腦出血診療規(guī)范 醫(yī)學課件

1、中國腦出血診療指導規(guī)范CompanyLogo2015中國腦出血診療指導規(guī)范2015中國腦出血診療指導規(guī)范一、概述腦出血（IntracerebralHemrhage，ICH）是神經(jīng)內(nèi)外科最常見的難治性疾病之一。亞洲國家ICH占腦卒中患者的25%55%，歐美國家ICH僅占腦卒中患者的10%15%ICH后1個月死亡率高達35%52%，6個月末仍有80%左右的存活患者遺留殘疾，是中國居民死亡和殘疾的主要原因之一。規(guī)范ICH的診斷標準和治療技術(shù)，

2、有利于降低其死亡率和致殘率。2015中國腦出血診療指導規(guī)范二、腦出血的分類腦出血的危險因素及病因：高血壓、腦血管淀粉樣變性（CerebralAmyloidAngiopathy，CAA）、腦動靜脈畸形、腦動脈瘤、腫瘤卒中、凝血功能障礙等。目前國際上尚無公認的分類歐洲將ICH分為原發(fā)性腦出血、繼發(fā)性腦出血和原因不明性腦出血；美國有學者將ICH命名為非動脈瘤性、非AVM性、非腫瘤性自發(fā)性腦出血。原發(fā)性腦出血與繼發(fā)性腦出血的分類，目前得到較多認

3、可2015中國腦出血診療指導規(guī)范繼發(fā)性腦出血指有明確病因的腦出血，多由腦動靜脈畸形、腦動脈瘤、使用抗凝藥物、溶栓治療、抗血小板治療、凝血功能障礙、腦腫瘤、腦血管炎、硬腦膜動靜脈瘺、煙霧病、靜脈竇血檢形成等引起，占ICH的15%20%原發(fā)性腦出血指無明確病因的腦出血，多數(shù)合并有高血壓◆在我國，原發(fā)性腦出血合并高血壓者可高70%80%，所以我國一直沿用“高血壓腦出血”命名◆在國外醫(yī)學文獻中，多將該病統(tǒng)稱為腦出血或自發(fā)性腦出血。◆占ICH的8

4、0%85%。2015中國腦出血診療指導規(guī)范三、輔助檢查1.影像學檢查影像學檢査是診斷ICH的重要方法，主要包括：腦CT、MRI和腦血管造影等。CT及MRI能夠反映出血的部位、出血量、波及范圍及血腫周圍腦組織情況。CT掃描：使用廣泛，ICH在CT上表現(xiàn)為高密度影，是診斷腦卒中首選的影像學檢査方法?！艨筛鶕?jù)多田公式粗略計算血腫體積：血腫體積T（ml）=π6LSSlice，式中L為血腫的長軸，S為短軸，Slice為所含血腫層面的厚度（cm）。

5、多模式CT掃描：包括CT腦灌注成像（CTP）和增強CT?！鬋TP能夠反映ICH后腦組織的血供變化，可了解血腫周邊血流灌注情況?！粼鰪奀T掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢是提示患者血腫擴大風險高的重要證據(jù)。2015中國腦出血診療指導規(guī)范MRI掃描：ICH在MRI上的表現(xiàn)較復雜，根據(jù)血腫的時間長短而有所不同：◆超急性期（02h）：血腫為T1低信號，T2高信號，◆急性期（272h）：T1等信號，T2低信號；◆亞急性期（3天3周）：T1、T2均呈高信號；◆慢

6、性期（3周）：T1低信號、T2高信號。◆MRI在發(fā)現(xiàn)慢性出血及腦血管畸形方面優(yōu)于CT。但MRI耗時較長、費用較髙、一般不作為ICH的首選影像學檢査。多模式MRI掃描：包括彌散加權(quán)成像（DWI）、灌注加權(quán)成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）、梯度回波序列（GRE）和磁敏感加權(quán)成像（SWI）等，它們能夠?qū)CH提供更多附加信息。如SWI對早期ICH及微出血較敏感。2015中國腦出血診療指導規(guī)范2.腦血管檢查腦血管檢査目的：了解ICH病因

7、和排除繼發(fā)性腦出血，指導制定治療方案。常用檢査包括CTA、MRA、CTV、DSA等。CTA、MRA、CTV、MRV：◆是快速、無創(chuàng)性評價顱內(nèi)外動脈血管、靜脈血管及靜脈竇的常用方法，可用于篩査可能存在的腦血管畸形、動脈瘤、動靜脈瘺等繼發(fā)性腦出血，◆但陰性結(jié)果不能完全排除繼發(fā)病變的存在。全腦血管造影（DSA）：◆能清晰顯示腦血管各級分支，可以明確有無動脈瘤、AVM及其他腦血管病變，并可清楚顯示病變位置、大小、形態(tài)及分布，◆目前仍是血管病變檢

