,,器官移植排斥： 心肝腎腸移植移植排斥反應、移植后超敏反應等,眼科疾病：甲亢惡性突眼癥、老年黃斑變性,重癥藥物或毒物中毒：化學藥物/毒物、生物毒素高脂溶性而且易與蛋白結合的藥物或毒物,風濕性疾?。篠LE、進行性類風濕性關節(jié)炎、進行性系統(tǒng)性硬化、多發(fā)性肌炎、Goodpasture綜合征、韋格納肉芽腫、混合性結締組織病等,,,,,,

7、疾病的致病介質,疾病的致病介質,血漿置換治療處方原則,,置換量：患者血漿容量的1-1.5倍血漿容量估算：血漿容量（ml） =（1- HCT）X[b+(cX體重)] 其中 b（男1530、女864）；C（男41、女47.2）血漿容量（ml）=0.065X體重（1- HCT） 血漿容量（ml）=35-40ml/kg舉例某一 60Kg 男 性 患 者，其 Hct 為 3

8、5%，其血漿容量為：（1－0.35）×（1530+41×60）＝2593.5 0.0645 ×60×（1－0.35）＝25155 40×60＝2400,血漿置換治療處方原則,,置換頻率：取決于原發(fā)病、病情嚴重程度、治療效果及所清除致病因子的分子量和血漿中的濃度。一般間隔1-2天，5-7次為一療程。置換液的組成： 單膜 ：新鮮冷凍血漿、5%人血白蛋白 、代血漿、晶體液

9、 雙膜 ：少量5%人血白蛋白和生理鹽水 血漿蛋白?：增加白蛋白；凝血因子缺乏：增加新鮮血漿；高粘滯狀態(tài)時：增加晶體含量,血漿分離器,血漿置換的關鍵部件：血漿分離器 全血通過濾過器的微孔被分離出血漿，有形成分被輸注入體內，從而達到血漿分離的目的，濾過膜孔徑為0.2-0.6微米。,血漿分離器,血漿分離器,血漿成份分離器,,血漿置換的并發(fā)癥,心血管合并癥： 低血容量、低血壓高血容量、充血性心力衰竭心律失常：心動過緩、

10、心動過速、早搏、心房顫動、偶有心跳驟停 過敏反應：原因：FFP含有各種過敏原、血漿代用品臨床表現(xiàn)：蕁麻疹、潮紅、鼻塞、喘息、胸悶、畏寒發(fā)熱、低血壓等處理：　 抗組織胺劑　 激素,血漿置換的并發(fā)癥,低鈣血癥 ：原因：抗凝劑或FFP含有枸櫞酸，可與鈣螯合，代謝后可出現(xiàn)堿中毒。臨床癥狀：開始口周麻木、進而出現(xiàn)震顫至肌肉 痙攣、手足搐搦、惡心、嘔吐、惡寒、基至昏厥 處理：含枸櫞酸的血液返回速度減慢靜注葡萄酸鈣枸櫞酸敏感

11、的患者最好使用肝素作抗凝劑。,血漿置換的并發(fā)癥,感染： 原因：免疫球蛋白被清除預防：注意無菌操作，適當補充丙種球蛋白出血傾向：原因：凝血因子丟失預防與處理：可自行恢復，必要時輸新鮮冰凍血漿破膜：原因：高跨膜壓力。處理：血流量在80-150ml/min，血漿分離速度25-30ml/min，TMP應在100mmHg以下，盡可能控制在50mmHg左右。,血漿吸附治療,血漿吸附是血液引出后首先進入血漿分離器將血液的有形成分（

12、血細胞、血小板）和血漿分開，有形成分輸回患者體內，血漿再進入吸附器進行吸附清除其中某些特定的物質，吸附后的血漿回輸至患者體內。,定義及概述,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血漿吸附模式圖,血漿分離器,吸附器,血液泵,血漿泵,,,,抗凝劑,分子篩吸附：即利用分子篩原理通過吸附劑攜帶的電荷和孔隙，非特異性地吸附在電荷和分子大小與之相對應的物質，如活性碳、樹脂、碳化樹脂和陽離子型吸附劑等免疫吸附：即利用高度特異性的

13、抗原－抗體反應或有特定理化親和力的物質（配基）結合在吸附材料（載體）上，用于清除血漿中特定物質（配體）的治療方法，如蛋白A吸附、膽紅素吸附、DNA吸附等。,血漿吸附的分類,免疫吸附( immunoadsorption， IA),免疫吸附劑配體有：A 蛋白特定的抗原( DNA) 特定的抗體( 抗人LDL 抗體、抗人IgG 抗體) C1q 、聚賴氨酸、色氨酸、苯丙氨酸等免疫吸附劑載體的物質有：瓊脂糖凝膠、葡聚糖、二氧化硅凝膠、

14、聚乙稀醇珠、樹脂等。,苯丙氨酸吸附(PH-350和PH-250吸附)的適應癥及療效,多發(fā)性硬化癥格林- 巴利綜合征Miller- Fisher 綜合征類風濕性關節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡慢性脫髓鞘性神經根炎,色氨酸吸附(TR-350吸附)適應癥及療效,重癥肌無力( 效果優(yōu)于PH- 350) 格林- 巴利綜合征( 效果優(yōu)于PH- 350) Miller- Fisher綜合征( 效果優(yōu)于PH-350)類風濕性關節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡

