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文檔簡介
1、慢阻肺合并感染護理查房,司月露 2014.4,患者:楊積榮 男 83歲 于2014年4月12日11:45因“反復咳痰喘10余年加重一周”而入院 T:36 ℃ P:106次/分 R:34次/分 BP:126/78㎜Hg 輪椅推入病房 神清,呼吸急促,雙下肢水腫,紫紺,急查血氣分析:PO2:57mmHg, PCO2:93.5mmHg醫(yī)囑予病重、吸氧、心電監(jiān)護、糾酸、呼吸興奮、抗感染、祛
2、痰、平喘等對癥處理 19日復查血氣分析: PO2:60mmHg, PCO2:62.7mmHg針對以上提出護理問題及護理措施:,P1 : 氣體交換受損:與通氣不足、肺部感染有關(guān)P2:清理呼吸道無效:與咳嗽無力,肺癌致虛弱, 痰液粘稠有關(guān)P3:低效型呼吸形態(tài):與缺氧、二氧化碳潴留有關(guān)P4:有窒息的可能P5:感染:中性粒細胞百分比:83.9%P6:有皮膚完整性受損的危險P7:體液過多:與心功能Ⅳ級有關(guān)P8:電解質(zhì)紊亂P9:活
3、動無耐力:與肺癌廣泛性轉(zhuǎn)移、呼吸衰竭有關(guān)P10:心輸出量減少:與心功能不全有關(guān),P11:舒適的改變:與缺氧、呼吸困難有關(guān)P12:潛在并發(fā)癥:肺性腦病P13:焦慮:與病情反復有關(guān)P14:營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量P15:睡眠型態(tài)紊亂:與環(huán)境變化、疾病影響有關(guān)P16:知識缺乏:缺乏疾病相關(guān)知識P17:預感性悲哀:與疾病死亡率高有關(guān),P1 :氣體交換受損:與通氣不足、肺部感染有關(guān),I1:保持呼吸道通暢,遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑靜脈泵入
4、I2:遵醫(yī)囑給予消炎、化痰、平喘藥,以及超聲霧化吸入,促進痰液排出,以利于呼吸I3:囑病人絕對臥床休息,并保持舒適體位,如坐位或半坐臥位,以利于呼吸I4:遵醫(yī)囑吸氧,給氧過程中觀察氧療效果I5:嚴密監(jiān)測呼吸型態(tài)的變化,如呼吸的頻率、節(jié)律、深度等I6:鼓勵和幫助病人進行有效咳嗽,及時清除呼吸道分泌物保持呼吸道通暢I7:指導病人堅持縮唇腹式呼吸,隨時給病人提供支持與幫助I8:有計劃地安排各種治療和護理操作時間,盡量保證病人充足
5、的休息時間O:患者呼吸困難較前有所改善,P2:清理呼吸道無效:與咳嗽無力肺癌致虛弱, 痰液粘稠有關(guān),I1:指導并協(xié)助病人采取舒適體位,如端坐臥位、半臥位并定時更換,以利于排痰I2:遵醫(yī)囑予霧化吸入,濕潤呼吸道,促使痰液排出I3:協(xié)助其定時翻身,由外向內(nèi),由下向上輕拍背部,促使痰液排出I4:遵醫(yī)囑予抗炎、平喘、祛痰對癥治療I5:保持病室空氣新鮮,每日病室內(nèi)通風1-2次,每次15-30minO:,P3:低效型呼吸形態(tài):與缺氧、二
6、氧化碳潴留有關(guān),I1:低流量氧氣吸入,改善缺氧癥狀I(lǐng)2:遵醫(yī)囑予用藥,I3:監(jiān)測生命體征I4:囑患者多休息,保持情緒穩(wěn)定O:,P4:有窒息的可能,I1:保持呼吸道通暢,予翻身拍背,協(xié)助咳痰I2:床邊備吸引器,痰液無法咳出時及時給與機械吸痰I3:遵醫(yī)囑予抗炎、抗感染治療O:患者未發(fā)生窒息,P5:感染:中性粒細胞百分比:83.9%,I1:保持病房清潔、整齊,定時通風,保持空氣清新I2:遵醫(yī)囑使用抗炎藥物I3:加強營養(yǎng),增強
7、機體免疫力,P6:有皮膚完整性受損的危險,I1 :定時協(xié)助或指導病人更換體位,觀察水腫部位及骨突處等常受壓部位,必要時用氣墊床I2:保持床單位柔軟、平整、干燥,如有污染及時更換I3:經(jīng)常修指、趾甲,防止過長I4:穿柔軟寬松的衣服O:患者皮膚完整,P7:體液過多:與心功能Ⅳ級有關(guān),I1:向病人解釋飲食與水腫的關(guān)系,限制水鈉的攝入I2:遵醫(yī)囑使用利尿劑,觀察用藥效果及不良反應I3:遵醫(yī)囑使用改善心功能藥物,觀察用藥效果及不良反應
