食管癌放療

1、食管癌,食管癌放療規(guī)范,一、放療原則（一）放療前準備1、確定核實診斷及臨床分期，要求有近期食管點片、胸部CT、食管鏡檢查、食管病理或細胞學分段、腹部和鎖骨上超聲檢查和血常規(guī)及血生化檢查。2、向患者及家屬交代放療中可能出現(xiàn)的反映及注意事項（包括飲食及并發(fā)癥方面）。3、對癥治療脫水、粒子紊亂、營養(yǎng)不良和感染。,（二）適應癥,1、根治性放療使用于早期或因其他疾病不能或不愿手術者：病人一般狀況在中等以上；病變長度小于或等于8cm；無遠處

2、轉移；無嚴重進食梗阻；可進半流食或普食；無穿孔前征象。2、術前放療使用于局部晚期但無淋巴結轉移者。3、術后放療使用于手術切緣陽性或縱隔淋巴結轉移者。4、局部晚期不能手術者可姑息放療，并可根據情況轉為根治性放療。,（三）禁忌癥、,1、食管穿孔。2、晚期惡液質伴多處轉移者3、伴急性傳染病未控,二 放療技術,1、放射源（1）食管區(qū)：選用60Co；6MV X線；10MV X線。（2）鎖骨上區(qū)：選用60Co；4MV X線

3、；6MV X線；9MeV電子線。,2、射野范圍根據CT及食管點片確定病變寬度及上下界，射野的上下界分別比病變長3~4cm。,（1）頸段及上段雙前斜野加30度楔形板，雙鎖骨上區(qū)設預防照射野。前后對穿T形照射野，同時包括食管和雙鎖骨上區(qū)。待脊髓36~40Gy時，分野避開脊髓。,,（2）中段等中心三野照射。二野前后對穿，脊髓量40Gy時分野,,（3）下段等中線三野照射。二野前后對穿，脊髓量40Gy時分野下端食管癌預防照射胃左

4、賁門淋巴結區(qū)。,3、劑量與分割,常規(guī)分割：2Gy×30次，不超過70Gy×35次。后成加速：在Dt30Gy（3周。15次）時，改加速放療，每次1.5Gy，一日兩次，間隔6小時，照射30Gy/20次?？倓┝?0Gy。后成加速放療不作為常規(guī)治療，需科主任同意方可實行。,（二）術前放療,1.設野 頸段和上端食管包括雙鎖骨上區(qū)和上縱隔區(qū)；下端食管癌要包括胃左賁門區(qū)淋巴結?？稍诓⒆魃舷赂魈幏?cm或行全縱隔放療、常采用前后對

5、穿二野。2.劑量 頸段、上段病變Dt50Gy；種下段病變Dt40Gy。3.手術時間 放療結束后2~4周手術。,（三）術后放療,1.設野 前后對穿和/或斜野，包括鎖骨上區(qū)、全縱隔、胃左賁門淋巴區(qū)。對于體弱或放療反應大者可采用局部小野。2.劑量 50~60Gy/5~6w/25~30f，殘留腫瘤小野加至70Gy/7w。,（四）食管癌三維適型放療,1.較早期食管癌（臨床I~IIA期）（1）靶區(qū)定義：GTV:包括影像學（如食管造影片）、

6、內徑（食管鏡/腔內超聲）可見的腫瘤長度。CT所顯示腫瘤的范圍。CTV1：在GTV左右前后方向均外方0.5~0.8cm，然后根據解剖結構對CTV1左適當調整。PTV1：CTV1+0.3cmCTV2:包括預防照射的淋巴引流區(qū),,上段：鎖骨上淋巴引流區(qū)、食管旁淋巴結、氣管旁淋巴結、氣管支氣管淋巴結、主動脈弓下淋巴結、隆突下淋巴結。中段：食管旁淋巴結、氣管旁淋巴結、器官支氣管淋巴結、主動脈弓下淋巴結、隆突下淋巴結。下端：食管旁淋巴結、

