nsclc診療規(guī)范2015ppt課件

1、中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(201 5年版),晚期NSCLC整體治療策略的明智選擇,概 況,原發(fā)性肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。全國腫瘤登記中心2014年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2010年，我國新發(fā)肺癌病例60．59萬(男性41．63萬，女性18．96萬)，居惡性腫瘤首位(男性首位，女性第2位)，占惡性腫瘤新發(fā)病例的19．59％(男性23．03％，女性14．75％)。肺癌發(fā)病率為35．23／10萬(男性49．27／10萬，女性21．66／1

2、0萬)。同期，我國肺癌死亡人數(shù)為48．66萬(男性33．68萬，女性16．62萬)，占惡性腫瘤死因的24．87％(男性26．85％，女性21．32％)。肺癌死亡率為27．93／10萬(男性39．79／10萬，女性16．62／10萬)。,早診早治,LDCT： 風險狀態(tài)分3組：(1)高危組：年齡55～74歲，吸煙史≥30包年，戒煙史<15年(1類)；或年齡≥50歲，吸煙史≥20包年，另外具有被動吸煙除外的1項危險因素(

3、2B類)。(2)中危組：年齡≥50歲，吸煙史或被動吸煙接觸史≥20包年，無其他危險因素。(3)低危組：年齡<50歲，吸煙史<20包年。NCCN指南建議高危組進行肺癌篩查，不建議低危組和中危組進行篩查。,體格檢查,1．多數(shù)早期肺癌患者無明顯相關(guān)陽性體征。2．出現(xiàn)原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵狀指(趾)、非游走性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調(diào)和靜脈炎等。3．臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹

4、、上腔靜脈梗阻綜合征、Homer征、Pancoast綜合征等提示局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能。4．臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等提示遠處轉(zhuǎn)移的可能。,輔助檢查,胸部x線檢查：胸片是肺癌治療前后基本的影像學檢查方法，通常包括胸正、側(cè)位片。當對胸片基本影像有疑問，或需要了解胸片顯示影像的細節(jié)，或?qū)ふ移渌麑τ跋裨\斷有幫助的信息時，應有針對性地選擇進一步的影像檢查方法。,輔助檢查,胸部cT檢查：胸部

5、CT能夠顯示許多在x線胸片上難以發(fā)現(xiàn)的影像信息，可以有效地檢出早期周圍型肺癌，進一步驗證病變所在的部位和累及范圍，也可鑒別其良、惡性，是目前肺癌診斷、分期、療效評價及治療后隨診中最重要和最常用的影像手段。對于高危人群的肺癌篩查，推薦采用胸部LDCT掃描。,輔助檢查,2024/2/28,MRI檢查：MRI檢查在胸部可選擇性地用于以下情況：判定胸壁或縱隔是否受侵；顯示肺上溝瘤與臂叢神經(jīng)及血管的關(guān)系；區(qū)分肺門腫塊與肺不張、阻塞性肺炎的界限；對

6、禁忌注射碘造影劑的患者，是觀察縱隔、肺門大血管受侵情況及淋巴結(jié)腫大的首選檢查方法；對鑒別放療后纖維化與腫瘤復發(fā)亦有一定價值。MRI特別適用于判定腦、脊髓有無轉(zhuǎn)移，腦增強MRI應作為肺癌術(shù)前常規(guī)分期檢查。MRI對骨髓腔轉(zhuǎn)移敏感度和特異度均很高，可根據(jù)臨床需求選用。,輔助檢查,2024/2/28,超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部實性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，也用于雙側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查；對于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊

7、、實性以及進行超聲引導下穿刺活檢；超聲還常用于胸腔積液及心包積液抽取定位。,輔助檢查,2024/2/28,骨掃描榆查：用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。當骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)移時，對可疑部位進行MRI、CT或PET—CT等檢查驗證。PET—CT檢查：有條件者推薦使用。是肺癌診斷、分期與再分期、療效評價和預后評估的最佳方法。,輔助檢查,2024/2/28,內(nèi)窺鏡檢查1.支氣管鏡檢查：支氣管鏡檢查技術(shù)是診斷肺癌最常用的方法，包括支氣管鏡直