8、I4:監(jiān)測血清電解質(zhì)變化O:患者浮腫有所改善,P8:電解質(zhì)紊亂,I1:鼓勵患者進食含鉀少的食物,少量多餐I2:遵醫(yī)囑用藥,補充電解質(zhì)I3:監(jiān)測血清電解質(zhì)變化O:電解質(zhì)結(jié)果正常,P9:活動無耐力:與肺癌廣泛性轉(zhuǎn)移,呼吸衰竭有關(guān),I1:向病人講解活動對身體恢復的重要意義I2:鼓勵病人翻身,預防長期臥床容易引起的并發(fā)癥I3:抬高床頭,讓病人坐起I4:根據(jù)病人需要將日用品放在易伸手拿到的地方I5:隨時觀察病人,及時了解病人,發(fā)
9、現(xiàn)問題,為病人解決其生活需要O:患者可在床上做簡單的肢體活動,P10:心輸出量減少:與心功能不全有關(guān),I1:保持病房安靜,減少探視。安慰患者,減輕其緊張不安情緒I2:給予低鹽低脂易消化飲食,少食多餐,避免過飽及刺激性食物I3:吸氧I4:控制輸液量及輸液速度,以免加重心臟負荷I5:保持大便通暢,必要時使用緩泄劑,勿用力排便I6:監(jiān)測生命體征并記錄O:患者目前未訴心前區(qū)不適,P11:舒適的改變:與缺氧、缺氧、呼吸困難有關(guān),I1
10、:遵醫(yī)囑給予吸氧I2:協(xié)助患者取舒適的體位I3:床邊心電監(jiān)護,嚴密觀察生命體征變化I4:遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑靜脈泵入I5:為病人提供安靜舒適的環(huán)境O:患者呼吸困難較前好轉(zhuǎn),P12:潛在并發(fā)癥:肺性腦病,I1:嚴密觀察病人的神志變化,監(jiān)測生命體征I2:給予低流量氧氣持續(xù)吸入I3:遵醫(yī)囑用藥,觀察療效及副作用I4:做好搶救準備,建立靜脈通路,備好搶救藥品及儀器,P13:焦慮:與病情反復有關(guān),I1 :評估患者焦慮的原因及程度
11、I2:向患者介紹疾病的相關(guān)知識及配合治療護理的重要性I3:給予心理支持,加強與病人交流I4:保持病房安靜,提供良好的休息環(huán)境I5:合理安排護理操作時間,集中進行O:患者情緒較入院時穩(wěn)定,P14:營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量,I1:鼓勵病人少量多餐,給予低鹽低脂易消化飲食,避免過甜,過咸過辣的刺激性食物I2:變換食物的色香味,刺激患者食欲I3:提供舒適的進食環(huán)境,有利于病人食欲的增加。保持口腔清潔,促進食欲I4:關(guān)注患者營養(yǎng)改善
12、情況,告知患者,以增強患者信心I5:必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持,P15:睡眠型態(tài)紊亂:與環(huán)境變化,疾病影響有關(guān),I1:加強護患溝通,消除或減輕情緒緊張因素I2:提供有助于病人入睡的休息環(huán)境,保持安靜,避免喧嘩,睡眠時間關(guān)閉門窗、拉窗簾夜間使用壁燈,室溫適宜,被褥舒適I3:注意保持病房環(huán)境安靜,做到“四輕”I4:有計劃的安排各項治療、護理操作,盡量減少對病人睡眠的干擾O:患者晚夜間睡眠較入院時好轉(zhuǎn),P16:知識缺乏:缺乏疾病相
13、關(guān)知識,I1:向病人講述和解釋疾病的主要治療和護理方法,指導病人如何進行肺功能鍛煉等I2:教會病人如何配合治療和護理,如飲食活動對疾病的影響等I3:指導病人進行有效的呼吸和咳嗽技巧I4:操作前向病人做好解釋,并說明其目的和意義,以及注意事項I5:向病人講解氧療的注意事項及氧療對疾病的作用O:患者逐漸了解疾病相關(guān)知識,P17:預感性悲哀:與疾病死亡率高有關(guān),I1:給與心理支持,耐心傾聽病人訴說I2:向病人說明情緒低落會加重病情
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