演變中的慢阻肺綜合評估

1、慢阻肺綜合評估的新概念,目 錄,目 錄,多國制訂慢阻肺診療指南,2010 英國 NICE 指南,2010 日本 JRS 指南,2011 美國四大學(xué)會指南,2011 美國 ICSI 指南,2013 中華醫(yī)學(xué)會指南,2014 西班牙 GesEPOC 指南,GOLD指南最為權(quán)威,自2001 年，GOLD 出爐了有關(guān)慢阻肺的診斷、管理策略，使其成為了指導(dǎo)全球多個地區(qū)慢阻肺診療的依據(jù)。GOLD 科學(xué)委員會每年對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行審閱，提出新的推薦

2、意見，不斷進(jìn)行更新，并公布在GOLD網(wǎng)站上（www.goldcopd.org）。,GOLD 2001 GOLD 2006 GOLD 2011 GOLD 2014 GOLD2015,,www.goldcopd.org,GOLD指南關(guān)于慢阻肺綜合評估的更新史（2001年-2015年）,,www.goldcopd.org,2001年

3、 2006年 2011年,GOLD進(jìn)行了一次較大規(guī)模的修改。提出COPD是一個可預(yù)防、可治療的疾病。COPD的嚴(yán)重程度根據(jù)肺功能劃分為I-IV期（Stage），取消GOLD 0期（然而，對于特定個體而言，肺功能與癥狀嚴(yán)重程度和健康狀態(tài)的相關(guān)性不強(qiáng)） 。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)不能預(yù)測COPD的疾病進(jìn)展。,GOLD提出全

4、新的COPD評估理念。對COPD 的評估分別從癥狀、氣流受限程度、急性加重風(fēng)險、并發(fā)癥4個方面進(jìn)行分級（Grade），分為ABCD四級。首次將“急性加重和合并癥”寫入定義。,美國國立心、肺、血液學(xué)會（NHLBI）和WHO首次發(fā)表GOLD。,GOLD指南關(guān)于慢阻肺綜合評估的更新,www.goldcopd.org,2013年 2014年

5、 2015年,2013GOLD評估危險度時將“有過1 次或以上需要住院治療的急性加重”歸為高危組（嚴(yán)重的急性加重預(yù)示著未來急性加重的風(fēng)險明顯增高）。,推薦使用CAT評估癥狀（多種評分方法沒有必要且易混淆），CAT不適用時推薦使用mMRC評判呼吸困難。COPD合并癥由原來的6個變?yōu)?個，增加了“支氣管擴(kuò)張”。并新加《ACOS章節(jié)》。,GOLD指南關(guān)于慢阻肺綜合評估的更新,沿用GOLD2014的綜合評估方法，未作

6、更新。,2006年GOLD慢阻肺嚴(yán)重程度分級,GOLD 2006,2011年提出全新的綜合評估理念,GOLD 2011,2013年綜合評估方法更新,GOLD 2011,GOLD 2013,,“有過1次或以上需要住院治療的急性加重”歸為高危組,GOLD 2013,GOLD 2014,,,推薦使用CAT評估癥狀，CAT不適用時推薦使用mMRC評判呼吸困難。,2014年綜合評估方法更新,目 錄,慢阻肺的綜合評估模型（2015年）,癥狀較多

7、 高危,癥狀較少 高危,癥狀較少 低危,癥狀較多 低危,,GOLD 2015,,急性加重高風(fēng)險患者,,？,現(xiàn)有慢阻肺綜合評估的問題,ABCD四級的劃分是否科學(xué)？CAT或mMRC的選擇是否影響分級結(jié)果？該評估方法對于急性加重、肺功能下降以及死亡率的預(yù)測價值如何？,,B級患者的全因死亡率及心血管、肺癌相關(guān)死亡率均顯著高于C級，評估時應(yīng)慎重考慮合并癥,,Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss.