8、視下刷檢、活檢、針吸以及支氣管灌洗獲取細胞學和組織學診斷。上述幾種方法聯(lián)合應用可以提高檢出率。,輔助檢查,2024/2/28,2．經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA)和超聲支氣管鏡引導的經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(EBUS—TBNA)：可以穿刺氣管或支氣管旁的淋巴結(jié)和腫塊，有助于肺癌診斷和淋巴結(jié)分期。傳統(tǒng)TBNA根據(jù)胸部cT定位操作，對術(shù)者要求較高，不作為常規(guī)推薦的檢查方法，有條件的醫(yī)院應當積極開展。EBUS—TBNA實時進行胸內(nèi)病灶的穿刺，對肺癌

9、病灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移能夠獲得精確病理及細胞學診斷，且更具有安全性和可靠性。,輔助檢查,2024/2/28,3.縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評估淋巴結(jié)分期的有效方法，是目前臨床評價肺癌縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的金標準。,輔助檢查,2024/2/28,4．胸腔鏡檢查：可以準確地進行肺癌診斷和分期，對于TBLB和經(jīng)胸壁肺腫物穿刺針吸活檢術(shù)(transthoracie needle aspiration，rITrNA)等檢查方法無法取得病理標本的早期肺癌，尤其

10、是肺部微小結(jié)節(jié)病變行胸腔鏡下病灶楔形切除，可達到明確診斷及治療目的。對于中晚期肺癌，胸腔鏡下可以行淋巴結(jié)、胸膜和心包的活檢，胸水及心包積液的組織和細胞學檢查，為制訂全面治療方案和個體化治療方案提供可靠依據(jù)。,其他檢查,2024/2/28,痰細胞學檢查：是目前診斷肺癌簡單方便的無創(chuàng)傷性診斷方法之一。TFNA：可在CT或超聲引導下進行胸內(nèi)腫塊或淋巴結(jié)的穿刺。胸腔穿刺術(shù)：胸腔穿刺術(shù)可以獲取胸腔積液，進行細胞學檢查。胸膜活檢術(shù)：對于診斷不

11、明的胸腔積液，胸膜活檢可以提高陽性檢出率。淺表淋巴結(jié)及皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)活檢術(shù)：對于伴有淺表淋巴結(jié)腫大及皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)者，應常規(guī)進行針吸或活檢，以獲得病理學診斷。,治療原則,2024/2/28,應當采取多學科綜合治療與個體化治療相結(jié)合的原則，即根據(jù)患者的機體狀況、腫瘤的病理組織學類型和分子分型、侵及范圍和發(fā)展趨向采取多學科綜合治療的模式，有計劃、合理地應用手術(shù)、化療、放療和分子靶向治療等手段，以期達到最大程度地延長患者的生存時間、提高生存率、

12、控制腫瘤進展和改善患者的生活質(zhì)量。,明智選擇（一）關(guān)于分子靶向藥物用于晚期NSCLC治療,對腫瘤組織沒有特定基因變異的癌癥患者，不要使用針對這些靶點的靶向藥物EGFR突變狀態(tài)未知及野生型患者，首選化療,EGFR研究的歷史：逐漸理性的認知,,,多部指南均強調(diào)治療前基因檢測的重要性明確驅(qū)動基因指導臨床,ASCO2011指南：考慮用EGFR TKI進行一線治療的非小細胞肺癌患者應該進行腫瘤EGFR突變檢測來確定適合一線使用EGFR TK

13、I還是一線使用化療藥物治療。,ESMO2012指南：進行個體化治療決定前應有足夠的組織材料進行組織學診斷和分子檢測在疾病進展時應考慮重新檢測應當系統(tǒng)分析EGFR突變狀態(tài)——在晚期非鱗非小細胞肺癌患者組織中進行標準檢測[II, A].,NCCN2014指南：對晚期非鱗NSCLC及不吸煙/小標本鱗癌的治療強調(diào)了治療前必須檢測EGFR/ALK，并指出 “多重/下一代測序項目應該包含這2個靶點的檢測”,2012年中國NSCLC的檢測率僅

14、為20%左右,Xue C, et al. Lung Cancer 77 (2012) 371-375.2012 IMS Oncology Report data for China Treatment Pattern,EGFR突變未知患者一線治療,TKI,,“嘗試”風險？,如果該患者為EGFR野生型患者,IPASS研究： EGFR野生型患者一線使用EGFR-TKI的 有效率只有1.1%,Mok et al, N Eng

