nsclc綜合治療2015 ppt課件

1、肺癌的規(guī)范診斷與綜合治療,河南省人民醫(yī)院腫瘤科 倉(cāng)順東 2017.1.19,中國(guó)肺癌規(guī)范化治療的發(fā)展,結(jié)合中國(guó)的臨床實(shí)際，制定中國(guó)的診療共識(shí)和規(guī)范2004年起制定的12個(gè)中國(guó)肺癌臨床共識(shí)中國(guó)肺癌臨床指南2007/2010版原發(fā)性肺癌診療規(guī)范2011/2014版,關(guān)于加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知,一、提高腫瘤診療能力,二、規(guī)范腫瘤診療行為,（五）落實(shí)腫瘤診療規(guī)范和臨床路徑。,（六）控制抗腫瘤

2、藥物和輔助用藥品種品規(guī)數(shù)量。,（七）定期開(kāi)展用藥監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)。,（八）落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)及公示制度。,三、優(yōu)化腫瘤診療模式,四、建立科學(xué)管理方式,病理診斷——細(xì)胞形態(tài)：是不是癌 免疫組化：什么類型癌 分子生物學(xué)：基因型態(tài) 分期診斷——轉(zhuǎn)移與擴(kuò)散功能狀態(tài)診斷——臟器功能,???,肺癌的規(guī)范化診斷,病理診斷——細(xì)胞形態(tài)：是不是癌

3、 免疫組化：什么類型癌 分子生物學(xué)：基因型態(tài) 分期診斷——轉(zhuǎn)移與擴(kuò)散功能狀態(tài)診斷——臟器功能,???,肺癌的規(guī)范化診斷,病理診斷－－癌癥診斷必備條件,???????,病理與細(xì)胞學(xué)痰液、分泌物檢查內(nèi)鏡檢查胸、腹水，心包積液化驗(yàn)淋巴節(jié)穿剌活檢經(jīng)皮穿剌活檢（CT、B超引導(dǎo)）超聲內(nèi)窺鏡檢查縱膈鏡、腹腔

4、鏡、胸腔鏡檢查,?,注意：臨床診斷癌癥病例不宜做放化療，也不提倡進(jìn)行試驗(yàn)性放化療！,病理類型,??,鱗狀細(xì)胞癌腺 癌,????,大細(xì)胞型混合型肺癌肺泡細(xì)胞癌小細(xì)胞癌,非小細(xì)胞肺癌,癌癥的治療已由病理為主轉(zhuǎn)變到病理與驅(qū)動(dòng)基因決定選擇的時(shí)代,Figure: Massachusetts General Hospital, data on file. Horn L, Pao W. J

5、 Clin Oncol. 2009;26:4232–4235.,1990Histology-driven selection,2010Targeting oncogenic drivers*,*Incidence of mutations in adenocarcinoma provided as an example,Non-squamous,Evolution of NSCLC treatment,2004,Today,C

6、urrent Standard of NSCLC Care,結(jié)論：伴有已確定驅(qū)動(dòng)突變的患者中，接受靶向治療者的生存時(shí)間較未接受靶向治療者明顯延長(zhǎng)多重基因組檢測(cè)有助于臨床醫(yī)生選擇適當(dāng)?shù)幕颊哌M(jìn)行靶向治療和入組靶向治療臨床研究,通過(guò)驅(qū)動(dòng)基因選擇靶向治療可以延長(zhǎng)患者OS,對(duì)側(cè)淋巴結(jié),Stage IV,癌癥的國(guó)際分期治療策略的制定、終點(diǎn)療效的評(píng)價(jià)和診治經(jīng)驗(yàn)的信息交流有賴于準(zhǔn)確的臨床分期淋巴結(jié)侵犯胸壁

7、遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移主支氣管Stage 0Stage IAStage IIBStage IIIB,分期方法-----局限或全身性的？,???????,胸部CT、腦CT/MRI腹部CT/MRI/B超骨ECT癌性標(biāo)志物-----血清等PET-CT縱隔鏡EBUS,機(jī)體功能狀態(tài)診

