中晚期食管癌的外科技術(shù)分享

1、中晚期食管癌外科手術(shù)技術(shù)經(jīng)驗分享,劉學(xué)剛 教授蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 胸心外科,,,但較多食管癌患者就診時已為中晚期，單純外科手術(shù)治療，遠(yuǎn)期療效較差應(yīng)采用手術(shù)為主的綜合治療,,隨著外科技術(shù)及分子生物學(xué)認(rèn)識的進(jìn)步，局部中晚期食管癌已不再作為手術(shù)禁忌但手術(shù)的難度及風(fēng)險大,我院采用以手術(shù)為主的綜合治療效果滿意,局部腫瘤外侵 手術(shù) + 放療,手術(shù)方法和關(guān)鍵技術(shù)

2、 提高了患者的生存率如何提高術(shù)中安全性？（是目前普遍關(guān)注的問題, 關(guān)系到手術(shù)是否成功的重要因素）可切除中晚期食管癌的外科關(guān)鍵技術(shù)分享,,改善了患者的生存質(zhì)量,,腫瘤外侵食管、賁門癌手術(shù)范圍廣，特別對于中晚期腫瘤有外侵時，易損傷周圍鄰近器管，導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥和死亡 率增加術(shù)者須具備1、熟悉有關(guān)區(qū)域的解剖和毗鄰關(guān)系 2、具備扎實、系統(tǒng)的外科基礎(chǔ)知識和基本技能3、及時發(fā)現(xiàn)、冷靜穩(wěn)妥處理術(shù)中各種意外情況4、尤其具

3、備血管外科阻斷和縫合技術(shù),對于跨主動脈弓部位的食管其周圍有很多重要的組織器官，與該部位食管癌手術(shù)關(guān)系密切, 引起注意,解剖結(jié)構(gòu),①以主動脈弓為中心, 及其 連接的胸主動脈②食管前方為氣管及隆突, 左、右支氣管③右側(cè)有奇靜脈④食管與主動脈之間有胸導(dǎo) 管，該段胸導(dǎo)管由右側(cè)移 行至左側(cè)⑤左側(cè)候返神經(jīng)在主動脈弓 下返折并行走于食管與氣 管之間,跨主動脈弓部食管癌可以與這些重要的結(jié)構(gòu)粘連或侵

4、犯,腫瘤病灶越大, 產(chǎn)生粘連及侵犯的可能性會增加 術(shù)前做CT 檢查可以了解病灶與主動脈及主動脈弓，氣管、支氣管的關(guān)系并測定出病灶的長度腫瘤所偏側(cè)位置腫瘤的橫徑及周圍軟組織陰影大小周圍組織器官是否有受壓變形等,,,CT 判斷標(biāo)準(zhǔn),①食管與縱隔器官間脂肪層消失為癌腫外侵②病變食管與鄰近主動脈和椎體之間三角形脂肪間 隙消失為主動脈受累③氣管、支氣管受壓移位, 變形或癌腫突向腔內(nèi)為

5、 氣管、支氣管受侵④原發(fā)腫瘤區(qū)縱隔胸膜向肺野內(nèi)突出為胸膜受累⑤鄰近胃壁增厚或出現(xiàn)軟組織腫塊為胃受累⑥淋巴結(jié)短徑大于10 mm 為腫大,,一、胸主動脈局部受癌組織侵犯,1、如腫瘤侵犯主動脈外膜，病灶與主動脈明顯粘連、主動脈表面毛細(xì)血管增生充血者，占其周徑1/3者可先游離腫瘤上、下方正常食管，從正常的主動脈外膜開始，距腫瘤邊緣約2cm處剪開主動脈外膜，于主動脈彈力纖維層外將食管腫瘤連同主動脈外膜整塊切除,,本例病人外侵主動脈較輕，

6、難度較小,2、如腫瘤侵及彈力層 不可強行剝離 可以適當(dāng)降低血壓，用主動脈阻斷鉗阻斷或主動脈側(cè)壁鉗鉗夾后切除、修補，否則易造成胸主動脈壁的損傷引起難以控制的大出血 但對年齡較大伴有高血壓、血管壁鈣化明顯者,有致裂口更大的危險，應(yīng)予以注意,,3、對于主動脈出血，多為食管固有動脈或支氣管動脈損傷，出血部位一般較明確，如出血量少而血管蒂短小，鉗夾結(jié)扎困難或滑脫者，可壓迫止血5～15 min ，如無效，可直接或阻斷下縫

