結核感染對慢阻肺急性加重的影響及多個指標對慢阻肺合并肺結核的診斷價值.pdf

1、目的：
　　 通過對2007--2009年2年間在廣州市胸科醫(yī)院住院的慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者的感染和營養(yǎng)指標、相關癥狀及經濟學指標的回顧性分析，明確結核感染對AECOPD的影響。
　　 材料與方法：
　　 根據GOLD2006標準診斷為COPD的患者共133人，其中男性123人、女性10人。追溯顯示所有患者近2年來因急性加重入院共253人次。根據臨床檢驗結果分為無結核組26人次、陳舊結核組1

2、37人次、菌陰結核組49人次、菌陽結核組41人次，追溯入院后的白細胞(WBC)、中性粒細胞百分比(N％)、淋巴細胞百分比(L％)、紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)、血紅蛋白(Hb)、總淋巴細胞計數(TLC)、血清白蛋白(ALB)、體重指數(BMI)等臨床指標的變化;每次住院出現咯血、胸痛、發(fā)熱癥狀的例數；每次住院時間及住院費用經濟學指標，并用方差分析或近似方差分析及卡方檢驗進行對比分析。
　　 結果：
　　

3、感染指標中，無結核組、陳舊結核組、菌陰結核組、菌陽結核組ESR(mm/h)依次為28.09±26.59、40.38±30.92、50.37±33.67、77.15±34.64，經統(tǒng)計分析示p=0.000；WBC(×109/L)依次為9.49±3.52、9.10±3.61、9.32±3.98、9.25±2.84，p=0.954；N％(％)依次為75.31±2.50、69.31±1.07、69.82±1.79、73.75±1.95，p=0.

4、053；L％(％)依次為13.49±6.40、19.03±10.57、18.15±9.22、15.91±12.61，p=0.056；CRP(mg/L)依次為34.53±36.28、46.91±60.56、56.00±65.63、51.21±53.67，p=0.283。與無結核組相比，AECOPD并陳舊或活動性肺結核各組ESR較高，差異有顯著性，但WBC、N％、L％及CRP無統(tǒng)計學差異。
　　 營養(yǎng)指標中，無結核組、陳舊結核組、菌

5、陰結核組、菌陽結核組Hb(g/L)依次為146.66±16.53、131.92±21.71、125.44±19.50、118.81±14.96，統(tǒng)計分析示p=0.000；ALB(g/L)依次為38.00±4.68、36.78±5.68、36.11±5.42、33.21±5.22，p=0.001；BMI(kg/m2)依次為20.96±0.68、19.36±0.29、20.02±0.49、18.55±0.54，p=0.030;TLC(×10

6、9/L)依次為1.15±0.47、1.70±1.35、1.44±0.63、1.30±0.69，p=0.044。與無結核組相比，AECOPD并陳舊或活動性肺結核各組Hb、ALB及BMI較低，TLC較高，差異有顯著性。
　　 癥狀方面，無結核組、陳舊結核組、菌陰結核組、菌陽結核組出現咯血的例數分別為0例(0/26=0.0％)、6例(6/137=4.4％)、2例(2/49=4.1％)、9例(9/41=22.0％)，精確概率法p=0.0

7、02，菌陽結核組較其他各組咯血幾率高，有統(tǒng)計學差異；出現胸痛的例數分別為1例(1/26=3.8％)、7例(7/137=5.1％)、9例(9/49=18.4％)、4例(4/41=9.8％)，精確概率法p=0.036，菌陰結核組較其他各組胸痛幾率高，有統(tǒng)計學差異；出現發(fā)熱的例數分別為4例(4/26=15.4％)、38例(38/137=27.7％)、15例(15/49=30.6％)、12例(12/41=29.3％)，p=0.527，各組無統(tǒng)計

8、學差異；出現典型潮熱的例數分別為0例(0/26=0.0％)、9例(9/137=6.6％)、9例(9/49=18.4％)、1例(1/41=2.4％)，精確概率法p=0.013，菌陰結核組較其他各組典型潮熱幾率高，有統(tǒng)計學差異。
　　 衛(wèi)生經濟學指標方面，無結核組、陳舊結核組、菌陰結核組、菌陽結核組住院時間(天)分別為17.8±7.8、17.3±9.7、24.3±13.9、35.6±30.9，p=0.001，菌陽結核組較其他各組時間

9、長，有統(tǒng)計學差異；住院費用(元)分別為12638.37±6693.94、12649.72±6505.26、13772.95±7100.34、19021.92±9978.27，p=0.003，菌陽結核組較其他各組住院費用高，有統(tǒng)計學差異。
　　 結論：
　　 結核感染對AECOPD的臨床進程有影響，主要表現在合并結核的AECOPD患者Hb、ALB及BMI較低，顯示營養(yǎng)狀態(tài)較差；雖然WBC、N％、L％及CRP無統(tǒng)計學差異，但