8、査的重要方法和金標準。2015中國腦出血診療指導規(guī)范3.實驗室檢查對疑似ICH患者都應進行常規(guī)的實驗室檢査排除相關(guān)系統(tǒng)疾病，協(xié)助査找病因。最好同時完成各項手術(shù)前檢査，為一旦需要的緊急手術(shù)作好準備工作，包括血常規(guī)、血生化、凝血常規(guī)、血型及輸血前全套檢査、心電圖及胸部X線等檢査，部分患者還可選擇毒理學篩査、動脈血氣分析等檢査。2015中國腦出血診療指導規(guī)范四、診斷根據(jù)突然發(fā)病、劇烈頭痛、嘔吐、出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙等臨床癥狀體征，結(jié)合CT等影像學

9、檢査，ICH不難診斷。但原發(fā)性腦出血、特別是高血壓腦出血的診斷并無金標準，一定要排除各種繼發(fā)性腦出血疾病，避免誤診，作出最后診斷需達到以下全部標準：（1）有確切的高血壓病史；（2）典型的出血部位：（包括基底節(jié)區(qū)、腦室、丘腦、腦干、小腦半球）；（3）DSACTAMRA排除繼發(fā)性腦血管?。唬?）早期（72小時內(nèi)）或晚期（血腫消失3周后）增強MRl檢査排除腦腫瘤或海綿狀血管畸形（CM）等疾??；（5）排除各種凝血功能障礙性疾病。2015中國腦出

10、血診療指導規(guī)范五、治療（一）內(nèi)科治療ICH患者在發(fā)病的最初數(shù)天內(nèi)病情往往不穩(wěn)定。應常規(guī)持續(xù)生命體征監(jiān)測（包括血壓監(jiān)測、心電監(jiān)測、氧飽和度監(jiān)測）和定時神經(jīng)系統(tǒng)評估，密切觀察病情及血腫變化。定時復査頭部CT，尤其是發(fā)病3小時內(nèi)行首次頭部CT患者，應于發(fā)病后8小時、最遲24小時內(nèi)再次復査頭部CT。ICH治療的首要原則是保持安靜，穩(wěn)定血壓，防止繼續(xù)出血，根據(jù)情況，適當降低顱內(nèi)壓，防治腦水腫，維持水電解質(zhì)、血糖、體溫平衡；同時加強呼吸道管理及護理

11、，預防及防止各種顱內(nèi)及全身并發(fā)癥。2015中國腦出血診療指導規(guī)范1、控制血壓急性腦出血抗高血壓研究（ATACH）和急性腦出血積極降壓治療研究（INTERACT、INTERACT2）三個研究為ICH患者早期降壓提供了重要依據(jù)。研究顯示將收縮壓控制在140mmHg以下可以降低血腫擴大的發(fā)生率而不增加不良反應事件，但對3個月的病死率和致殘率沒有明顯改善。腦出血早期以及血腫清除術(shù)后應立即使用藥物迅速控制血壓，但也要避免長期嚴重高血壓患者血壓下降

12、過快、過低可能產(chǎn)生的腦血流量下降。如因CUSHING反應或中樞性原因引起的異常血壓升高，則要針對病因進行治療，不宜單純盲目降壓。◢常用靜脈降壓藥物：尼卡地平，烏拉地爾，硝酸甘油等。◢常用口服降壓藥物：長效鈣通道阻滯劑，血管緊張素II受體阻滯劑，β1腎上腺素能受體阻滯劑等。2015中國腦出血診療指導規(guī)范2、降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫◆抬高床頭約30，頭位于中線上，以增加頸靜脈回流，降低領(lǐng)內(nèi)壓。◆對需要氣管插管或其他類似操作的患者，需要靜脈應用

13、鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑應逐漸加量，盡可能減少疼痛或躁動引起顱內(nèi)壓升髙。常用的鎮(zhèn)靜藥物有：二異丙盼、依托咪醋、咪達唑侖等。鎮(zhèn)痛藥有：嗎啡、阿芬太尼等?！羲幬镏委煟喝艋颊呔哂酗B內(nèi)壓增高的臨床或影像學表現(xiàn)，和或?qū)崪yICP20mmHg，可應用脫水劑，如20%甘露醇（13gKg天）、甘油果糖、高滲鹽水、白蛋白、利尿劑等，應用上述藥物均應監(jiān)測腎功能，電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；必要時可行顱內(nèi)壓監(jiān)護。2015中國腦出血診療指導規(guī)范3、血糖管理：無論既往是否有糖尿