15、l J Med 2009; 361(3): 947-57.,Gefitinib Carboplatin / paclitaxelEGFR M+ odds ratio (95% CI) = 2.75(1.65, 4.60), p=0.0001 EGFR M- odds ratio (95% CI) = 0.04(0.01, 0.27), p=0.0013,總體反應率(%),(n=132),(n=129),(n=91),

16、(n=85),71.2%,47.3%,1.1%,23.5%,,,,如果該患者為EGFR野生型患者,IPASS研究： EGFR野生型患者一線使用EGFR-TKI的 死亡風險增加18%，進展風險增加185%,Mok et al, N Engl J Med 2009; 361(3): 947-57. Yang CH, et al. ESMO 2010.,吉非替尼 (n=91)卡鉑/紫杉醇 (n=85),,,如果該患者為EGFR

17、野生型患者,First-SIGNAL研究： EGFR野生型患者一線使用EGFR-TKI的死亡風險增加20%，進展風險增加50%,Lee et al. Proc IASLC WCLC 2009,無進展生存概率,生存概率,,,,,,,,,,,,,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,0,5,10,15,20,,,,,,,,,,,,,0.4,,0.6,0.0,0.2,0.8,1.0,0,10,20,30,40,50,,,,,HR=

18、1.517 (0.880, 2.615)P=0.071,HR=1.199P=0.632,,時間 (月),時間 (月),健擇/順鉑 (n=27)吉非替尼 (n=27),,,,,2.1,6.4,健擇/順鉑 (n=27)吉非替尼 (n=27),,,PFS: EGFR野生型,OS: EGFR野生型,Gridelli C. et al. J Clin Oncol. 2012; 30(24): 3002-11.,EGFR突變未知患者一線治療

19、：TKI vs. 化療,TORCH研究,EGFR突變未知患者一線治療：TKI vs. 化療,整體EGFR突變未知人群一線使用EGFR-TKI的死亡風險增加24%,Gridelli C. et al. J Clin Oncol. 2012; 30(24): 3002-11.,,,若將EGFR-TKI用于EGFR突變未知患者一線，則錯失了化療的最佳時機,化療用于一線的療效顯著優(yōu)于二線的療效(25.6% vs.10.5%),,,Gridel

20、li C. et al. J Clin Oncol. 2012; 30(24): 3002-11.,EGFR-TKI一線治療突變狀態(tài)未知患者的風險,顯著增加患者的死亡風險顯著增加患者的無疾病進展風險緩解率低,Gridelli C. et al. J Clin Oncol. 2012; 30(24): 3002-11.Mok et al, N Engl J Med 2009; 361(3): 947-57.,2014NCCN指南：

21、化療是突變未知或陰性患者一線治療標準方案,,,NCCN Guidelines 2014 V3.,明智選擇（二）晚期NSCLC非鱗癌患者一線治療模式,晚期NSCLC非鱗癌患者，維持治療是可選擇的治療策略晚期NSCLC非鱗癌患者，推薦同藥繼續(xù)維持治療,一線化療后，為何要考慮繼續(xù)維持治療？,Maurice Perol, et al. Chest 2013ESMO.,Maurice Perol, et al. Chest 2013ES

22、MO.,一線化療后，為何要考慮繼續(xù)維持治療？,繼續(xù)維持治療：能否成為非鱗癌治療的新模式？,一線化療DCR患者：觀察并等待？ OR 繼續(xù)維持治療？,PFS獲益？OS獲益？毒性反應、QoL？其他獲益？,,PFS獲益,*從維持階段開始計算,Brodowicz T et al, Lung Cancer 2006; 52:155-163.ASCO 2010 – M. Perol, et al., Abstract

23、 # 7507.Sandler A, et al. N Engl J Med 2006, 355(24): 2542-50. Paz-Ares LG, et al. Lancet Oncol. 2012;1 3(3):2 47-55.Zhang L, et al. 2013 ASCO Abstract 8015.,OS獲益,Brodowicz T et al, Lung Cancer 2006; 52:155-163. San

