梁偉民臂叢神經(jīng)阻滯的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹

1、臂叢神經(jīng)阻滯新方法,神經(jīng)叢麻醉,腰髓麻醉,硬膜外麻醉,復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院麻醉科 梁偉民 教授 2011.4.,,,,對(duì)病人生理功能干擾小血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有效阻斷各種不良的神經(jīng)反射、預(yù)防手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)便于手術(shù)后早期活動(dòng)和康復(fù)術(shù)后鎮(zhèn)痛,臂叢神經(jīng)阻滯的優(yōu)點(diǎn),臂叢神經(jīng)阻滯的新技術(shù),神經(jīng)刺激器定位技術(shù),超聲定位技術(shù),,Von

2、 Perthes,First nerve stimulator,神經(jīng)刺激器,外周神經(jīng)由無(wú)數(shù)根神經(jīng)纖維組成。軀體神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)纖維有傳入、傳出或混合性。若刺激到運(yùn)動(dòng)纖維，則效應(yīng)器肌肉會(huì)收縮；若刺激到感覺(jué)纖維，則在神經(jīng)分布區(qū)域產(chǎn)生異感。,神經(jīng)電刺激原理,基強(qiáng)度（rheobase intensity）使刺激產(chǎn)生動(dòng)作電位所需的最小強(qiáng)度。時(shí)值（chronaxie）用兩倍于基強(qiáng)度的刺激所引起的動(dòng)作電位所需的最短時(shí)間。時(shí)值被用

3、來(lái)反應(yīng)不同神經(jīng)的興奮性大小，如Aα運(yùn)動(dòng)纖維，所需的刺激時(shí)值為50～100μs，而傳導(dǎo)痛覺(jué)的更細(xì)的Aδ和C纖維的時(shí)值較長(zhǎng)，約150～400μs。,神經(jīng)電刺激原理,,,,2倍基強(qiáng)度,基強(qiáng)度,時(shí)值,神經(jīng)電刺激原理,神經(jīng)電刺激原理,Coulomb’s定律 E=K(Q/r2) 電量（nC） ＝刺激電流×刺激時(shí)程（ms）當(dāng)ms一定時(shí)，刺激神經(jīng)所需的最小電流同針尖到目標(biāo)神經(jīng)的距離呈正比。,Stimuplex HNS --新型神經(jīng)

4、叢刺激器,,刺激電流,,取值范圍,,刺激時(shí)值,,刺激頻率,,輸出狀態(tài),電池,,阻滯成功的指標(biāo)客觀、明確；適用于無(wú)法準(zhǔn)確說(shuō)明異感或定位困難病人；減少病人的不適感,可適度鎮(zhèn)靜；大大提高阻滯成功率；最大程度減少神經(jīng)損傷。,神經(jīng)叢刺激器技術(shù)用于臂叢神經(jīng)阻滯的優(yōu)點(diǎn),神經(jīng)刺激器定位定位指標(biāo)明確病人感覺(jué)舒適,鎮(zhèn)靜血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)麻醉鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意盡早恢復(fù)出院并發(fā)癥少,傳統(tǒng)異感定位法定位無(wú)客觀指標(biāo)。病人感覺(jué)觸電、痛苦血管內(nèi)意外注藥

5、危險(xiǎn)麻醉效果難以保證，成功率相對(duì)低。神經(jīng)損傷,,,神經(jīng)刺激器法與傳統(tǒng)異感法的比較,臂叢神經(jīng)阻滯的入路,,臂叢神經(jīng)的解剖,臂叢神經(jīng)的皮區(qū)分布,臂叢神經(jīng)與上肢肌肉的關(guān)系,上、中、下干前股,外側(cè)束,內(nèi)側(cè)束,,,,,,,臂叢神經(jīng)與上肢肌肉的關(guān)系,上、中、下干后股,,后束,,,肌間溝入路,,肌間溝入路的阻滯盲區(qū),C7、C8、T1支配區(qū)域,開(kāi)放性的肩部手術(shù)肩關(guān)節(jié)成形術(shù)肩關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)鎖骨骨折手術(shù)（外側(cè)）上臂外側(cè)手術(shù)肱骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定或內(nèi)固

6、定取出術(shù)上臂橈神經(jīng)探察術(shù)可能需聯(lián)合全身麻醉,肌間溝入路的適應(yīng)證,肌間溝入路的解剖,前路,后路,肌間溝入路的體表定位,前路,后路,肌間溝入路定位方法,神經(jīng)刺激器引發(fā)肱二頭肌、肱三頭肌或三角肌收縮若引發(fā)膈肌收縮，說(shuō)明進(jìn)針位置偏內(nèi)/前若引發(fā)肩胛肌收縮，說(shuō)明進(jìn)針位置偏外/后一般應(yīng)用單次給藥法引發(fā)肌肉收縮后，則給予局麻藥15～30ml,,肌間溝入路定位方法,,氣胸高位硬膜外阻滯或全脊麻風(fēng)險(xiǎn)膈神經(jīng)麻痹聲嘶Horner’s綜合癥