10、患者血沉較高。合并結核的AECOPD患者發(fā)生咯血、胸痛、及午后潮熱的幾率較高。合并菌陽結核AECOPD患者的住院費用較高，住院時間較長。
　　 第二部分:多個指標對慢阻肺合并肺結核的診斷價值
　　 目的：
　　 研究結核菌素皮膚試驗(PPD皮試)、血清結核抗體、噬菌體生物擴增法(噬菌體法)、熒光定量聚合酶鏈反應(Fluorescence quantitative PCR,FQ-PCR)、腺苷脫氨酶(ADA)等指標

11、對慢阻肺合并肺結核的診斷價值。
　　 材料和方法：
　　 根據GOLD2006標準診斷為COPD的患者共133人，其中男性123人、女性10人。追溯該批患者近2年來因急性加重入院共253人次。分為合并活動性結核COPD患者共90人次(由菌陽組與菌陰組AECOPD患者組成，簡稱活動結核組)和非活動性結核的COPD患者(由無結核組與陳舊結核組AECOPD患者組成，簡稱非活動結核組)共163人次。追溯并記錄患者結核菌素皮膚試驗

12、、血清結核抗體、痰熒光染色涂片鏡檢法(簡稱痰涂片)、痰改良羅氏培養(yǎng)法(簡稱痰培養(yǎng))、痰噬菌體法、FQ-PCR及ADA檢驗結果。選取病例要求必須同時有常規(guī)痰細菌學和結核菌素皮膚試驗、血清結核抗體、痰噬菌體法、痰FQ-PCR及ADA之一檢驗結果。將所得數據進行如下分析：(1)統(tǒng)計上述各診斷指標在兩組患者中陽性的分布情況并計算組間是否有統(tǒng)計學差異，使用卡方檢驗或精確概率法；(2)計算各指標的診斷價值(其中PPD皮試選用多個篩選標準)，包括敏感

13、性(sen)、特異性(spe)、誤診率(α)、漏診率(β)、Youden指數(J)、陽性似然比(LR+)、陰性似然比(LR_)，并且取不同結核患病率估算PPD皮試的陽性預測價值(PV+)及陰性預測價值(PV_)；(3)以常規(guī)細菌學檢查方法為參照標準，比較噬菌體法、FQ-PCR法及ADA的診斷價值，使用卡方檢驗或精確概率法。
　　 結果：
　　 1.兩組患者PPD皮試反應強度無統(tǒng)計學差異(x2=5.464，p=0.239)

14、，提示PPD皮試對COPD患者診斷合并活動性結核價值不大。痰熒光染色涂片鏡檢法、痰改良羅氏培養(yǎng)法、痰噬菌體法、FQ-PCR及ADA在兩組患者中陽性率有統(tǒng)計學差異(p＜0.05)，對活動性結核有一定診斷價值。
　　 2.統(tǒng)計各指標診斷價值，包括敏感性(sen)、特異性(spe)、誤診率(α)、漏診率(β)、Youden指數(J)、陽性似然比(LR+)、陰性似然比(LR_)見下表：
　　 3.在同一患病率下，觀察分別以PPD

15、(mm)≥5、≥10、≥15、≥20為篩選標準時，陽性預測價值呈現先升高，后下降，再升高的趨勢，其中以≥10為標準時最高；而陰性預測價值則是上升趨勢，其中以≥20為標準時最高，同時敏感性呈下降趨勢而特異性呈上升趨勢。相同篩選標準時，隨著患病率的增高，陽性預測價值呈上升趨勢而陰性預測價值呈下降趨勢。
　　 4.以常規(guī)細菌學為參照標準，噬菌體陽性率高于常規(guī)細菌學，而FQ-PCR和ADA低于常規(guī)細菌學。
　　 結論：
　

16、　 1.PPD皮試對COPD患者診斷是否合并活動性肺結核價值不大，對結核患病率較低的綜合醫(yī)院，可考慮選擇以PPD≥10mm為篩選標準，以獲得較高的陽性預測價值；對患病率較高的結核病?？漆t(yī)院，可考慮選擇以PPD≥15mm為篩選標準，以獲得較高的陰性預測價值。
　　 2.血清IgG結核抗體及ADA對COPD患者診斷合并活動性結核價值有限。
　　 3.對COPD患者診斷肺結核，傳統(tǒng)細菌學檢測手段中痰涂片敏感性較低，培養(yǎng)敏感性