側(cè)支循環(huán)的現(xiàn)狀問題和展望胡新平教授

1、側(cè)支循環(huán)的現(xiàn)狀、問題和展望,衡陽市中心醫(yī)院 胡新平 主任 2016.11.17,目 錄,,,,,中國腦血管病防治指南——腦梗死是缺血所致，恢復或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應貫徹于全過程，以保持良好的腦灌注壓。ASA/ESO指南均將改善腦血流灌注做為腦梗死治療的主要策略。,,,改善流變學,建立新通道,抗血小板/抗凝/降纖改善微循環(huán)/活血化瘀,開啟側(cè)支循環(huán),溶栓,側(cè)支循環(huán)是改善腦血流灌注的一條重要途徑,打開堵

2、塞通道,,,,側(cè)支循環(huán)為腦血管疾病的預防及治療提供了新的方向,側(cè)支是指連接鄰近樹狀動脈群的動脈血管結(jié)構(gòu)，存在于大多數(shù)組織中，通過改變血流路徑而達到對閉塞血管供血區(qū)提供逆向血流灌注的作用,Circulation. 2012;125:3211-3219中國卒中雜志 2013年4月 第8卷 第4期287,,,側(cè)支循環(huán)的代償作用,Kulik T， et al. Neuropharmacology. 2008; 55: 281-288.,,不

3、同于其它器官，中樞系統(tǒng)有著豐富動脈供應，在血流受限時可以保護大腦一個頸內(nèi)動脈嚴重狹窄患者可能不表現(xiàn)出臨床癥狀，正是因為側(cè)支循環(huán)的存在,腦側(cè)支循環(huán)的定義及解剖結(jié)構(gòu),中國卒中雜志 2013年4月 第8卷 第4期287,腦側(cè)支循環(huán)定義：腦側(cè)支循環(huán)是指當大腦的供血動脈嚴重狹窄或閉塞時，血流通過其他血管(側(cè)支或新形成的血管吻合)到達缺血區(qū)，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償。它是決定急性缺血性卒中后最終梗死體積和缺血半暗帶的主要因素,,側(cè)支循

4、環(huán)的功能,中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志.2004, 4(2): 72-74.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生. 2009, 9(2): 177-179.,目 錄,側(cè)支循環(huán)影像學評估的臨床意義,中國專家共識對側(cè)支循環(huán)評估的推薦,側(cè)支循環(huán)是評估缺血性卒中臨床結(jié)局的重要預測指標，是影響治療決策的重要因素之一，推薦盡可能對缺血性腦血管病患者進行全面的側(cè)支循環(huán)評估,中國卒中雜志 2013年4月 第8卷 第4期287中國神經(jīng)精神疾病雜志2012 年第38卷第3

5、期,準確而完整的評估側(cè)支循環(huán)可能是決定缺血性卒中個體化治療的前提條件之一,缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預中國專家共識,癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國專家共識,側(cè)支循環(huán)影像學評估方法,間接評估措施,直接評估措施,DSA：數(shù)字減影血管造影；TCD：經(jīng)顱多普勒； CTA ：計算機斷層掃描血管造影；MRA：磁共振血管造影； ASL 動脈質(zhì)子自旋標記；FLAIR：液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列,DSA是迄今診斷腦血管病變的金標準,DSA被認為是

6、評估側(cè)支循環(huán)的金標準，可清晰顯示各種側(cè)支循環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)和代償供血的范圍，準確發(fā)現(xiàn)腦動脈狹窄或閉塞部位，在判斷軟腦膜側(cè)支的開放程度方面也有著明顯優(yōu)勢,Stroke,2008,39 (12)：3248-3254,BG：基底神經(jīng)節(jié)；C1-3：放射冠；A1-2：大腦前動脈；M1-6：大腦中動脈，P1-2：大腦后動脈,DSA顯示血管分布區(qū),DSA可清晰描述患者血管病變及側(cè)支循環(huán)分布情況,臨床神經(jīng)病學雜志2008 年第21卷第6期419,SC