7、全身中毒反應(yīng),肌間溝入路并發(fā)癥以及不良反應(yīng),血管損傷 (頸內(nèi)/外靜脈， 頸內(nèi)動(dòng)脈, 椎動(dòng)脈) 偶有Horner‘s 綜合癥12 - 75%膈神經(jīng)麻痹7 – 100%喉返神經(jīng)麻痹6 – 8%流涎 2 – 4%咳嗽 少見(jiàn),不良反應(yīng)發(fā)生率,Meier G: J Anasth Intensivbeh (1999) 2: 66-67Urmey FW: Tech Reg AnesthPain Ma

8、nagement (1997) 4: 185-193.Vester-Andersen T: Acta Anaesthesiol Scand (1981) 25: 81-84.,Horner’s綜合癥,對(duì)側(cè)膈神經(jīng)麻痹對(duì)側(cè)氣胸COPD凝血功能障礙,肌間溝入路的禁忌癥,,鎖骨上入路,,氣胸發(fā)生率高超聲實(shí)時(shí)定位,鎖骨上入路的缺點(diǎn),,,,超聲引導(dǎo)的鎖骨上入路阻滯,,腋路,,腋路,安全、有效特定體位常需多點(diǎn)法止血帶反應(yīng)血

9、管損傷多,,鎖骨下入路,,阻滯成功率高，范圍廣泛操作簡(jiǎn)單省時(shí)單次注藥，病人易于接受病人體位舒適體表標(biāo)志明確并發(fā)癥少止血帶耐受良好留置導(dǎo)管舒適且不易移位,鎖骨下入路的優(yōu)點(diǎn),,作用于臂叢神經(jīng)束部,,,鎖骨下入路的阻滯效果,鎖骨下入路解剖,外側(cè)束－ 胸外側(cè)神經(jīng) C5、6、7 肌皮神經(jīng) C5、6 正中神外側(cè)頭 C5、6、7內(nèi)側(cè)束－ 胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)

10、 C8、T1 前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) C8、T1 尺神經(jīng) （C7）、C8、T1 正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭 C8、T1后束 － 上肩胛下神經(jīng) C5、6 下肩胛下神經(jīng) C5、6 胸背神經(jīng) C6、7、8 腋神經(jīng) C5、6 橈神經(jīng)

11、 C5、6、7、8、T1,VIP入路：鎖骨中點(diǎn)，緊貼鎖骨下緣，垂直進(jìn)針 喙突入路：喙突尖內(nèi)下2cm，垂直進(jìn)針,,,,鎖骨下入路的體表標(biāo)志,,連接神經(jīng)刺激器，初始電流1.0mA喙突內(nèi)下2cm，垂直進(jìn)針引發(fā)肌肉運(yùn)動(dòng)：伸腕伸指若遇到屈肘，則向后向下調(diào)整調(diào)整進(jìn)針?lè)较驎r(shí)需注意應(yīng)在矢狀面內(nèi)調(diào)整逐漸調(diào)小刺激電流<0.5mA局麻藥30－40ml,鎖骨下入路阻滯方法,進(jìn)針?lè)较虻恼{(diào)整,,,,,,喙突,胸大肌止點(diǎn),

12、旁矢狀面,定位不同神經(jīng)束對(duì)阻滯效果的影響,定位后束預(yù)示阻滯成功起效時(shí)間也隨定位的不同神經(jīng)束而異,,定位不同神經(jīng)束對(duì)阻滯效果的影響,,Anesth Analg, 2006,102:1564-1568,刺激電流大小對(duì)阻滯效果的影響,中華醫(yī)學(xué)雜志 2007，87（21）：1470-1473,,超聲引導(dǎo)下鎖骨下入路阻滯,,,,臂叢神經(jīng)在鎖骨下的旁矢狀面磁共振分析與局部解剖分析,鎖骨下入路 vs 氣胸,顧華華，梁偉民。刺激電流大小對(duì)上肢肘以下

13、外科手術(shù)患者鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯成功率的影響。中華醫(yī)學(xué)雜志 2007.87(21): 1470張 潔，梁偉民。周?chē)窠?jīng)刺激器引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯用于肘部尺神經(jīng)松解術(shù)。中華手外科雜志 2007.23(4):238李佩盈，梁偉民。定位臂叢神經(jīng)后束對(duì)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響。中華醫(yī)學(xué)雜志 2007.87(29): 2058,參考文獻(xiàn),車(chē)薛華，梁偉民，等。三點(diǎn)法腋路臂叢阻滯——神經(jīng)刺激器法和異感法的比較。復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版） 2005