食管疾病---食管癌

1、食管疾病 --食管癌,,,食管癌是世界六大惡性腫瘤之一，我國是世界發(fā)病率和死亡率最高的國家。,流 行 病 學,1.有明顯的地域性 全世界：高發(fā)于中亞、非洲、法國北部 我國：華北三?。ê幽?、河北、山西） 閩南和 廣東潮汕地區(qū)、蘇北地區(qū) 2.發(fā)病率男性＞女性約2-4:1,病因,地域、種族比較明顯烈性酒吸煙飲食習慣：食物過熱、過硬、進食過快食管疾病：食管炎癥、白斑、賁門失弛緩

2、癥等致癌物質：亞硝胺（腌制食物）、霉菌,病理改變,鱗癌占90%～95%，腺癌占5%～7%中段最多約占50%， 其次為下段占33.2%～43.3%， 上段最少占5.8%～15.3 %。1958年我國學者提出的髓質、蕈傘、潰瘍、縮窄四型，目前被臨床上廣泛采用。,分段標準,①頸段自環(huán)狀軟骨到胸腔入口（胸骨上切跡）（距上切齒18cm左右）。胸內(nèi)分三段。②胸上段從胸腔入口到氣管分叉（距上切齒約24cm）。③胸中段為將

3、氣管分叉到食管胃交界部全長二等分之上半部（下界距上切齒約32cm）。④胸下段為上述二等分之下半部（下界距上切齒約40cm）。,擴散及轉移,食管癌的擴散分3個方式：①直接浸潤：癌細胞隨病期的進展由粘膜經(jīng)粘膜下、肌層、食管外膜而到達周圍相鄰組織器官，如氣管、支氣管、肺、胸膜、心包及主動脈，如潰破形成瘺則發(fā)生嚴重并發(fā)癥而死亡，癌組織不但向縱深發(fā)展，還沿食管長軸及周徑漫延。②淋巴道轉移：食管癌主要沿淋巴通路轉移。最多轉到縱隔淋巴結，依次而

4、下為腹部淋巴結及頸部淋巴結。③血運轉移：食管癌血運轉移較淋巴道的發(fā)生率低，但晚期也可以轉移到各臟器，肝，肺，骨。,,,臨床表現(xiàn),進行性吞咽困難：吞咽梗噎感--硬食困難—軟食困難--滴水不入胸骨后疼痛體重減輕食欲下降侵犯表現(xiàn)：聲嘶、嘔血、咳嗽、反復肺炎轉移表現(xiàn),早期表現(xiàn),①咽下食物梗噎感，常因進食固體食物引起，第一次出現(xiàn)梗噎感后，不經(jīng)治療而自行消失，隔數(shù)日或數(shù)月再次出現(xiàn)。②胸骨后疼痛，常在咽下食物后發(fā)生，進食粗糙熱食或刺激性

5、食物時加重。③食物通過緩慢并有滯留感。④劍突下燒灼樣刺痛，輕重不等，多在咽下食物時出現(xiàn)，食后減輕或消失。⑤咽部干燥與緊縮感，食物吞下不暢，并有輕微疼痛。⑥胸骨后悶脹不適。,中、晚期癥狀,1.吞咽困難： 進行性吞咽困難是食管癌的主要癥狀。初起時進食固體食物有梗噎感，以后逐漸呈進行性加重，甚至流質飲食亦不能咽下。2.疼痛和嘔吐： 見于嚴重吞咽困難病例，多將剛進食之食物伴同唾液嘔出呈粘液狀。疼痛亦為常見癥狀，

6、多位于胸骨后，肩胛間區(qū)，早期多呈間歇性，出現(xiàn)持續(xù)而嚴重的胸痛或背痛、需用止痛劑止痛者，為晚期腫瘤外侵的征象。3.賁門癌患者可出現(xiàn)便血、貧血。4.體重下降及惡病質： 因長期吞咽困難，引起營養(yǎng)障礙，體重明顯下降，消瘦明顯。出現(xiàn)惡液質是腫瘤晚期的表現(xiàn)。5.鄰近器官受累的癥狀： 腫瘤侵及鄰近器官可引起相應的癥狀。,體征,早期患者無明顯體征。晚期病例可有鎖骨上淋巴結腫大，消瘦及惡液質，晚期賁門癌患者多有上腹部壓痛或包塊

7、。,診斷,1、病史2、X線食管鋇餐造影3、纖維食管鏡檢查4、食管脫落細胞檢查，我國首創(chuàng)。5、食管鏡檢查同時作染色檢查法。6、超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查來判斷食管癌的浸潤層次、向外擴展深度。7、CT檢查：可了解腫瘤向腔外擴展情況及淋巴結轉移情況。（頸+胸+腹）,食管癌早期影像學表現(xiàn),X線檢查對于食管癌的早期診斷是一項重要的診斷手段。X線檢查方法簡便，病人容易接受。早期的X線征象有：①粘膜皺褶增粗、迂曲或虛線狀中斷、或食管邊緣發(fā)毛。