8、 10, pp 975–981, Nov 15, 2012,應(yīng)用GOLD2011分級法預(yù)測慢阻肺患者的預(yù)后,,按照GOLD2011分級法分析ECLIPSE研究中各級患者的臨床特征、病情變化及預(yù)后,Eur Respir J 2013; 42: 636–646,ECLIPSE：大型國際多中心觀察性研究（n=2101）Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surr

9、ogate End-pointsA級與D級患者相對穩(wěn)定，而B級的病情變異率最高隨訪3年內(nèi)的急性加重風(fēng)險從A級到D級依次升高住院率和死亡率A級最低，D級最高盡管B級患者的氣流受限更輕，但B級與C級的住院率與死亡率相近B級患者患有合并癥的幾率與持續(xù)的系統(tǒng)性炎癥均最高,按照GOLD2011分級法的患者特征,Eur Respir J 2013; 42: 636–646,,,,,GOLD2011各級患者的病情演變,Eur Respir

10、 J 2013; 42: 636–646,,變異率最高,,GOLD2011各級患者的急性加重、住院和全因死亡比較,急性加重,住院,全因死亡率,Eur Respir J 2013; 42: 636–646,,,,Eur Respir J 2013; 42: 636–646,B級患者合并癥與存在持續(xù)性系統(tǒng)炎癥的比例均最高,合并癥,持續(xù)性系統(tǒng)炎癥,,,,對于COPD Gene Cohort研究（n=4484）的患者按照GOLD2011進(jìn)

11、行嚴(yán)重程度分級,癥狀評分工具的選擇影響分級結(jié)果C級患者的比例相對較少,Lancet Respir Med. 2013 March ; 1(1): 43–50.,應(yīng)用GOLD2011評估方法對四項(xiàng)大型隊(duì)列研究進(jìn)行對比分析,Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 51–59.,對COPD Gene、Copenhagen、Cocomics、ECLIPSE四項(xiàng)大型研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，結(jié)果顯示ABCD級患者的

12、比例平均值分別為32%、21%、10%、37%，C級比例相對較少,,,全因死亡率的Kaplan–Meier生存曲線,B級患者的全因死亡率高于C級患者,Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 51–59.,,,將慢阻肺患者劃分為不同的風(fēng)險級別時，應(yīng)用CAT或mMRC、嚴(yán)重程度或過去1年的急性加重，所得結(jié)果均不一致。,BMC Research Notes 2014, 7:562,,Prim Care Res

13、pir J 2014; 23(1): 30-37,GOLD ABCD分級與患者健康狀態(tài)和醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)性分析,C級患者比B級患者有更好的健康狀態(tài)(HR-QoL)，但兩組之間的醫(yī)療費(fèi)用類似。,GOLD2013分級法是否可以預(yù)測肺功能下降、急性加重和死亡率：對4年UPLIFT研究的事后分析,肺功能的年下降率（ml/year）,生存曲線,,在慢阻肺分型的探索中，新的評估方法有一定進(jìn)步，或許在預(yù)測急性加重方面有所改善，但是卻無法預(yù)測肺功能下降和

14、死亡率,BMC Pulmonary Medicine 2014, 14:163,,GOLD分級并不適用于指導(dǎo)基層醫(yī)療,Lancet Respir Med. 2013 Mar;1(1):e17,FEV1對未來急性加重風(fēng)險的預(yù)測價值很小應(yīng)用不同分組方法（例如CAT或者mMRC），分級結(jié)果是不一致的研究證實(shí)，B級患者的風(fēng)險高于C級，這與分級結(jié)果是相反的由于治療方案的制定基于風(fēng)險評估的結(jié)果，不恰當(dāng)?shù)姆旨壏椒▽聿徽_的治療方案，比

15、如吸入激素可以顯著減少急性加重，但并未推薦B級患者使用，盡管B級患者的嚴(yán)重急性加重的風(fēng)險很高對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，這一分類方法過于復(fù)雜,目 錄,未來慢阻肺綜合評估的探索,如何優(yōu)化組合風(fēng)險評估的指標(biāo)？吸煙？6分鐘步行試驗(yàn)？合并癥？借鑒其它指南？建立專門的急性加重評估模型？基于綜合評估的治療方案推薦？ICS的適用人群界定？,未來慢阻肺綜合評估的探索,如何優(yōu)化組合風(fēng)險評估的指標(biāo)？吸煙？6分鐘步行試驗(yàn)？合并癥？借鑒其

