腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治

1、腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診治進(jìn)展,唐山市第二醫(yī)院 張凈宇,腕關(guān)節(jié)韌帶分類,半月板（橈三角）三角纖維軟骨 尺月 尺側(cè)副,外在,近側(cè)（橈腕）,遠(yuǎn)側(cè)（腕掌）,橈側(cè)副,掌橈腕,尺腕復(fù)合體,背橈腕,淺深,橈舟頭橈月橈舟月,,,,,,腕關(guān)節(jié)的解剖學(xué)基礎(chǔ),,腕關(guān)節(jié)不穩(wěn),Gilford and Colleagues(1943):舟骨為近排腕骨與遠(yuǎn)排腕骨間橋接，腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)主要與舟骨的大小和所處的位置有關(guān)由。在隨后的近30中，腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的研究進(jìn)展不大。Fi

2、sk（1970）：舟骨骨不連相關(guān)的損傷再次描述了腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)。手風(fēng)琴畸形。Linscheid(1972):明確提出了腕關(guān)節(jié)不穩(wěn) 的分類及定義，然而對(duì)其定義存在分歧-----里程碑意義Taleisnik認(rèn)為當(dāng)腕骨在矢狀位和（或）前后位方向排列關(guān)系改變超過了正常范圍時(shí)腕關(guān)節(jié)就不穩(wěn)，腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)與腕骨排列紊亂是同義詞，然而許多學(xué)者對(duì)此提出異議，因?yàn)椴⒉皇敲恳煌蠊桥帕嘘P(guān)系的改變都屬病理性的;腕關(guān)節(jié)囊先天性過度松弛者常見到明顯的排列紊亂，但常沒有

3、癥狀，因此腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的定義又被認(rèn)為是由于腕骨的正常排列關(guān)系的喪失致腕關(guān)節(jié)不能承受生理負(fù)荷;但是有的病人，腕關(guān)節(jié)在大部分時(shí)間內(nèi)無癥狀，排列關(guān)系也很好，且能承受生理負(fù)荷，一旦進(jìn)行某一特定的活動(dòng)時(shí)則出現(xiàn)疼痛。Larsen and Amadio(1995) 總結(jié)診斷及分類,,分離型腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（CID）,由疾病或外傷引起同排腕骨間關(guān)節(jié)功能障礙，原因：SLD（舟月分離），月三角分離，不穩(wěn)定型舟骨骨折，舟骨骨折不愈合或畸形愈合，滑膜炎，以及晚期月

4、骨缺血性壞死。,舟月分離,舟骨與月骨間機(jī)械性連接結(jié)構(gòu)斷裂而導(dǎo)致的功能障礙,是最常見的腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。為月骨周圍進(jìn)行性腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的第一階段，常在腕關(guān)節(jié)背伸、尺偏以及腕中關(guān)節(jié)旋后時(shí)受傷所致。最常見。,分期,I期 舟月骨間韌帶部分損傷—X線無排列異常及舟月間隙增寬。II期 舟月骨間韌帶完全損傷，可修復(fù)---橈舟角正常，舟月間隙正常或輕度增寬。III期 舟月骨間韌帶完全損傷，不可修復(fù)，舟骨排列正常---特定的應(yīng)力作用下，舟月間隙可能會(huì)增

5、寬IV期 舟月骨間韌帶完全損傷，不可修復(fù)，舟骨的旋轉(zhuǎn)半脫位可復(fù)位（ 橈舟角：45°），月骨可出現(xiàn)異常的尺偏及DISI。脫位可復(fù)位V期 舟月骨間韌帶完全損傷，排列異常無法復(fù)位，但關(guān)節(jié)軟骨正常。VI期 舟月骨間韌帶完全損傷，排列異 常無法復(fù)位，關(guān)節(jié)軟骨退行性變。,診斷,1、臨床檢查： 屈腕時(shí)，觸診Lister’s結(jié)節(jié)的遠(yuǎn)端背側(cè)關(guān)節(jié)囊，可誘發(fā)明顯疼痛。同時(shí)伴有鼻煙窩及掌側(cè)舟骨結(jié)節(jié)處的壓痛。急性病例常因疼痛導(dǎo)致