24、dler A, et al. N Engl J Med 2006, 355(24): 2542-50. Pirker R, et al. Lancet 2009; 373(9674): 1525-31.Paz-Ares LG, et al. Lancet Oncol. 2012;1 3(3):2 47-55.,毒性反應,力比泰繼續(xù)維持治療患者耐受性良好,? 3/4級毒性fish檢驗p<0.05,Paz-Ares L, et

25、al. 2012 ASCO Abstract LBA7507.,37%的患者接受了≥6周期的治療，平均治療周期數(shù)為7.9個周期，最長接受維持治療的周期數(shù)為44個周期,生活質(zhì)量（QoL）,A. Custodio et al, ONCH-1563. Gridelli C. et al. 2011 WCLC Abstract O11.06.Peterson P, et al. 2006 ASCO Annual Meeting Abst

26、ract  No.7140.,其他獲益,與換藥維持治療相比，繼續(xù)維持治療更有優(yōu)勢將一線治療藥物的獲益最大化避免換藥治療帶來的風險可使后續(xù)治療有更多選擇不存在所謂的“早二線”與“晚二線”之爭,繼續(xù)維持治療的獲益總結(jié),有PFS獲益有OS獲益患者耐受性良好，不影響QoL將一線治療藥物的獲益最大化，可使后續(xù)治療有更多選擇,患者如何看待維持治療模式？,Peeters L, et al. J Thorac Oncol 201

27、2; 7:1291-1295.,一項患者對維持治療觀念的調(diào)研研究顯示：83%的患者認為：如果生存獲益提升6個月維持治療值得67%的患者認為：如果生存獲益提升3個月維持治療值得43%的患者認為：如果生存獲益提升1個月維持治療值得,2014NCCN指南：繼續(xù)維持治療（I類證據(jù)）,,,NCCN Guidelines V3.2014,NCCN Guidelines 2014 V3.,非鱗癌患者治療的新模式：繼續(xù)維持治療,生存獲益：延緩疾病

28、進展并為改善患者生存期提供機會應和患者一起充分溝通：維持治療的利與弊維持治療的藥物：方便、耐受良好、具成本效益且能夠延長OS等特點評估腫瘤個體化維持治療策略：尚需要進一步研究,Gerber DE, et al. J Clin Oncol. 2013;31(8):1009-20.Luis Paz-Ares, 2013 ASCO,明智選擇（三） EGFR突變型患者的治療,TKI和化療是晚期NSCLC全程管理不可缺少的部分EGF

29、R突變患者已從一線化療獲益者(DCR)，不推薦馬上改用TKI,只有都接受化療和EGFR-TKI， EGFR突變患者OS最長,OPTIMAL研究,Zhou CC, et al. 2012 ASCO Abstract 7520.,一線化療中明確,一線化療+化療維持,一線化療+TKI維持,化療間插TKI,一線 維持 二線,一線化療中明確的晚期NSCLC EGFR突變患者的治療模式,,化療的優(yōu)化：PS評分影響化療療效,ECOG

30、 1594 回顧性分析：III期研究，N=1155，IIIB/IV期，PS 0-2 (PS 2=6%)方案設(shè)計：健擇+順鉑，紫杉醇+順鉑、多西他賽+順鉑、紫杉醇+卡鉑,Schiller et al. NEJM 346:92, 2002; Sweeney et al. Cancer 92: 2639, 2001,? P<0.001 PS 0 vs. PS 1/2.,PS 評分越好，化療療效越好,力比泰維持：顯著延長患者總生存,P

31、az-Ares L, et al. 2012 ASCO Abstract LBA7507.Ciuleanu T, et al. Lancet 2009; 374: 1432-1440.,PARAMOUNT研究：OS,化療的優(yōu)化：繼續(xù)維持可將化療療效最大化,維持組,不維持,維持組,不維持,JMEN研究：OS,,,EGFR突變患者的整體治療策略,站在 整體 的角度治療EGFR突變患者,,整體思索：綜合應用多種治療手段,優(yōu)化藥物：最大發(fā)揮每

32、一種藥物療效,延長OS,個體治療：個體化的優(yōu)選治療方案,明智選擇（四）二線治療是否需要檢測,二線及以上的晚期NSCLC患者使用TKI藥物前，必須檢測EGFR突變,回顧性研究提示：EGFR突變野生型患者應用EGFR-TKI的緩解率很低,Hirsch FR, et al. J Clin Oncol 2006; 24(31):5034-42.Douillard JY, et al. J Clin Oncol 2010; 28(5):7