7、氣管支氣管淋巴結、主動脈弓下淋巴結、隆突下淋巴結、胃左賁門淋巴結引流區(qū)。在GTV上下方向各外方3~5cmPTV2：CTV2外擴0.5~0.7cm,（3）放療劑量,95%PTV60Gy/30次/6周+選擇性腔內放療。95%PTV250Gy/25次/5周+95%PTV120Gy/10次/2周。,2.中晚期食管癌指原發(fā)腫瘤較大（≥T3）和/或CT掃描片顯示腫大淋巴結（IIB~IV）.,靶區(qū)勾畫：GTV: 包括影像學（如食管造影片）、

8、內鏡（食管鏡/腔內超聲）可見的腫瘤長度。CT所顯示腫瘤的范圍。CT片顯示的腫大淋巴結和/或觸診科群定的轉移淋巴結，氣管旁淋巴結為GTVnd。CTV：包括GTV和GTVnd+預防照射的淋巴引流區(qū)（各段食管癌靶區(qū)勾畫的標準與CTV2相同）PTV：在CTV基礎上各處外放0.5cm。劑量：95%PTV Dt54~60Gy/27 f-30f（2Gy/f）,（2）姑息手術后（有腫瘤殘留）：,視病人情況可重點照射殘留腫瘤及相應淋巴結預防放療。

9、正常組織安全劑量肺平均劑量≤13Gy，兩非V20≤30%，兩肺V30≤20%.脊髓平均劑量9~21Gy，0體積劑量≤45Gy/6w。心臟V40≤50%.術后胸胃V40≤50%，不能右高劑量點。,放療監(jiān)測,（一）放療前監(jiān)測攝定位片、治療片，特殊治療需科主任同意。（二）放療中的監(jiān)測 每兩周在定位機下復查食管鋇透，符合照射野。療前有穿孔征象的病人，要從小劑量開始，每周復查食管鋇透、血常規(guī)，同時給予高營養(yǎng)和抗感染治療。,放療結束時

10、療效評價,根據食管鋇餐片評估、甲級：黏膜像見黏膜基本回復正常或增粗。食管鋇餐照應充盈片，可見邊緣光滑，鋇劑通過順利，管壁可稍呈強制，管腔無狹窄或稍顯狹窄，病變上部最寬處橫徑與病變最狹窄處橫徑之比小于或等于1.5.,放療結束時療效評價,乙級：食管走行無明顯扭曲或成角，無明顯潰瘍，鋇劑通過尚順利，邊緣欠光滑，有小的充盈缺損及/或小龕影，或邊緣顯光滑，但管腔有明顯狹窄，病變上部最寬處橫徑與病變最窄處橫徑之比大于1.5.,放療結束時療效評價,

11、丙級：病變仍有殘留或看不出病變有明顯好轉，仍有明顯的充盈缺損及龕影或狹窄加重。也可采用CR、PR、NC、PD標準來評價。,當前標準分期,國際抗癌聯(lián)盟（UICC）與美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）聯(lián)合制定的惡性腫瘤TNM分期標準,2009第7版TNM分期標準,T1、4期細化為T1a、T1b， T4a、T4b N分期依據區(qū)域淋巴結轉移數分為N1、N2、N3增加了癌細胞類型與分化程度等因素,,,注：,局限性,只適用于單純手術切除，未經術前／術

12、后輔助放療、化療患者的預后評估不適用于非手術治療患者、無法手術患者及單純手術探查患者對T4b及M1患者的代表性很差頸段食管癌和按頭頸腫瘤治療的上段食管癌也游離于本系統(tǒng)之外,現(xiàn)狀,食管癌確診時中晚期患者居多，僅20%能行根治切除，其余80%將主要依靠放療為主的綜合治療目前食管癌非手術病例的分期國內外還缺乏公認的、較一致的分期標準臨床需要科學的實用的分期標準指導預后及治療,1976 陽泉分期,2009 “非手術治療食管癌臨床分期”

