超聲技術在臂叢神經阻滯應用中的臨床研究.pdf

1、第一部分:超聲引導與傳統(tǒng)體表定位肌間溝臂叢阻滯對膈肌運動影響的研究
　　目的:肌間溝臂叢神經阻滯是上肢手術中常用的麻醉方法，傳統(tǒng)神經阻滯為一種盲探式操作，有賴于準確的解剖定位。因此要求操作者有一定解剖定位基礎，且盲探操作易損傷神經和引起局麻藥中毒反應。超聲技術的引入，使臂叢神經阻滯進入了可視化時代。但其安全性和有效性還有待時間的檢驗。
　　方法:60例右上肢手術的患者采用傳統(tǒng)穿刺注射0.3％羅哌卡因與1％利多卡因混合液20m

2、l，超聲引導注藥20ml或12ml，觀測不同方法和局麻藥計量對肌腱溝入路臂叢神經阻滯的效果。
　　結果:超聲引導可以對臂叢神經進行更精確的注射，以減少注藥至12ml并減少并發(fā)癥的發(fā)生。
　　結論:臨床應用超聲引導，能夠更精確的定位臂叢神經，在肌間溝入路可以減少局麻藥用量，從而改善對病人通氣的影響。
　　第二部分:超聲引導鎖骨上臂叢神經阻滯的臨床研究
　　目的:本研究的宗旨，通過超聲進一步了解成人鎖骨上臂叢神經及其

3、毗鄰關系。此后，將0.3％羅哌卡因與1％利多卡因混合液10ml、20ml、30ml分別應用于超聲引導鎖骨下臂叢神經阻滯，通過對三種劑量藥物麻醉效果的比較為臨床應用提供參考依據(jù)。
　　方法:第一節(jié):先選擇本院需行手術的患者100例。采用傳統(tǒng)鎖骨上臂叢神經定位法即鎖骨中點上1～1.5cm對鎖骨上臂叢神經體表定位。第二節(jié):采用便攜式二維超聲儀，標出鎖骨上臂叢神經實際體表位置，測量鎖骨上臂叢的半徑，皮膚至鎖骨上臂叢神經的最近距離、至第一肋

4、骨的最近距離、至胸膜的最近距離，鎖骨上臂叢神經中點與鎖骨下動脈的中點水平距離。觀察鎖骨上臂叢神經與鎖骨下動脈的關系、頸外靜脈與鎖骨上臂叢神經的關系。觀察傳統(tǒng)鎖骨上臂叢神經定位位置與超聲下鎖骨上臂叢神經實際體表位置的關系。觀察分析皮膚到鎖骨上臂叢神經、第一肋骨及胸膜的距離與體重、身高、年齡、頸圍及頸長的相關性。第二節(jié):選擇120例行肘關節(jié)、前臂及手部擇期手術的患者，隨機分為0.3％羅哌卡因+1％利多卡因混合液10ml，20ml，30ml三

5、組，采用相同的方式實施超聲引導鎖骨上臂叢神經阻滯。在阻滯操作完成后5min、10min、15min、20min、25min、30min時，分別測定腋神經、肌皮神經、橈神經、正中神經、尺神經、前臂內側皮神經及臂內側皮神經分布區(qū)域皮區(qū)感覺阻滯情況。阻滯完成后30min時測定腋神經、肌皮神經、橈神經、正中神經、尺神經的運動阻滯程度。分別記錄阻滯操作時間，感覺阻滯起效時間，外科麻醉成功率，并發(fā)癥及麻醉維持時間。
　　結果:以超聲下鎖骨上臂

6、叢神經實際體表位置為參考，傳統(tǒng)鎖骨上臂叢神經定位位置與之重疊占35％，在其外側占64％及在其內側占1％。傳統(tǒng)鎖骨上臂叢神經定位位置偏離超聲下鎖骨上臂叢神經實際體表位置外側0.65(0.00～1.00)cm。在不同容量的研究中，20 ml組與30 ml組間的外科麻醉成功率，感覺阻滯起效時間，運動阻滯程度，阻滯操作時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，10ml組起效時間較30ml組明顯延長，麻醉維持時間比30ml組短(P＜0.05)。

7、>　　結論:皮膚至鎖骨上臂叢神經、第一肋骨及胸膜的距離與體重、身高、頸圍及頸長有一定的相關性，與年齡無相關性;鎖骨上臂叢神經在鎖骨下動脈的外上方占多數(shù);以超聲下鎖骨上臂叢神經體實際表定位置為參照，傳統(tǒng)鎖骨上臂叢神經定位位置位于其外側占多數(shù);頸外靜脈與鎖骨上臂叢神經體水平距離在0～1cm占多數(shù)。在容量研究中，0.3％羅哌卡因+1％利多卡因混合液20ml及30ml用于超聲引導鎖骨上臂叢神經阻滯具有相似的麻醉成功率和起效時間，但30ml阻滯持