33、44-752.Taso MS, et al. N Engl J Med 2005; 353(2): 133-44.,,DELTA：研究設(shè)計,開放，多中心III期臨床研究，41家中心、301例患者參與主要終點：PFS 計劃目標樣本量280例，基于以下假設(shè)厄洛替尼PFS優(yōu)于多西他賽( 中位PFS：3.5m vs. 2.5m; α=0.05[雙側(cè)] ; β=0.80)次要終點：OS、ORR、安全性、EGFR野

34、生型分析兩組全組和EGFR野生型亞組的基線分布均衡可比,DELTA=Docetaxel and Erlotinib Lung Cancer Trial,兩組均用至進展,* UICC第6版,Okano Y, et al. 2013 ASCO Abstract 8006.,PFS (EGFR未選擇人群)-化療有優(yōu)于EGFR-TKI的趨勢,Okano Y, et al. 2013 ASCO Abstract 8006.,Okano Y,

35、et al. 2013 ASCO Abstract 8006.,PFS (EGFR野生型)-化療顯著優(yōu)于EGFR-TKI,TAILOR：比較厄洛替尼與多西紫杉醇二線治療EGFR野生型NSCLC的III期研究,主要終點：OS證明多西紫杉醇治療EGFR野生型患者的OS優(yōu)于厄洛替尼次要終點：PFS、ORR、安全性、生活質(zhì)量,分層因素：研究中心；復發(fā)/進展；化療類型 (既往力比泰 vs. 健擇vs. 長春瑞濱)；ECOG PS (0-1

36、 vs. 2)；組織樣本的充分性 (理想 vs. 亞理想),研究不允許交叉入組,研究設(shè)計：,Moscetti L, et al. Lancet Oncol. 2013; 14(10): 981-8.,EGFR野生型患者使用EGFR-TKI的生存獲益顯著差于化療,Moscetti L, et al. Lancet Oncol. 2013; 14(10): 981-8.,OS,PFS,,,CTONG 0806：研究設(shè)計,主要研究終點：無進

37、展生存時間(PFS)次要研究終點4個月無進展生存率和6個月無進展生存率總生存期(OS)客觀緩解率(ORR)生活質(zhì)量(采用FACT-L問卷)安全性臨床指標與生物標志物(如EGFR/KRAS)之間關(guān)系的評價,Zhou Q, et al. 2013 WCLC O15.07.,假設(shè)：目標樣本量計算為150例，依據(jù)是假設(shè)力比泰組的PFS優(yōu)于吉非替尼組 (3.1個月 vs. 1.8個月)，HR=0.7; ?=0.5; ?=0.80,

38、Zhou Q, et al. 2013 WCLC O15.07.,CTONG 0806主要終點：力比泰組PFS顯著優(yōu)于吉非替尼組,CTONG 0806次要終點：力比泰組DCR顯著優(yōu)于吉非替尼組,,Zhou Q, et al. 2013 WCLC O15.07.,CTONG 0806次要終點：力比泰組的OS較吉非替尼組有改善趨勢,Zhou Q, et al. 2013 WCLC O15.07.,,Zhou Q, et al. WCL

39、C 2013, Abstract O15.07; Okano Y, et al. 2013 ASCO Abstract 8006.; Moscetti L, et al. Lancet Oncol. 2013; 14(10): 981-8. Kim ES. et al. Lancet 2008; 372(9652): 1809-18.; Ciuleanu T, et al. 2011 WCLC Abstract O10.03.,

40、,EGFR野生型患者使用EGFR-TKI的危害,晚期NSCLC整體治療策略的明智選擇,關(guān)于EGFR-TKI用于晚期NSCLC治療對腫瘤組織沒有特定基因變異的癌癥患者，不要使用針對這些靶點的靶向藥物EGFR突變狀態(tài)未知及野生型患者，首選化療晚期NSCLC非鱗癌患者一線治療模式晚期NSCLC非鱗癌患者，維持治療是可選擇的治療策略晚期NSCLC非鱗癌患者，推薦同藥繼續(xù)維持治療,晚期NSCLC整體治療策略的明智選擇,EGFR突變型患者