7、合止血4、對于主動脈出血較多者，估計破裂口可能較大時，可迅速以手指按壓破裂口臨時止血，游離相應(yīng)段胸主動脈，麻醉適當(dāng)降低血壓，用主動脈阻斷鉗鉗夾后確定裂口的大小及形態(tài)，用4-0聚丙烯線或5×14雙頭針滌輪編織縫線，在無張力情況下連續(xù)外翻縫合修補,5、對于文獻(xiàn)報道在主動脈 轉(zhuǎn)流或者體外循環(huán)下采 用人工血管置換行晚期 食管癌的治療， 國內(nèi)外爭議較大 對于無法控制的大出 血，

8、緊急情況下可以作 為一種治療手段,,切除食管及受侵降主動脈,,阻斷后切除受侵主動脈人工血管置換,,人工血管置換,二、奇靜脈受癌組織侵犯,對于腫瘤侵犯奇靜脈，經(jīng)右胸徑路處理較簡單，可分別游離奇靜脈兩端，切斷后予以結(jié)扎或縫扎,必要時可以切除部分上腔靜脈，用無損傷線修補， 上腔靜脈可以側(cè)壁鉗夾或者常溫阻斷30分鐘內(nèi)處理,對于左胸徑路處理奇靜脈，特別是發(fā)生奇靜脈破裂出血時，手術(shù)難度較大，因奇靜脈位置較深，又有主動脈弓阻擋，處理比

9、較困難，血液如流入右側(cè)胸腔有時不易發(fā)現(xiàn) 一旦發(fā)生奇靜脈損傷出血，應(yīng)立即:① 以手指盡可能按壓出血部位，切忌盲目以血管鉗鉗夾，以免發(fā)生大量出血。如右側(cè)縱隔胸膜已破，或剪開右側(cè)胸膜，則盡可能由術(shù)者以左手進(jìn)入患者右側(cè)胸腔壓住出血部位或紗布卷壓迫止血,② 清理手術(shù)野，吸盡積血，同時注意吸盡可能進(jìn) 入右側(cè)胸腔的積血③ 游離結(jié)扎，于奇靜脈破口下方沿胸椎前緣游離 奇靜脈，或?qū)⑿貙?dǎo)管一起游離并

10、穿雙7號線結(jié)扎 破口遠(yuǎn)、近端④ 局部縫合止血，于奇靜脈破口下方用大圓針雙7 號線沿胸主動脈下方，胸椎前緣縫合奇靜脈、胸 導(dǎo)管一起結(jié)扎，同法縫扎奇靜脈破口上方⑤ 如再出血則可能來自肋間血管或上腔靜脈側(cè)， 應(yīng)提高警惕尤其注意有肋間血管受損的可能,三、氣管、支氣管受癌組織侵犯,術(shù)前食管鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)食管中段前壁有潰瘍,且伴有癌浸潤征像者,應(yīng)行纖維支氣管鏡檢查,以進(jìn)一

11、步明確癌腫是否累及膜部，以及受累的程度和范圍如果腫瘤累及氣管膜部時，可采用右側(cè)徑路剖胸，以降低傷及氣管膜部的可能性，同時也有利于受損部位的修補,CT提示氣管受侵,食管中段及上段癌有外侵時常使原有界限消失，解剖時稍有不慎極易損傷其膜部可先游離腫瘤上、下方正常食管，分別穿帶牽引顯露膜部界線，剪刀銳性解剖分離，避免電刀功率過大灼傷或副損傷一旦發(fā)生膜部損傷，應(yīng)立即修補，對于氣管膜部破損在1cm以內(nèi)者，一般可行局部修補無需補片，或者將氣管修

12、剪后做袖式成形。同時應(yīng)請麻醉師及時吸盡支氣管內(nèi)的血塊及痰液，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，用止血紗布覆蓋隔離胸胃,? 文獻(xiàn)有報道對于較大氣管膜部缺損，可以應(yīng)用心 包補片修補或者袖式成型，取得滿意效果? 我們認(rèn)為氣管的修補應(yīng)視術(shù)中具體情況而定? 支氣管受到侵犯，多發(fā)生在隆凸下左主支氣管膜 部和右主支氣管下壁，系腫瘤或隆凸下淋巴結(jié) 腫大融合外侵所致? 可牽起左主支氣管顯露膜部界線，剪刀銳性解剖 分離，同法