13、修改方案,對于食管病變長度、病變最大層面直徑及鄰近器官受侵三項標準不一致的病例，按分期較高靠后者劃分,2009 “非手術治療食管癌臨床分期”修改方案,,,氣管、支氣管受侵標準：,食管氣管間脂肪組織消失氣管、支氣管變形、移位腫瘤突向氣管腔內,,2009 “非手術治療食管癌臨床分期”修改方案,主動脈受侵標準：,主動脈夾角法：腫瘤與主動脈接觸弧度90O為主動脈受侵；腫瘤與主動脈接觸弧度45O～90O為可疑受侵三角法：在食管、胸主動脈和椎

14、體之間有一三角形脂肪間隙，若此脂肪間隙消失則為主動脈受侵,食管與主動脈接觸面及椎前三角 椎前三角消失且食管與主動脈接觸面>90°,2009 “非手術治療食管癌臨床分期”修改方案,心包受侵標準,病變與心包間的脂肪線消失有局限性心包增厚及無法用其他原因解釋的心包積液,食管與心包間脂肪線消失的CT圖像,化療方案,采用LFP方案： 亞葉酸鈣200mg×5天

15、 5-Fu 450-500mg/m2×5天 DDP 12.5mg/m2×5天或25mg/m2×3天,57例接受了同期或序貫化療周期數：1~6周期,觀察指標,近期療效1、3、5年生存率、局控率治療失敗原因依據非手術治療臨床分期進行亞組分析及預后評價,臨床分期及存在的問題,T1期13例，T2期45例，T3期121例，T4期46例N0期132例，N1期79例，N2期

16、14例TNM,Ⅰ期47例（T1N0M0期12例，T2N0M0期35例）Ⅱ期125例（T2N1M0 10例，T3N0M0 64例，T3N1M0 51例）Ⅲ期53例（T4N0M0 21例，T4N1M0 18例，T4N2M0 7例，T1N2M0 1例，T3N2M0 6例）,T分期的劃分存在明顯交叉現(xiàn)象，僅有39.1%（88/225）患者造影長度、CT最大橫徑、周圍器官受侵情況完全與T分期三項評價標準相吻合本組患者具體T分期劃分原則：三

17、項評價標準有交叉者依據分期較晚一項定級N分期未明確注明食管胸上段癌鎖上淋巴結腫大及食管胸中上段癌胃周淋巴結腫大的具體分期本組研究此部分患者并入N2組本組患者出現(xiàn)了T1N2M0、T3N2M0者，臨床分期修改方案未對此部分患者及研究中未出現(xiàn)的T1N1M0、T2N2M0者做出界定參考2009第七版食管癌TNM分期標準將T1-3N2M0期者并入Ⅲ期，將T1N1M0期者并入Ⅱ期,臨床分期及存在問題的解決,近期療效及局控率、生存率,完全緩解

18、96例（42.7％），部分緩解119例（52.9％），無緩解10例腫瘤總有效率95.6％ 1、3、5年局控率： 77.2%，48.2%，34.5% 1、3、5年生存率： 68.4%、33.7%，20.8% 1、3、5年無病生存率：68.4%、31.8%，17.4% 中位生存期20個月,臨床分期與療效,,x2＝13.072，P＝0.004,,,臨床分期T1-4期患者生存曲線圖,臨床分期與療效,x2＝20.49

19、4，P＝0.000,,,臨床分期N0-2期患者生存曲線圖,臨床分期與療效,x2＝17.160，P＝0.000,生存率,,,臨床分期TNMⅠ-Ⅲ期患者生存曲線圖,臨床分期與療效,死亡原因分析,局部控制失敗，占41.9%，遠處轉移，占23.6%腫瘤復發(fā) 43例，中位復發(fā)時間17個月（6~60個月）8例治療失敗后接受了二程放療（中位復發(fā)時間13個月），4例接受了手術治療穿孔 12例，9例考慮與腫瘤未控有關，3例考慮為腫瘤復發(fā)所致嘔血