14、病，入院時的高血糖均預示ICH患者的死亡和轉(zhuǎn)歸不良風險增高。然而，低血糖可導致腦缺血性損傷及腦水腫，故也需及時糾正。因此應監(jiān)測血糖，控制血糖在正常范圍內(nèi)。4、止血藥：出血8小時內(nèi)可以適當應用止血藥預防血腫擴大，使用一般不超過48小時。對于凝血功能正常的患者，一般不建議常規(guī)使用止血藥。2015中國腦出血診療指導規(guī)范5、抗血管痙攣治療：對于合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，可以使用鈣離子通道拮抗劑（尼莫地平)。6、激素治療：尚有爭議。高血壓腦出血患

15、者激素治療無明顯益處，而出現(xiàn)并發(fā)癥的風險增加（如感染、消化道出血和高血糖等）。如果影像學表現(xiàn)有明顯水腫亦可考慮短期激素治療，可選用甲強龍、地塞米松或氫化可的松。7、呼吸道管理：若意識障礙程度重，排痰不良或肺部感染者可考慮氣管插管或盡早氣管切開，排痰防治肺部感染，懷疑肺部感染患者，應早期作痰培養(yǎng)及藥敏實驗，選用有效抗生素治療。2015中國腦出血診療指導規(guī)范8、神經(jīng)保護劑：腦出血后是否使用神經(jīng)保護劑尚存在爭議，有臨床報道顯示神經(jīng)保護劑是安全

16、、可耐受的，對臨床預后有改善作用。9、體溫控制：一般控制體溫在正常范圍，尚無確切的證據(jù)支持低溫治療。10、預防應激性潰瘍：腦出血早期可使用質(zhì)子泵抑制劑預防應激性潰瘍。11、維持水和電解質(zhì)平衡：定期檢査血生化，監(jiān)測及糾正電解質(zhì)紊亂。2015中國腦出血診療指導規(guī)范12、抗癲癇治療：若出現(xiàn)臨床癇性發(fā)作應進行抗癲癇藥物治療。無發(fā)作者是否用藥預防癲癇尚無定論。不少外科醫(yī)師主張對幕上較大血腫或幕上手術(shù)后患者進行預防癲癇治療。13、下肢深靜脈血栓和肺

17、栓塞的預防：ICH患者發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞的風險較高，應鼓勵患者盡早活動、腿抬髙；盡可能避免穿刺下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體；可聯(lián)合使用彈力襪和間歇性空氣壓縮裝置預防下肢深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件。2015中國腦出血診療指導規(guī)范（二）外科治療外科治療ICH在國際上尚無公認的結(jié)論，我國目前外科治療的主要目標在于及時清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫導致的繼發(fā)性腦損傷和殘廢。2015中國

18、腦出血診療指導規(guī)范1、基底節(jié)區(qū)出血丘腦出血腦葉出血◆外科手術(shù)指征：有下列表現(xiàn)之一者，可考慮緊急手術(shù)：◆顳葉鉤回疝；◆CT、MRI等影像學檢査有明顯顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)（中線結(jié)構(gòu)移位超過5mm；同側(cè)側(cè)腦室受壓閉塞超過12；同側(cè)腦池、腦溝模糊或消失）；◆實際測量顱內(nèi)壓（ICP）25mmHg。2015中國腦出血診療指導規(guī)范5、小腦出血◆外科手術(shù)指征◆血腫超過10ml，四腦室受壓或完全閉塞，有明顯占位效應及顱內(nèi)高壓；◆腦疝患者；◆合并明顯梗阻性腦積

19、水；◆實際測量顱內(nèi)壓（ICP）25mmHg。2015中國腦出血診療指導規(guī)范4、腦室出血◆外科治療適應證◆少量到中等量出血，患者意識清楚，GCS8分，無梗阻性腦積水，可保守治療或行腰池持續(xù)外引流；◆血量較大，超過側(cè)腦室50%，GCS8分，合并梗阻性腦積水者。行腦室鉆孔外引流?！舫鲅看?，超過側(cè)腦室容積75%甚至腦室鑄型，GCS8分，明顯顱內(nèi)高壓者，需開顱手術(shù)直接清除腦室內(nèi)血腫。2015中國腦出血診療指導規(guī)范6、腦干出血嚴重腦干出血保守治療