6、腕部活動(dòng)受限，而慢性患者的活動(dòng)范圍多正常。,,①舟骨漂浮試驗(yàn) 檢查者一手將四指置于橈骨背側(cè)，拇指置于舟骨結(jié)節(jié)（遠(yuǎn)極）；另一手將被檢查者腕關(guān)節(jié)被動(dòng)地由尺偏轉(zhuǎn)位橈偏。尺偏時(shí)舟骨背伸，與前臂軸線的夾角??；而橈偏時(shí)，舟骨屈曲。但由腕關(guān)節(jié)尺偏轉(zhuǎn)向橈偏時(shí)，按壓舟骨結(jié)節(jié)，可阻止舟骨屈曲。此時(shí)可引發(fā)腕關(guān)節(jié)橈背側(cè)疼痛。當(dāng)放松舟骨結(jié)節(jié)，可出現(xiàn)典型的彈響，說明舟骨從橈骨背側(cè)緣自行復(fù)位。,,,②抗阻力伸指試驗(yàn) 囑患者于

7、腕關(guān)節(jié)部分屈曲位時(shí)，抗阻力伸直示、中指，舟月關(guān)節(jié)區(qū)域會(huì)出現(xiàn)明顯的疼痛。,,③舟月沖擊試驗(yàn) 用一只手的拇指、示指牢固固定月骨，另一只手握住舟骨（拇指置于掌側(cè)結(jié)節(jié)，示指位于背側(cè)近極）做掌被側(cè)移位。陽性表現(xiàn)為誘發(fā)出疼痛，出現(xiàn)骨擦感或舟骨移動(dòng)度過大。,影像學(xué)檢查,①舟月間隙增寬(Terry-Thomas征)。②舟骨皮質(zhì)環(huán)征：正位片，舟骨結(jié)節(jié)在冠狀面上呈密度增高的圓環(huán)并超過舟骨遠(yuǎn)端的2/3。③不平行征：舟月兩個(gè)相對(duì)關(guān)節(jié)面表

8、現(xiàn)為不平行時(shí)。④舟月角增大：大于正常的45°-60°。⑤掌側(cè)“V”形征：側(cè)位片，舟骨和橈骨的掌側(cè)緣呈現(xiàn)弧度較大的“C”形，當(dāng)舟骨異常屈曲，舟骨掌側(cè)緣與橈骨莖突掌側(cè)緣交叉形成銳角，構(gòu)成“V”形。,Terry-Thomas不是一個(gè)骨科專家，是一個(gè)喜劇演員，他的門牙之間有一個(gè)豁，有舟月骨之間的縫隙相似：,舟骨皮質(zhì)環(huán)征,其他診斷檢查,電影X線攝影關(guān)節(jié)掃描檢查關(guān)節(jié)鏡檢查,治療,Ⅰ期， Ⅱ期：舟月關(guān)節(jié)固定，腕間韌帶修復(fù)

9、 Ⅲ期：背側(cè)關(guān)節(jié)囊固定術(shù) 舟月骨間韌帶背側(cè)部軟組織重建 骨-韌帶-骨移植術(shù)Ⅳ期：舟月骨間韌帶肌腱重建術(shù)：三韌帶肌腱固定術(shù) 舟月關(guān)節(jié)復(fù)位-纖維融合術(shù)（RASL術(shù)）Ⅴ期：舟大小多角骨融合術(shù) 舟月融合術(shù) 舟頭融合術(shù) 舟月頭融合術(shù) 橈舟月融合與舟骨遠(yuǎn)端切除術(shù),治療,Ⅵ期：橈骨莖突切除

10、術(shù) 舟骨切除與腕中關(guān)節(jié)融合術(shù) 近排腕骨切除術(shù) 全腕關(guān)節(jié)置換術(shù) 全腕關(guān)節(jié)融合術(shù),月三角分離,無腕關(guān)節(jié)塌陷的急性月三角損傷：月三角骨間韌帶功能不全，外源性韌帶功能正常，腕關(guān)節(jié)無排列異常，由于月骨與三角骨活動(dòng)度增加，導(dǎo)致疼痛。無腕關(guān)節(jié)塌陷的慢性月三角損傷：斷裂韌帶退行性改變，無法修復(fù)，如外源性韌帶仍穩(wěn)定，腕關(guān)節(jié)排列仍正常。月三角分離伴腕關(guān)節(jié)塌陷