8、續(xù)時間更長，可根據(jù)手術需要選用適當?shù)木致樗幦萘俊?0ml雖然起效時間長，阻滯持續(xù)時間斷，但超聲引導可以更精確的對神經進行阻滯，從而可以減少局麻藥用量，預防局麻藥中毒。在短小的手術中的應用具有重要地位。
　　第三部分:超聲引導鎖骨下臂叢神經阻滯的臨床研究
　　目的:本研究采用高頻超聲探頭對該鎖骨下臂叢神經阻滯入路目標神經及其周圍組織進行觀察，以對該阻滯入路的準確性及安全性進行評估。本研究的宗旨，通過超聲進一步了解成人鎖骨下臂叢

9、神經及其毗鄰關系及超聲引導下對鎖骨下徑路臂叢神經置管及術后鎮(zhèn)痛。
　　方法:第一節(jié):隨機選擇100例行擇期手術的患者，對每例患者均進行雙側鎖骨下臂叢神經檢查。在患者體表標記VIB入路穿刺點，使用便攜式二維超聲分別測量雙側鎖骨下臂叢神經中點至皮膚的垂直距離，腋動脈中點至皮膚的垂直距離，腋動脈中點與鎖骨下臂叢神經中點的距離。標記鎖骨下臂叢神經中點在體表的投影，作為超聲修正穿刺點，測量該點與VIB入路穿刺點的距離。第二節(jié):本院需行上肢手

10、術患者60例，采用便攜式二維超聲儀平面內技術將將硬膜外導管沿著套管針的套管放置在鎖骨下動脈、鎖骨上臂叢神經的區(qū)域。然后予0.3％羅哌卡因+1％利多卡因混合液20ml在超聲圖像上對臂叢神經各分支分別進行阻滯。根據(jù)術后經留置硬膜外導管給予羅哌卡因濃度不同將患者隨機分為兩組:0.2％羅哌卡因組，0.3％羅哌卡因組。術后患者均接電子輸注泵，背景劑量5ml/h，病人自控劑量(PCA)5ml、鎖定時間30min。輔助鎮(zhèn)痛藥的標準:VAS≤4分，不給

11、予止痛藥，VAS在4～7分，給予帕瑞昔布納注射液40mg（每天總量不超過80mg），VAS≥7分給予鹽酸哌替啶注射液100mg（每日用量不超過600mg，2次用藥時間間隔不宜少于4小時）。記錄兩組手術時間、術后8h、12h、16h、20h、24h、32h、40h、48hVAS評分數(shù)值及第1、2d最高VAS評分數(shù)值，記錄患者對術后鎮(zhèn)痛滿意度評價，記錄術后2天內經靜脈給予帕瑞昔布納注射液、鹽酸哌替啶注射液的總量，記錄PCA按壓次數(shù)及并發(fā)癥。

12、
　　結果:第一節(jié):鎖骨下臂叢神經體中點體表投影與VIB入路進針點間的距離左側為0.73±0.54cm，右側為0.74±0.51 cm，與總體均數(shù)0比較有統(tǒng)計學差異(P＜0.001)。第二節(jié):術后第1d最高VAS評分0.3％羅哌卡因組要明顯小于0.2％羅哌卡因組（P＜0.05），術后第2d天最嚴重的VAS評分兩組無明顯差異(P＞0.05)。0.2％羅哌卡因組輔助帕瑞昔布納注射液的量明顯多于0.3％羅哌卡因組(P＜0.05)，兩組輔

13、助鹽酸哌替啶注射液的量無明顯差異(P＞0.05)。0.3％羅哌卡因組患者滿意度高于0.2％羅哌卡因組(P＜0.05)。
　　結論:第一節(jié):VIB入路穿刺點定位準確性差，有發(fā)生血管損傷及氣胸的風險，超聲修正穿刺點多位于VIB入路迸針點外側。第二節(jié):從VAS評分結果得出，在背景劑量5ml/h，病人自控劑量(PCA)5ml、鎖定時間30min情況下，0.2％和0.3％羅哌卡因均有一定的鎮(zhèn)痛效果，其中術后16～20小時0.3％羅哌卡因術后