8、斷,??????,肝功能腎功能心功能、心電圖骨髓功能體力狀況評(píng)分(PS評(píng)分)合并疾病,癌癥治療手段,?????,手術(shù)放射化療分子靶向藥物中醫(yī)中藥,局部全身,癌癥的綜合治療,?,根據(jù)病理類型、病變范圍、期別、器官功能、腫瘤生物學(xué)行為、全身狀況（PS，QOL）等考慮多學(xué)科治療。試圖綜合應(yīng)用，發(fā)揮各種治療方法的最佳作用以求延

9、長(zhǎng)生存率、提高QOL、改善預(yù)后,癌癥治療要考慮兩點(diǎn),??,腫瘤生物學(xué)行為：病理類型、 分期（早期、中期、晚期）、轉(zhuǎn)移能力等病人生理功能狀態(tài)與特征：器官功能狀態(tài)、生理特征、伴隨疾病、年齡等多學(xué)科與個(gè)體化聯(lián)合,,多學(xué)科綜合治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,放療科,腫瘤外科,化療科,病理科,內(nèi)鏡中心,放射診斷,超聲科,核醫(yī)學(xué)科,癌癥多學(xué)科隊(duì)伍的組成,綜合治療的原則,???,盡量減

10、少對(duì)身體損傷較大治療手段盡可能地減少晚期肺癌病人的痛苦，提高生活質(zhì)量制定方案須考慮:病人的預(yù)期壽命是否因癌癥治療而得到延長(zhǎng)病人的生活質(zhì)量是否因癌癥治療而得到改善,小細(xì)胞肺癌：治療選擇,?,局限期,?,標(biāo)準(zhǔn)治療,????,手術(shù)含鉑聯(lián)合化療胸部放療預(yù)防性腦照射 [有效者],?,新藥,??,紫杉醇,如泰素和泰素帝Topo酶I抑制劑,如和美新和開(kāi)普拓,?,廣泛期,??,聯(lián)合化療 +/-預(yù)防性腦照射

11、放療 +聯(lián)合化療,NSCLC的治療選擇,I-III期不可手術(shù)放化療同步/序貫,I-III期 可手術(shù)輔助化療誘導(dǎo)化療,IIIb-IV期PS 0-1PS 2老年三藥, 雙藥,單藥鉑為基礎(chǔ)聯(lián)合方案,NSCLC的綜合治療,??????,IA期：手術(shù)，術(shù)后生物免疫治療IB-IIIA期：手術(shù)為主，術(shù)后化療IIIA/I

12、IIB期（非胸水）：同步化放療M1a：胸水引流，化療IV期：化療為主，必要時(shí)考慮姑息性放療手術(shù)切除不完全---放療+化療,Why adjuvant therapy? To improve the chance of cure What is cure? Cure is the chance of long term survival(surrogate landmark of disease

13、free at 5 year ),NSCLC新輔助化療：系統(tǒng)性回顧和基于個(gè)體患者數(shù)據(jù)的薈萃分析,2014薈萃分析,NSCLC Meta-analysis Collaborative Group. Lancet 2014 ;383(9928):1561-71.,研究結(jié)果：新輔助化療顯著提高生存率，降低死亡風(fēng)險(xiǎn),1.0,0.8,無(wú)新輔助化療 (n=1207)新輔助化療 (n=1178)HR=0.87（95%CI 0.78-0.96）

14、P=0.007,OS,0.6,0.4,? 死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低13%,0.2,0 0,無(wú)復(fù)發(fā)生存率提高15％，,1,2,3,4時(shí)間 (年),5,6,7,8,不同研究組間無(wú)異質(zhì)性(P=0.18),NSCLC Meta-analysis Collaborative Group. Lancet 2014 ;383(9928):1561-71.,,5年生存率絕對(duì)獲益5%,40%,45%,遠(yuǎn)端復(fù)發(fā)時(shí)間改善31％,NCCN Guidelines