11、：內(nèi)源性骨間韌帶完全斷裂和外源性次要穩(wěn)定韌帶強(qiáng)度減弱或斷裂。腕關(guān)節(jié)塌陷為分離性VISI模式排列異常。急性月骨周圍不穩(wěn)（舟月分離合并月三角損傷）慢性月骨周圍不穩(wěn)（舟月合并月三角不穩(wěn)定）,診斷,腕關(guān)節(jié)無力及打軟為常見主訴臨床檢查：沖擊試驗(yàn)剪切試驗(yàn)：穩(wěn)定月骨背側(cè)面，將豌豆骨向背側(cè)擠壓，月三角關(guān)節(jié)間產(chǎn)生應(yīng)力導(dǎo)致疼痛。Derby試驗(yàn)：腕關(guān)節(jié)背伸橈偏向背側(cè)擠壓豌豆骨，復(fù)位半脫位月三角關(guān)節(jié)，使不穩(wěn)定消失，握力增加。,診斷,部分撕裂---表

12、現(xiàn)正常完全斷裂---近排腕骨正?；【€中斷 后前位月骨與三角骨之間的 臺(tái)階以及月三角關(guān)節(jié)呈燕背 輪廓,,其他診斷,骨掃描：慢性月三角撕裂關(guān)節(jié)造影：橈腕與腕中關(guān)節(jié)間有造影劑交通。電影X線攝影關(guān)節(jié)鏡,治療,無腕關(guān)節(jié)塌陷的急性月三角損傷：多根經(jīng)皮克氏針固定月三角關(guān)節(jié)為治療金標(biāo)準(zhǔn)無腕關(guān)節(jié)塌陷

13、的慢性月三角損傷：重建三角骨與月骨一致活動(dòng)：關(guān)節(jié)鏡下單純清創(chuàng)，電凝皺縮，利用一束ECU肌腱(尺側(cè)腕伸肌腱)行韌帶重加及月三角融合月三角分離伴腕關(guān)節(jié)塌陷：廣泛的腕骨間融合（月三角融合+橈月融合）急性月骨周圍不穩(wěn)（舟月分離合并月三角損傷）：切開復(fù)位，韌帶直接修復(fù)，經(jīng)皮克氏針固定慢性月骨周圍不穩(wěn)（舟月合并月三角不穩(wěn)定）：近排腕骨解除術(shù)或切除舟骨和三角骨，融合頭月關(guān)節(jié),,繼發(fā)于舟骨骨折的腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定Kienbock，s病導(dǎo)致的腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)

14、定,非分離型腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,非分離型橈腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定腕尺側(cè)偏移腕橈側(cè)偏移單純橈腕關(guān)節(jié)脫位非分離型腕中關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,腕尺側(cè)偏移（ Taleisnik）,I型 整個(gè)腕關(guān)節(jié)包括舟骨發(fā)生移位，橈骨莖突與舟骨間隙增大---橈腕韌帶包括橈舟韌帶及橈舟頭韌帶失效 II型 遠(yuǎn)排腕骨、舟骨及橈骨的關(guān)系正常，舟月間隙增大，月三角復(fù)合體向尺側(cè)偏移---無橈舟韌帶也無橈舟頭韌帶斷裂，完全性舟月骨間韌帶及橈月韌帶斷裂 II型應(yīng)注意同SLD區(qū)別，僅

15、治療SLD，月三角復(fù)合體尺側(cè)偏移未糾正，腕關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)。,腕橈側(cè)偏移,橈骨高度丟失的橈骨畸形愈合尺腕韌帶薄弱、斷裂或撕脫---腕關(guān)節(jié)橈側(cè)半脫位趨勢(shì)---握力下降，搬重物打軟橈骨莖突過多切除術(shù)后治療：橈骨的截骨矯形+手術(shù)重建尺頭韌帶,單純橈腕關(guān)節(jié)脫位（Dumontier）,I型 單純橈腕關(guān)節(jié)脫位，不伴有橈骨遠(yuǎn)端骨折---少見，常合并神經(jīng)血管損傷II型 橈腕關(guān)節(jié)脫位伴有掌側(cè)橈舟及橈舟頭韌帶起點(diǎn)的橈骨莖突撕脫骨折---行解剖復(fù)位固定,非

16、分離型腕中關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,外源性：腕關(guān)節(jié)以外損傷或骨骼改變導(dǎo)致內(nèi)源性：一條或多條通過橈腕或腕中關(guān)節(jié)韌帶強(qiáng)度不足或損傷,,,,,內(nèi)源性不穩(wěn)定,前部不穩(wěn)定（Mouchet和Belot）---三角鉤頭韌帶、STT韌帶和舟頭韌帶的薄弱及斷裂，常伴橈腕背側(cè)韌帶的強(qiáng)度不足后部不穩(wěn)定（頭月不穩(wěn)定模式）---掌側(cè)橈舟頭韌帶薄弱伴背側(cè)腕骨間韌帶強(qiáng)度不足或先天缺如橈腕合并腕中關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（近排腕骨不穩(wěn)定）---常見于關(guān)節(jié)松弛的青少年,診斷,應(yīng)力位X線檢查，