7、A：鎖骨下動脈；E-ICA：頸內(nèi)動脈顱外段； I-ICA：顱內(nèi)動脈包括頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段；MCA：大腦中動脈； ACA ：大腦前動脈；PCA：大腦后動脈；E-VA：椎動脈顱外段；I-VA：椎動脈顱內(nèi)段；BA：基底動脈,DSA 可以全面地了解腦血管病變的分布、程度及側(cè)支代循環(huán)償情況， 為缺血性腦血管病患者臨床選擇個性化的治療方案起指導作用,CI：腦梗死；VBI：椎-基底動脈供血不足；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作,DSA評估側(cè)支循環(huán)的局限性,無法定

8、量評估不同類型代償模式的血流動力學狀態(tài)在檢查時需要采用高壓注射器和一定劑量的對比劑，可能因壓力作用而出現(xiàn)血流逆向充盈，導致產(chǎn)生假陽性造影結(jié)果DSA為有創(chuàng)性檢查，且價格較為昂貴,Stroke. 2008; 39: 3003-3008.Stroke. 2000; 31: 128-132.,MRA評估側(cè)支循環(huán),MRA 作為一種無創(chuàng)性的檢查手段有了快速的發(fā)展， 其能清楚地顯示W(wǎng)illis環(huán)的交通動脈,中國腦血管病雜志2011年10月第5卷

9、第5期,MRA評估Willis環(huán)敏感性較高,AJNR Am J Neuroradiol. 1996; 17: 1495-1499.,對于直徑 ≥ 1mm的血管分段，其MRA陽性預測值高達99%MRA能夠敏感的檢測出Willis環(huán)的解剖結(jié)構(gòu),MRA評估側(cè)支循環(huán)的局限性,基于MRA的成像原理，MRA可能不能真實地反映側(cè)支循環(huán)的情況，其假陽性率較高， 分辨率有限， 不能顯示血管充盈的動態(tài)過程， 而這正是判斷側(cè)支血流的重要信息,中國腦血管病雜

10、志2011年10月第5卷第5期,CTA評估側(cè)支循環(huán),F.Miteff, et al.Brain.2009:132;2231-2238.,,,,,,,,CTA是一種無創(chuàng)性的檢查手段,可從不同角度顯示兩側(cè)總動脈、頸內(nèi)動脈的顱內(nèi)及顱外段、椎-基底動脈全程,能顯示血管和骨性結(jié)構(gòu)的關系,CTA評估Willis環(huán)的解剖變異時，準確性較高,Acta Radiol. 2011; 52: 889-893.,CTA診斷性評估Willis環(huán),,CTA可高度準

11、確地評估Willis環(huán)的解剖變異,CTA評估側(cè)支循環(huán)的局限性,分辨率有限，無法識別穿支動脈病變與DSA相似，需要注射對比劑不能動態(tài)顯示血流速度和血流量，對腦膜動脈等小血管的顯示也不夠理想,中國腦血管病雜志2011年10月第5卷第5期,TCD評估側(cè)支循環(huán),中國腦血管病雜志2010年6月18日第7卷第6期294-297.,TCD是一種無創(chuàng)、經(jīng)濟、簡便的檢查方法?？梢蕴峁┭魉俣取⒀鞣较虻妊鲃恿W信息,TCD通過血流速度、血流方向、頻

12、譜改變及配合壓頸試驗，對側(cè)支循環(huán)的評估具有較高的敏感性和特異性,TCD在應用中受到骨窗穿透不良的限制操作人員的技術水平也會對監(jiān)測結(jié)果有較大的影響壓頸試驗有可能導致不穩(wěn)定斑塊脫落，導致栓塞等嚴重并發(fā)癥,中國腦血管病雜志2011年10月第5卷第5期,,2012年一項系統(tǒng)性回顧對近年來軟腦膜側(cè)支循環(huán)的影像學評估進行總結(jié),目前評估軟腦膜側(cè)支血流(LMF)的影像學方法和評分系統(tǒng)還很不一致傳統(tǒng)血管造影術如DSA目前仍然是最好的測量LMF范圍

13、和數(shù)量的方法 CTA有良好的觀察者間信度，是在大規(guī)模病例中評估LMF的可靠方法MRA和TCD較少被用于評估LMF,系統(tǒng)回顧分析綜合了多個國際數(shù)據(jù)庫，納入了81項研究進行分析，結(jié)果顯示：,AJNR Am J Neuroradiol. 2012; 33 :576–82.,,缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預中國專家共識：側(cè)支循環(huán)評估的建議,TCD或TCCD(經(jīng)顱彩色雙功能超聲)可用于對卒中患者側(cè)支循環(huán)初步的評估與診斷各級側(cè)支循環(huán)評價的金標