15、Version 6.2015 NSCLC Chemotherapy regimens used in the Neoadjuvant Setting,GASTO1001：貝伐珠單抗聯(lián)合培美曲塞/卡鉑新輔助治療不可切除的III期肺腺癌的II期研究,Yu S, et al. 2015 ASCO Abstract 7528.,GASTO1001：研究設(shè)計(jì),主要終點(diǎn)：可手術(shù)切除率；次要終點(diǎn)：圍手術(shù)期并發(fā)癥，EFS，OS統(tǒng)計(jì)學(xué)定義

16、：假設(shè)：基于SAKK研究，新輔助治療后手術(shù)的IIIA期患者1年EFS率估值為55%預(yù)計(jì)EFS改善0.2；85%檢驗(yàn)效能，5%雙測(cè)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著水平最小樣本量42例,Yu S, et al. 2015 ASCO Abstract 7528.,SAKK：瑞士臨床癌癥研究組,GASTO1001：療效－手術(shù)相關(guān)情況與EFS,手術(shù)相關(guān)情況：1例患者達(dá)到完全緩解，22例部分緩解，17例疾病穩(wěn)定，2例進(jìn)展新輔助治療后，31例(73.8%)患者

17、進(jìn)行手術(shù)，其中11例行肺切除22例患者達(dá)到R0切除并發(fā)癥：肺炎(4)、肺不張(2)、支氣管殘端通氣不足(1)，積膿(1)、皮下氣腫(2)、心率失常(1)未觀察到圍手術(shù)期出血事件、血栓栓塞事件及傷口愈合問(wèn)題圍手術(shù)期間無(wú)患者死亡EFS：中位EFS為15.4個(gè)月1年EFS率為56.1%,Yu S, et al. 2015 ASCO Abstract 7528.,研究結(jié)論：對(duì)III期不可切除的肺腺癌患者貝伐珠單抗-培美曲塞及卡鉑

18、后手術(shù)的治療模式可行，療效確切且耐受性良好,GASTO1001：貝伐珠單抗誘導(dǎo)治療相關(guān)毒性,Yu S, et al. 2015 ASCO Abstract 7528.,與貝伐珠單抗相關(guān)的不良事件包括3例鼻出血和2例高血壓,主要內(nèi)容,NSCLC新輔助治療進(jìn)展早期NSCLC輔助治療進(jìn)展Unresectable Stage Ⅲ NSCLC治療進(jìn)展NSCLC輔助靶向治療進(jìn)展,,,,,早期NSCLC輔助化療的現(xiàn)狀,,,早期NSCLC輔助化

19、療的現(xiàn)狀,,NCCN Guidelines Version 6.2015 NSCLC Chemotherapy regimens used in the Neoadjuvant Setting,Unresectable Stage Ⅲ NSCLC現(xiàn)狀,,Unresectable Stage Ⅲ NSCLC現(xiàn)狀,異質(zhì)性疾病同步放化療是標(biāo)準(zhǔn)最佳藥物和治療持續(xù)時(shí)間不明確靶向藥物或抗血管生成藥物的早期結(jié)果令人失望正在評(píng)估靶

20、向藥物和PD-1抑制的治療新策略,,NCCN Guidelines Version 6.2015 NSCLC Chemotherapy regimens used in the radiation therapy,,Unresectable Stage Ⅲ NSCLC存在的問(wèn)題,美國(guó)最常用的方案,*僅非鱗癌Senan et al. ASCO 2015 Abstract 7506.,Hanna N, lecture on

21、2015 ASCO.,卡鉑/紫杉醇/XRT vs. 順鉑/依托泊苷/XRT,沒(méi)有前瞻性隨機(jī)III期研究來(lái)自VA健康管理的分析EP(n=499) vs. CP (n=1343)OS相似EP副作用數(shù)值上更多系統(tǒng)性回顧了來(lái)自接受EP治療的32項(xiàng)研究、3194例患者和來(lái)自51項(xiàng)研究、3789例患者得到相似的結(jié)論,Santana-Davila et al. JCO 2014.Ernst Steuer et al. ASCO 2015