17、同健側(cè)對(duì)比1、前抽屜試驗(yàn)2、后抽屜試驗(yàn)3、尺偏應(yīng)力試驗(yàn)4、橈偏應(yīng)力試驗(yàn)關(guān)節(jié)鏡檢查,治療,腕中關(guān)節(jié)前部不穩(wěn)定—支具制動(dòng)，無效給予損傷選擇手術(shù)方式腕中關(guān)節(jié)前外側(cè)不穩(wěn)定—損傷初期：軟組織重建STT關(guān)節(jié)或局限性腕關(guān)節(jié)融合 損傷后期：肌腱固定技術(shù)活STT關(guān)節(jié)融合,治療,腕中關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定關(guān)節(jié)囊皺縮軟組織重建韌帶：重建掌側(cè)三角頭鉤韌帶及橈腕背側(cè)韌帶局限性融合術(shù)：多為三角鉤融合腕中關(guān)節(jié)后部不穩(wěn)定： Johnson和Ca

18、rrera：縫合長橈月韌帶及橈舟頭防止頭狀骨背側(cè)移位Gajendran：腕中關(guān)節(jié)背側(cè)關(guān)節(jié)囊橫行固定術(shù)加強(qiáng)腕骨間背側(cè)韌帶橈腕合并腕中關(guān)節(jié)不穩(wěn)定：橈月植骨融合,適應(yīng)性腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,排除明顯腕關(guān)節(jié)韌帶損傷，繼發(fā)于橈骨遠(yuǎn)端骨折Allieu（1982）：適應(yīng)性腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的概念Taleisnik（1985）：明確概念,復(fù)雜性腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,月骨周圍背側(cè)脫位（小弓）月骨周圍背側(cè)骨折-脫位（大弓）月骨周圍掌側(cè)脫位（小弓或大弓）--罕見軸向脫

19、位單純腕骨脫位,Gilula線,月骨周圍背側(cè)脫位,側(cè)位片特點(diǎn)：遠(yuǎn)端橈骨，月骨，不與頭狀骨，第三掌骨在同一條直線上,治療,閉合復(fù)位石膏制動(dòng)閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定切開復(fù)位內(nèi)固定,月骨周圍背側(cè)骨折-脫位,經(jīng)舟骨、莖突月骨周圍脫位,,經(jīng)舟狀骨月骨周圍脫位,軸向骨折脫位,,單獨(dú)腕骨脫位,月骨脫位 1側(cè)位征象：茶杯翻倒征 2正位征象：月骨形態(tài)變?yōu)槿切?,舟骨軸線：中軸線：近極和遠(yuǎn)極中點(diǎn)連線，常難以分辨；腹側(cè)切線：與中軸線幾乎平行

20、（圖）。,腕骨軸線,月骨軸線：通過近側(cè)凸面和遠(yuǎn)側(cè)凹面中點(diǎn)的連線，與通過月骨掌側(cè)和背側(cè)邊緣的連線垂直（左圖）。舟月角（右圖）：正常: 30 – 60°； 可疑異常: 60 – 80°；異常: > 80°，提示腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)。,腕骨軸線,頭狀骨軸線（左圖）：通過第3掌骨近端凸面和頭狀骨近端中點(diǎn)的連線。頭月角（右圖）：正常: 30°， 提示腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)。,腕骨軸線,背側(cè)嵌入部分不穩(wěn)或背伸不穩(wěn) ：

21、嵌入部分即以月骨為標(biāo)志的近排腕骨，意為近側(cè)區(qū)段（腕關(guān)節(jié)近側(cè)部分：橈骨和尺骨）和遠(yuǎn)側(cè)區(qū)段（遠(yuǎn)排腕骨和掌骨）之間的部分。背側(cè)嵌入部分不穩(wěn)或背伸不穩(wěn)是指月骨向背側(cè)成角?？赏ㄟ^測量舟月角（＞60-80°）和頭月角（≥30°）確定；或橈月角≥15-30°確定。,舟月角為105°,腕骨軸線,掌側(cè)嵌入部分不穩(wěn)或掌屈不穩(wěn) ：掌屈不穩(wěn)即月骨向掌側(cè)過度傾斜（橈月角＜-15-30°） 。多數(shù)背伸不穩(wěn)為異常，