14、準為DSA，在不適于或無條件進行此項檢查情況下，CTA可用于評估軟腦膜側(cè)支，MRA可用于評估Willis環(huán)目前，針對各項檢查的優(yōu)劣及檢查時機與側(cè)支循環(huán)的狀況的關系，仍缺乏大規(guī)模的對照研究,中國卒中雜志 2013年4月 第8卷 第4期287,,,目 錄,潛在的治療目標——側(cè)支循環(huán),Shuaib A, et al. Lancet Neurol， 2011， 10: 909-921.,側(cè)支循環(huán)可改善顱內(nèi)AS患者卒中風險,該研

15、究對國際著名的WASID實驗的287例患者的DSA進行側(cè)支循環(huán)評價研究發(fā)現(xiàn)：患者的側(cè)支循環(huán)開放情況與狹窄血管供血區(qū)的卒中密切相關對于狹窄程度達70%-99%的患者，豐富的側(cè)支循環(huán)減少患者的卒中風險,Liebeskind DS, et al. Ann Neurol. 2011; 69: 963-974.,卒中預估發(fā)生率(%),隨訪時間(年),,,,較好的軟腦膜側(cè)支循環(huán)延長動脈治療時間窗,Marc等運用基于CTA的軟腦膜側(cè)支評分對61例

16、接受血管內(nèi)治療的患者進行評估發(fā)現(xiàn)具有較好的軟腦膜側(cè)支循環(huán)的患者接受動脈內(nèi)治療的時間窗可適當延長,Ribo M, et al. Stroke. 2011 ;42(12):3465-9.,腦側(cè)支循環(huán)情況與卒中的介入治療效果密切相關,Bang OY, et al. Stroke. 2011; 42: 693-699.,側(cè)支循環(huán)越好的患者經(jīng)介入治療后血管再通率越高,血管再通患者比例(%),腦側(cè)支循環(huán)對于腦組織生理功能和組織

17、灌注起著重要的作用,Romero JR, et al. Curr Cardiol Rev. 2009; 5: 279-288.,研究顯示：當發(fā)生血管狹窄時，側(cè)支循環(huán)能夠起到對腦組織的保護作用,右,左,當夾緊右側(cè)頸動脈時(箭頭所指)：同側(cè)(右)大腦前動脈及中動脈血流速度明顯降低相反，對側(cè)(左)大腦前動脈及中動脈血流速度顯著升高,目 錄,,側(cè)支循環(huán)對患者預后的重要性,Khatri P, et al. Int J Str

18、oke. 2008;3(2):130-7Saver JL,  et al. Lancet. 2012;380(9849):1241-9..Nogueira RG, et al. Lancet. 2012 Oct 6;380(9849):1231-40.,側(cè)支循環(huán)提供缺血區(qū)大腦的殘余灌注，在臨床恢復和出血性轉(zhuǎn)換中起到?jīng)Q定性作用第一個48小時內(nèi)臨床缺血癥狀的改善與側(cè)支循環(huán)的存在密不可分,,201

19、3天壇會:對血管閉塞或血管內(nèi)狹窄而言，側(cè)支循環(huán)越好，預后越好,側(cè)支循環(huán)程度決定血運重建后梗死面積,隨著側(cè)支循環(huán)的開放級別的升高，腦梗死的數(shù)量和容積顯著減少,梗死面積(ml),血運重建側(cè)支循環(huán)較差,血運重建側(cè)支循環(huán)較好,血運重建最少側(cè)支循環(huán)較好,側(cè)支循環(huán)較差,側(cè)支循環(huán)較好,側(cè)支循環(huán)較差,良性血量減少擴散灌注不匹配DWI (彌散加權成像),Houkin K et al. Stroke 1996;27:1342-1346,側(cè)支循環(huán)