22、 Abstract 7536.,Hanna N, lecture on 2015 ASCO.,化療間的比較,WJTOG報(bào)告二代和三代藥物間沒(méi)有差異MVP毒性大于：卡鉑/伊立替康卡鉑/紫杉醇順鉑/多西他賽,J Clin Oncol 2010; 28:3739-3745.J Clin Oncol 2010; 28:3299-3306.,Hanna N, lecture on 2015 ASCO.,陰性的III期研究,誘導(dǎo)化療鞏

23、固治療整個(gè)過(guò)程使用相同的藥物放化療后換用其他藥物靶向/新藥41項(xiàng)研究的陰性薈萃分析,34項(xiàng)II期研究，45個(gè)研究組匯總MST無(wú)差異HR=0.9495%CI:0.81-1.09P=0.40,,Tsujino et al. J Thorac Oncol 2013; 8:1181-1189.,Hanna N, lecture on 2015 ASCO.,不可手術(shù)的III期NSCLC,2014 NCCN指南：優(yōu)選同步順鉑/依托

24、泊苷或順鉑/長(zhǎng)春新堿聯(lián)合XRT如果使用卡鉑/紫杉醇周療……主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在完成局部治療后考慮全劑量鉑類治療2015 ASCO/ASTRO指南：同步放化療后常規(guī)使用鞏固化療尚無(wú)地位目前數(shù)據(jù)不能支持放化療后常規(guī)使用鞏固化療但對(duì)于放療期間不能接受完全全身劑量的患者，仍然是一個(gè)治療選擇,Hanna N, lecture on 2015 ASCO.,PROCLAM：研究設(shè)計(jì),主要終點(diǎn)：OS次要終點(diǎn)：PFS，1,2,3年生存率，ORR，首

25、個(gè)治療失敗復(fù)發(fā)部位，安全性 (不良事件發(fā)生率),Senan S, et al. 2015 ASCO Abstract 7506.,*IIIA/B期 無(wú)惡性胸腔/心包積液；IIIB其患者可伴鎖骨上淋巴結(jié)受累,* AJCC分期第六版，2002，無(wú)惡性胸水或心包積液；IIIB期患者版鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可入組,PROCLAM：主要終點(diǎn)OS,Senan S, et al. 2015 ASCO Abstract 7506.,研究結(jié)果：生存無(wú)差異(H

26、R=0.98)EP組3/4級(jí)中性粒細(xì)胞減少更多3/4級(jí)肺炎和食管炎發(fā)生率相似,PROCLAM 與RTOG0617療效相比,PROCLAM 與RTOG0617花費(fèi)相比,PROCLAM 研究,結(jié)論,III期NSCLC的治療進(jìn)步很難取得過(guò)去30余年給了我們很多重要的教訓(xùn)最佳化療和治療持續(xù)時(shí)間不明確對(duì)化療和放療的操控不太可能有重大的收貨前進(jìn)之路需要依靠新科學(xué)和新藥物,Hanna N, lecture on 2015 ASCO.,主要

27、內(nèi)容,NSCLC新輔助治療進(jìn)展早期NSCLC輔助治療進(jìn)展Unresectable Stage Ⅲ NSCLC治療進(jìn)展NSCLC輔助靶向治療進(jìn)展,,,研究設(shè)計(jì),O’Brien MER, et al. 2015 ASCO Abstract 7540.,研究結(jié)果： 所有隨機(jī)患者的DFS和OS,O’Brien MER, et al. 2015 ASCO Abstract 7540.,研究結(jié)果： EGFR M+ DFS和OS,O’Brien

28、 MER, et al. 2015 ASCO Abstract 7540.,研究結(jié)論,手術(shù)切除或輔助化療后給予厄洛替尼治療并未延長(zhǎng)表達(dá)EGFR的腫瘤患者的DFS在腫瘤出現(xiàn)del19和L858R突變的患者亞組中，最初識(shí)別為支持厄洛替尼輔助治療的DFS初始趨勢(shì)縮短，未觀察到伴有任何明顯的長(zhǎng)期獲益需等待正在進(jìn)行中的研究的進(jìn)一步結(jié)果以確定TKIs輔助治療在EGFR M+早期肺癌患者中的作用,O’Brien MER, et al. 2015