16、它指南？建立專門的急性加重評估模型？基于綜合評估的治療方案推薦？ICS的適用人群界定？,提倡多維因素綜合判斷預(yù)后和疾病嚴(yán)重程度及指導(dǎo)用藥,COPD, 11:591–602, 2014,6分鐘步行距離和速度是獨(dú)立于GOLD2011分級的慢阻肺預(yù)后預(yù)測因素,Ann Am Thorac Soc Vol 12, No 3, pp 349–356, Mar 2015,Impact of baseline daily accelerome

17、try steps,Impact of baseline 6-minute-walk distance,6分鐘步行距離和速度是獨(dú)立于GOLD2011分級的慢阻肺預(yù)后預(yù)測因素,,,Ann Am Thorac Soc Vol 12, No 3, pp 349–356, Mar 2015,通過6分鐘步行距離預(yù)測慢阻肺患者的預(yù)后,JAMDA 13 (2012) 291e297,,通過6分鐘步行距離預(yù)測慢阻肺患者的預(yù)后,JAMDA 13 (2

18、012) 291e297,6分鐘步行距離試驗(yàn)有助于識別慢阻肺高風(fēng)險患者,,慢阻肺合并癥可預(yù)測其死亡率,心電圖顯示右心室肥厚改變可較好預(yù)測慢阻肺患者的死亡率,,Eur Respir J 1997; 10: 2794–2800,,心血管疾病和肺癌是慢阻肺患者的重要致死原因,,COPD.2010 Oct;7(5):375-82.,心血管疾病和肺癌是輕中度慢阻肺患者的主要死因,,心血管疾病影響慢阻肺患者預(yù)后,1.Am J Epide-miol

19、 1991;133:795–800. 2. Eur J Heart Fail 2009;11:1182–8 3. Postgrad Med J 2009;121:76–81. 4.Am J Respir Crit Care Med 2006;174:990–6.5.Circulation, 2001;103: 3086–3091,心血管疾病是影響慢阻肺預(yù)后的主要危險因素冠心病占慢阻肺死因的一半慢阻肺合并心衰：全因死亡率增加

20、（HR=2.1）慢阻肺合并舒張性心衰：AECOPD發(fā)生率增加 (32%)頻發(fā)或復(fù)雜性室性心律失常者，氣道阻塞更嚴(yán)重，遠(yuǎn)期死亡率高慢阻肺患者住院期間出現(xiàn)多源性房速，死亡率45-80%,心臟生物標(biāo)記物可以預(yù)測慢阻肺患者急性加重住院治療后的再住院率與死亡率,TnT與再住院率,NT-proBNP與死亡率,International Journal of Cardiology 161 (2012) 156–159,基于西班牙指南的表型分類

21、指導(dǎo)臨床干預(yù),COPD, 11:591–602, 2014,,GOLD綜合評估方法未來探索,1、Lancet Respir Med. 2013 Mar;1(1):e172、Eur Respir J 2014; 43: 949–950,盡管吸煙是重要病因及致死風(fēng)險，卻并未列在未來風(fēng)險的評估中1急性加重頻率是未來急性加重風(fēng)險的較好預(yù)測因子1FEV1對未來急性加重風(fēng)險的預(yù)測價值很小1我們建議，慢阻肺嚴(yán)重程度評估需要綜合考慮很多方

22、面，比如肺功能、吸煙、急性加重、健康狀態(tài)、合并癥等1在慢阻肺的綜合評估指標(biāo)中加入合并癥2在初始評估的基礎(chǔ)上加入隨訪評估2,未來慢阻肺綜合評估的探索,如何優(yōu)化組合風(fēng)險評估的指標(biāo)？吸煙？6分鐘步行試驗(yàn)？合并癥？借鑒其它指南？建立專門的急性加重評估模型？基于綜合評估的治療方案推薦？ICS的適用人群界定？,,,建立并評估預(yù)測慢阻肺急性加重風(fēng)險的模型,通過Logistic回歸分析，模型中的四個變量分別為前一年的急性加重、吸煙