20、較好,良好側(cè)支循環(huán)患者梗死面積小于無側(cè)支循環(huán)者,平均梗死面積(cm3),越有利的側(cè)支循環(huán)，患者腦梗面積越小，越利于預后,側(cè)支循環(huán)評分,Christoforidis GA, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2005; 26:1789-1797.,側(cè)支循環(huán)對于評估急性缺血性卒中的預后具有指導作用,中華醫(yī)學雜志2011年3月22日第91卷第11期766-768,Rankin評分≤2分患者比例,P＜0.01,研究顯

21、示：腦梗死急性期側(cè)支血流代償良好患者病情較輕，反之則病情嚴重，且側(cè)支代償良好患者3個月的預后較好,側(cè)支代償組,無代償組,在急性缺血性腦梗死患者中側(cè)支循環(huán)越好其預后較好,一項納入92例顱內(nèi)動脈近端閉塞的急性腦梗塞患者研究研究發(fā)現(xiàn)：CTA顯影的腦側(cè)支循環(huán)狀況與3個月的mRS評分及預后密切相關，側(cè)支代償能力越好的患者，其遠期預后也越好,Miteff F, et al. Brain. 2009 Aug;132(Pt 8):2231

22、-8.,NIHSS：國立衛(wèi)生院,*P＜0.05，良好組 vs 減少組；**P＜0.05，中度組 vs 差組；,目 錄,側(cè)支循環(huán)的問題,,,,,,,,,,,特征,保護血管結(jié)構(gòu),恢復或擴張側(cè)支循環(huán)管徑,迅速促進側(cè)支血管的再生,安全，不良反應少,維持缺血后腦血管結(jié)構(gòu)的完整,促進側(cè)支代償,降低再灌損傷，保護神經(jīng)元,預防梗死后繼發(fā)水腫、出血。,目的,理想改善側(cè)支循環(huán)藥物,《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》推薦用藥,7.其他改善腦血循環(huán)

23、藥物：（1）丁基苯酞：丁基苯酞是近年國內(nèi)開發(fā)的I類新藥，主要作用機制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)，促進缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流[47-49]。幾項評價急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗[50-52]顯示：丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評分均較對照組顯著改善，安全性好。一項雙盲雙模擬對照試驗對丁基苯酞注射液和其膠囊序貫治療組與奧扎格雷和阿司匹林先后治療組進行比較，結(jié)果顯示丁基苯酞組功能結(jié)局優(yōu)于對照組，

24、無嚴重不良反應[53]。推薦意見：在臨床工作中，依據(jù)隨機對照試驗結(jié)果，個體化應用丁基苯酞（II級推薦，B級證據(jù)）。,丁苯酞（恩必普）開放二級側(cè)支-恢復血管管徑 增加血流速度,40,《Acta Pharmaceutica Sinica》 1999 ,34 (3)∶172～175,丁苯酞（恩必普）開放二級側(cè)支 -促進血管新生 增加三級血管數(shù)量,《Neurochem Res》. 2012.37:911-919,雞胚絨毛尿囊膜模型,

25、丁苯酞給藥組促進血管新生效果與VEGF給藥組相當,斑馬魚實驗,雞胚絨毛尿囊膜模型血管新生,《Neurochem Res》. 2012.37:911-919,,恩必普®顯著改善缺血區(qū)灌注,顯著改善患者梗死區(qū)CBF,丁苯酞顯著延長缺血半暗帶時間減少缺血中心區(qū)面積,臨床神經(jīng)病學雜志 2013;26(3):219-21.,61例急性大腦腦梗死患者（病程<6h），治療前及治療后12 h進行CT灌注成像檢查,觀察并比較兩組缺血低灌

26、注區(qū)及缺血中心區(qū)的面積,針對微小血管，改善內(nèi)皮功能恢復側(cè)支循環(huán)管徑，增加血流速度迅速促進側(cè)支血管的再生,恩必普—理想的改善側(cè)支循環(huán)藥物,44,血管選擇性高,安全性好,對血壓無影響藥物安全，藥物間可相互作用少,側(cè)支循環(huán)的展望,隨著側(cè)支循環(huán)專家共識的發(fā)布，可以讓更多臨床醫(yī)生了解并關注卒中患者的側(cè)支循環(huán)狀況，為患者制定更為優(yōu)化的診療方案,隨著影像學技術日新月異的發(fā)展，對腦側(cè)支循環(huán)的評估將更為精確，并且隨著研究的增多，也將制定出側(cè)支循