15、ANCA相關性血管炎,DNA吸附的適應癥及療效,系統(tǒng)性紅斑狼瘡吸附清除抗-DNA 抗體收到較好療效,抗人LDL 抗體吸附的適應癥,家族性高膽固醇血癥腦動脈硬化、頸動脈粥樣硬化、周圍動脈粥樣硬化性閉塞性疾病視網膜血管動脈硬化性閉塞,高膽固醇血癥相關疾病,其他吸附,內毒素吸附治療革蘭陰性桿菌性敗血癥用抗人β2MG抗體制成吸附劑, 用于清除透析患者體內的β2MG, 防治與β2MG相關的淀粉樣變和腕管綜合征對細胞因子有選擇性的吸附劑

16、(CF-X) 用于吸附T NF- a、IL- 6 和IL- 10 , 治療全身炎癥反應綜合征和敗血癥膽紅素吸附、肝炎病毒標志物吸附等,雙重血漿吸附治療（Double plasma molecular adsorption system DPMAS）,雙重血漿吸附治療是指利用血漿置換原理，通過血漿分離器分離血漿，將分離出的血漿依次送入膽紅素吸附柱、HA330-II型血液灌流器，經過雙重吸附后的血漿再回輸入人體，用于清除血漿中過高的膽紅

17、素、膽汁酸以及炎癥介質等致病物質，暫時部分替代肝臟功能，從而協(xié)助治療肝衰竭或相關疾病一種血液凈化技術。,雙重血漿吸附系統(tǒng)(DPMAS),分離血漿后，將分離出的血漿依次送入BS系列膽紅素吸附柱、HA330-II型血液灌流器進行雙重吸附后再回入人體。,迅速改善黃疸癥狀的同時，增強對炎性介質等有害物質的清除，提高救治成功率，改善患者預后。,DPMAS的優(yōu)劣分析,不足,優(yōu)點,特異性吸附膽紅素、膽汁酸。清除炎癥介質無需補充血漿，無血源性疾病傳

18、播風險，操作簡單方便保存患者自身血漿有益成分。,不能補充凝血因子和蛋白不能調節(jié)水、電解質、酸堿平衡對小分子毒素清除不足需結合其他的血液凈化方式價格昂貴,透析機+單泵實現(xiàn)DPMAS,CRRT機實現(xiàn)DPMAS,,重癥病毒性肝炎所致肝衰竭其他原因引起的肝功能衰竭（包括藥物、毒物等）膽汁淤積性肝炎（TBIL 200-600umol/l）、術后高膽紅素血癥經內科治療無效者晚期肝病肝移植圍手術期治療,適應癥,,難逆轉的呼吸衰竭，重度

19、腦水腫，嚴重全身循環(huán)衰竭嚴重的活動性出血或出現(xiàn)DIC者對治療過程中所用物品、肝素、魚精蛋白等高度過敏者嚴重感染，如呼吸道、膽道、腹腔感染 嚴重心血管疾病，如冠心病、腦血管病變 中、晚期妊娠 各種原因引起休克，未糾正者,禁忌癥,血漿透析濾過治療 Plasmadiafiltration（PDF）,定 義,血漿透析濾過 (Plasma diafiltration, PDF)簡單的說就是PE+CHDF，即利用血漿分離器行

20、連續(xù)性血液透析濾過，以血漿作為置換液。優(yōu)點就是避免了單純PE代謝性堿中毒等諸多并發(fā)癥，還能清除中小分子毒素。同時，可以通過改變分離器膜孔徑的大小，實現(xiàn)分離器對血漿成分濾過的選擇性，從而達到不同的濾過目的。,一個血漿分離器，同時進行PE+CHDF,PDF模式圖,,,血漿成份分離器,,血漿成份分離器,,,LDL,IDL,CH,HDL,? 球蛋白,IgG,D,E,IgM,IgA,Albumin,Vit,TBil,Cr,BUN,Elc,Glu,

21、,VIII,XI,XII,II,VII,V,I,III,XIII,X,IX,Cut off,TNF-?,IL-6,IL-1,IL-8,?2-M,各型 EVACURE 膜溶質清除率,,PDF 治療,Plasma Diafiltration (PDF),Mori T, Eguchi Y, et al. Ther Apher, 2002;6(6):463-6,,重癥肝炎 多器官功能障礙綜合征膿毒血癥急性壞死性胰腺炎擠壓綜合征、橫紋肌溶解

22、癥多發(fā)性骨髓瘤局灶性節(jié)段性腎小球硬化格林-巴利（Guillain-Barre） 綜合征重癥肌無力系統(tǒng)性紅斑狼瘡,適應癥,,藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭非穩(wěn)定期的心、腦梗死顱內出血或嚴重腦水腫伴有腦疝存在精神障礙而不能很好配合治療者中、晚期妊娠休克未糾正者,禁忌癥,PDF治療的優(yōu)點,所需血漿量小，置換量約為常規(guī)血漿置換的3/4清除血漿中所含有的枸櫞酸，避免代謝性堿中毒、低鈣血癥等同時清除小分子毒素如尿素氮、肌酐、鉀、