23、、FEV1%預(yù)測值以及血管疾病史,新的預(yù)測模型可以幫助臨床醫(yī)生更好地預(yù)測慢阻肺患者未來的急性加重風(fēng)險，在慢阻肺患者的管理中，需要考慮心血管疾病，對血管疾病的規(guī)范治療可能降低未來急性加重風(fēng)險。,International Journal of COPD 2013:8 493–499,未來慢阻肺綜合評估的探索,如何優(yōu)化組合風(fēng)險評估的指標(biāo)？吸煙？6分鐘步行試驗(yàn)？合并癥？借鑒其它指南？建立專門的急性加重評估模型？基于綜合評估的治療方

24、案推薦？ICS的適用人群界定？,,GOLD治療方案推薦未來探索,對不同級別的患者探索循證的治療方法2由于治療方案的制定基于風(fēng)險評估的結(jié)果，不恰當(dāng)?shù)姆旨壏椒▽聿徽_的治療方案，比如吸入激素可以顯著減少急性加重，但并未推薦B級患者使用，盡管B級患者的合并癥多、嚴(yán)重急性加重的風(fēng)險很高1,1、Lancet Respir Med. 2013 Mar;1(1):e172、Eur Respir J 2014; 43: 949–950,,,

25、CHEST 2006; 130:640–646.,,對于65歲以上的慢阻肺患者ICS的使用與出院90天至1年內(nèi)的死亡率降低25%相關(guān)，對于35-64歲的慢阻肺患者降低更為顯著ICS的應(yīng)用對于30天之內(nèi)的死亡具有預(yù)防作用,ICS可以降低慢阻肺患者的死亡率,CHEST 2006; 130:640–646.,ICS的使用可以降低慢阻肺患者的死亡率對心血管疾病相關(guān)死亡率的降低尤為顯著,,,Eur Respir J 2005; 25: 63

26、4–639.,低劑量ICS的應(yīng)用可能與慢阻肺患者降低的急性心肌梗死（AMI）發(fā)病風(fēng)險相關(guān),低劑量ICS與慢阻肺患者的急性心肌梗死發(fā)病風(fēng)險,ICS可以降低系統(tǒng)性炎癥從而使慢阻肺患者的心血管疾病得到改善,Current Drug Targets, 2013, 14, 192-224.,ICS對氣道或系統(tǒng)性炎癥改善的研究匯總,,ICS可以降低慢阻肺患者的肺癌發(fā)病風(fēng)險,隊(duì)列研究，研究人員隨訪了1996至2001年在退伍軍人事務(wù)初級保健門診治

27、療的10474名COPD患者，平均隨訪3.8年，使用COX回歸模型調(diào)整混雜因素。研究結(jié)果：517名COPD患者堅(jiān)持使用ICS，219名每天用量超過1200µg ，研究結(jié)束時，共有4%患者發(fā)生肺癌，但是高劑量激素使用者發(fā)生率僅為2.2%。,,Am J Respir Crit Care Med Vol 175. pp 712–719, 2007,慢阻肺患者吸入足劑量激素曲安奈德每天大于1200µg（相當(dāng)布地奈德48

28、0µg）較未使用激素的慢阻肺患者發(fā)生肺癌的風(fēng)險降低61%。,ICS可以降低慢阻肺患者的肺癌發(fā)病風(fēng)險,對7079名慢阻肺患者進(jìn)行的一項(xiàng)長達(dá)14年的回顧性隊(duì)列研究,Respiratory Medicine (2009) 103, 85e90,,小 結(jié),從2001年到2015年，GOLD對于慢阻肺患者的綜合評估進(jìn)行了不斷地完善與更新目前的2015版GOLD應(yīng)用癥狀、肺功能嚴(yán)重程度以及急性加重風(fēng)險對慢阻肺進(jìn)行綜合評估，較前有了很大