13、處理? 淋巴結(jié)腫大融合可分割切除,破口較小可直接縫合修補,,四、胸導(dǎo)管受癌組織侵犯,胸導(dǎo)管變異較大，可分為單支、雙支或多支型當(dāng)食管癌腫塊或淋巴結(jié)較大，且有明顯外侵時，易侵犯或誤傷胸導(dǎo)管及其分支術(shù)中在游離胸段食管時，特別是處理食管后壁時，應(yīng)直視銳性解剖分離，與腫瘤相連的條索狀物應(yīng)結(jié)扎穩(wěn)妥。清掃食管床淋巴結(jié)應(yīng)縱向用力。不必刻意的去尋找胸導(dǎo)管，過細(xì)解剖反而易致其損傷游離食管過主動脈弓時，該段胸導(dǎo)管由右側(cè)移行至左側(cè)，應(yīng)將胸導(dǎo)管向弓上緣推

14、移保護(hù),左胸徑路對于疑有胸導(dǎo)管損傷者，可在T8～T10水平，用大圓針雙7號線沿胸主動脈下方，胸椎前緣縫合胸導(dǎo)管或奇靜脈一起結(jié)扎2道降主動脈與奇靜脈之間，胸導(dǎo)管破口下方游離胸導(dǎo)管，用雙7號絲線分別大塊結(jié)扎2道術(shù)中可見食管床淋巴滲液量明顯減少，術(shù)后無乳糜胸發(fā)生右胸徑路處理縫扎和結(jié)扎更方便,五、胃左血管受癌組織侵犯或腫大淋巴結(jié)包繞,胃左血管或腹腔動脈周圍被腫大淋巴結(jié)包繞，在切除該組淋巴結(jié)或腫瘤直接侵犯胃左血管或胰腺被膜時，一旦損傷胃左血

15、管，出血多且兇猛,切除腫瘤或清掃腫大淋巴結(jié)，應(yīng)沿胸主動脈和胸椎前緣向下解剖游離，能夠防止損傷胃左血管損傷或結(jié)扎滑脫出血時，需立即以手指準(zhǔn)確壓迫止血，清理術(shù)野，顯露斷端后，用無損傷血管鉗夾住斷端,然后予以縫扎用主動脈阻斷鉗阻斷隔上胸主動脈清理術(shù)野，顯露斷端后，用無損傷血管縫線予以縫扎止血,六、心包受癌組織侵犯,對于單純心包被癌組織侵及，可直接予以切除，手術(shù)難度不大但對于左心房壁被癌組織侵及，需切除部分心房壁，可以用心耳或心房鉗鉗夾后

16、切除， 用4-0聚丙烯線或5×14雙頭針滌輪編織縫線連續(xù)縫合修補，如有漏血需加固縫合，徹底止血，特別注意防止鉗子脫落致大出血,七、脾臟出血,因癌腫與脾臟及胰腺尾部致密黏連致胃短血管或脾門無法分離結(jié)扎者，行脾切除術(shù)，即省時省力也較安全脾臟出血如為胃短動脈殘端所致而又難以再次鉗夾止血或因脾撕裂口較深大出血亦應(yīng)行脾臟切除如為表淺損傷出血，可用止血海綿壓迫加用OB膠或大網(wǎng)膜覆蓋止血，觀察10 min 如無活動性出血可不再做其它處理

17、,八、系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù),上縱膈食管旁淋巴結(jié)清掃氣管旁淋巴結(jié)清掃胸廓出口淋巴結(jié)清掃,左、右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃,右頸鎖骨上淋巴結(jié)清掃,中下縱膈淋巴結(jié)清掃,小結(jié)體會,術(shù)前檢查完善、準(zhǔn)備充分、準(zhǔn)確評估腫瘤外侵程度和范圍 ，確定可切除以主動脈弓為中心, 及其連接的胸主動脈，食管前方為氣管及隆突, 左、右支氣管的解剖特點左、右側(cè)候返神經(jīng)在主動脈弓和右鎖骨下返折并行走于食管與氣管之間解剖特點術(shù)中沉著冷靜和扎實的基本功，是防治