8、②小充盈缺損，或較扁平或如息肉狀，最小直徑約0.5cm。③小潰瘍龕影，直徑從0.2～0.4cm；④局限性管壁發(fā)僵或有鋇劑滯留。由于病變輕微，X線鋇餐檢查在早期病例中的陽性率僅為70%左右。中晚期食管癌均可在食管X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)明顯充盈缺損等典型的X線征象。,食管癌中晚期影像學表現(xiàn),（一）髓質型:病變顯示為不規(guī)則的充盈缺損，有不同程度的管腔狹窄，病變的上、下緣與正常食管交界處呈斜坡狀，病變區(qū)黏膜消失或破壞，常有大小不等的龕影，

9、常見軟組織腫物陰影，鋇劑通過有梗阻，病變上部食管多有較明顯的擴張,,（二）蕈傘型 :有明顯的充盈缺損，其上下緣呈弧形，邊緣銳利，與正常食管分界清楚，可有淺表潰瘍，病變區(qū)黏膜破壞、紊亂，伴明顯軟組織陰影者少見。鋇流部分受阻，上部食管有輕度至中度擴張,,（三）潰瘍型 :顯示大小和形狀明顯不同的龕影，在切線位可見龕影深入食管壁內(nèi)，甚至突出于管腔輪廓之外。潰瘍邊緣隆凸者，X線顯示“半月征”。鋇劑通過無明顯阻塞，或管腔僅呈

10、輕度狹窄，上部食管亦多無擴張,,（四）縮窄型：病變?yōu)槎痰沫h(huán)狀狹窄，通常累及全周，長度不超過5cm，表面糜爛，多無潰瘍，縮窄上方高度擴張,,以上分型以髓質型最常見，蕈傘型次之，其他各型較見。此外還有少數(shù)病例從X線上不能分型。,鑒別診斷,（一）食管良性腫瘤（二）賁門痙攣（三）食管疤痕狹窄,治 療 Treatment,,,外科治療 Surgery： 五年生存率約在20%左右，故為各種治療方法中首選。

11、 適應癥： 病變未侵及重要器官，身體其他器官無轉移，淋巴結無轉移或轉移不多。,手術基本思路,1.胸內(nèi)腫瘤切除（食管大部切除） 2.食管替代物的制備（胃，空腸，結腸） 3.消化道重建（頸部或胸內(nèi)吻合） 4.清掃相應部位的淋巴結（雙側喉返神經(jīng)）,放射治療,術前放療：可增加手術切除率，提高遠期生存率；術后放療：對術中切除不完全的殘留癌組織在術后3-6周開始放療。單純性放射治療：多用于頸段、胸上段食管癌；也可用于

12、有手術禁忌且病人尚可耐受放療者三維適形放療技術是目前較先進的放療技術,化學治療,常用方案 對于食管鱗癌：DDP+5Fu（順鉑加氟尿嘧啶）是最常用的化療方案，其他可選擇的有： DDP+ TXT（順鉑加多西紫杉醇） DDP+ PTX（順鉑加紫杉醇） Oxaliplatin+5Fu（奧沙利鉑加氟尿嘧啶）對于食管腺癌，常用的方案是： ECF方案（表阿霉素加順鉑加氟尿嘧啶）,食管癌分期治療模式,Ⅰ期

13、： 首選手術治療。如心肺功能差或不愿手術者，可行根治性放療。完全性切除的Ⅰ期食管癌，術后不行輔助放療或化療。內(nèi)鏡下粘膜切除僅限于粘膜癌，而粘膜下癌應該行標準食管癌切除術。Ⅱ期： 首選手術治療。如心肺功能差或不愿手術者，可行根治性放療。完全性切除的T2N0M0，術后不行輔助放療或化療。對于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0患者，術后行輔助放療可能提高5年生存率。對于食管鱗癌，不推薦

14、術后化療。對于食管腺癌，可以選擇術后輔助化療。,,Ⅲ期：對于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首選手術治療，有條件的醫(yī)院可以開展新輔助放化療（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療）的研究，與單一手術相比，術前同步放化療可能提高患者的總生存率。 與單純手術相比較，不推薦術前化療，術前放療并不能改善生存率。但是對于術前檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤外侵明顯，外科手術不易徹底切除的食管癌，通過術前放療可以增

15、加切除率。 對于不能手術的Ⅲ期患者，目前的標準治療是放射治療，有條件的醫(yī)院可以開展同步放化療的研究（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療）。 對于以上Ⅲ期患者，術后行輔助放療可能提高5年生存率。對于食管鱗癌，不推薦術后化療。建議病人對于食管腺癌，可以選擇術后輔助化療。,,Ⅳ期 以姑息治療為主要手段，能直接化療者；首選化療，治療目的為延長生命，提高生活質量。