14、鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于0.2％羅哌卡因;0.3％羅哌卡因輔助帕瑞昔布納注射液用量及PCA按壓次數(shù)明顯少于0.2％羅哌卡因，且滿意度增加。
　　第四部分:超聲引導下腋路臂叢神經阻滯的臨床研究
　　目的:比較超聲引導腋路臂叢神經阻滯（兩種不同濃度的局麻藥）與傳統(tǒng)解剖定位法的麻醉效果。
　　方法:60例擇期行上肢肘部及肘部以下的手術患者，隨機分為:0.3％羅哌卡因超聲組（UA組）;0.50％羅哌卡因超聲組（UB組）;0.50％羅哌卡因

15、傳統(tǒng)組（T組）。局麻藥均為20ml。超聲組采用平面內技術，一針四靶點法（肌皮神經，正中神經，橈神經，尺神經）完成腋路臂叢神經阻滯。傳統(tǒng)組采用透血管法。記錄操作時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間及并發(fā)癥，測定橈神經、正中神經、尺神經、前臂外側皮神經、前臂內側皮神經及上臂內側皮神經分布區(qū)的痛覺消失時間。同時完成對感覺阻滯效果、運動阻滯情況及麻醉效果的評價。
　　結果:各組操作時間無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。UB組的橈神經、尺神經、前臂內側皮神經和上

16、臂內側皮神經痛覺消失時間較UA組短(P＜0.05)，T組的尺神經的痛覺消失時間較UB組長(P＜0.05)。三組患者各神經分支的感覺阻滯效果差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。UB組的肌皮神經運動阻滯效果較T組更完善。T組的麻醉優(yōu)秀率較UB組低(P＜0.05)。UB組和T組在鎮(zhèn)痛持續(xù)時間上均較UA組長(P＜0.05)。
　　結論超聲引導下腋路臂叢神經阻滯比傳統(tǒng)解剖定位法麻醉優(yōu)秀率高，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長。超聲引導下20ml的0.3％與0.

17、5％的羅哌卡因在腋路臂叢神經阻滯效果的優(yōu)秀率沒有差別，但0.5％羅哌卡因的部分神經起效較0.3％快，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長。超聲引導技術可減少局麻藥用量，但臨床實際更需考慮安全范圍內的患者舒適度，盡量縮短起效時間，延長鎮(zhèn)痛時間。本研究認為臂叢神經阻滯中0.5％羅哌卡因更適合。
　　第五部分:956例超聲引導下臂叢神經阻滯的回顧性分析
　　目的:傳統(tǒng)臂叢神經阻滯為一種盲探式操作，易損傷神經血管和組織，甚至引起臂叢神經損傷。超聲使臂叢

18、阻滯進入了可視化時代，但其安全性和有效性還有待檢驗。本論文通過對2009-2012年本院進行的956例上肢手術患者的臨床資料及阻滯效果的回顧性分析，試圖了解超聲引導下臂叢神經阻滯在上肢手術中的應用效果，以及與患者自身條件、藥物、穿刺徑路和操作者等因素影響，為臨床應用提供參考。
　　方法:調研956例擇期上肢手術的成年患者，基本資料內容包括性別、年齡、身高、體重、手術區(qū)域等一般信息以及局麻藥物配伍、麻醉阻滯效果、操作者等。阻滯效果指

19、標包括切皮痛、術中是否追加鎮(zhèn)痛藥或改變麻醉方式等指標進行評定。按不同年份、不同徑路、不同操作者等進行分組，分析超聲引導下臂叢阻滯效果與上述因素的關系。其中計量資料采用t檢驗，率的比較采用卡方檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學差異。
　　結果:超聲引導下臂叢阻滯在上肢手術中有較好麻醉效果，通過觀察麻醉效果發(fā)現(xiàn):不同局麻藥濃度（1％利多卡因分別與0.3、0.4％或0.5％羅哌卡因混合）間無明顯差異，不同體重（正常組、偏瘦組、偏重組）間無明顯差

20、異，不同穿刺徑路（鎖骨上徑路、肌間溝徑路、腋路徑路）間無明顯差異，不同操作者（研究生及住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及其以上）亦無明顯差異。不同年份間比較，2010年麻醉效于2009年無明顯差異，2011年與2012年麻醉效果優(yōu)于2009年。
　　結論:從本文總結的病例結果推斷，超聲引導下臂叢阻滯作為一種可視化技術可較好地應用于上肢手術，且該技術具有更優(yōu)化、更安全、更方便的特點，有多種穿刺徑路可供選擇，對患者選擇的要求不高、醫(yī)師培養(yǎng)周期縮短，