原發(fā)性腦出血課件

1、原發(fā)性腦出血,,濟(jì)寧市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,病因,腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血稱為腦出血。臨床上可分為損傷性和非損傷性兩大類，非損傷性又稱原發(fā)性或自發(fā)性腦出血。本節(jié)主要討論局灶性原發(fā)性腦內(nèi)出血，它的主要病因是高血壓。高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動(dòng)脈病變，當(dāng)血壓驟升時(shí)破裂出血，又稱高血壓性腦出血。其他的病因還有腦動(dòng)靜脈畸形破裂，淀粉樣血管病，系統(tǒng)性出血性疾病及應(yīng)用抗凝藥物不當(dāng)?shù)榷喾N原因。,,高血壓腦出血常見于下列部位： ⑴外囊—?dú)ず?35％～50％)

2、； ⑵內(nèi)囊—丘腦(10％ ～ 15％)； ⑶橋腦中央(10％～15％) ； ⑷小腦(10％～30％)； ⑸皮層下白質(zhì)（少數(shù)），例如在額葉、顳葉及枕葉的極區(qū)。,,腦深部基底節(jié)、丘腦等部位的血供主要由大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈的深部穿透支供應(yīng)，這些細(xì)小的穿透動(dòng)脈呈垂直方向從主干分出，容易受血壓波動(dòng)的影響形成微型動(dòng)脈瘤而破裂出血。微型動(dòng)脈瘤的形成和高血壓有密切聯(lián)系。此外，高血壓也造成小動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致壞死性血管變性

3、引發(fā)出血。,臨床表現(xiàn),,特點(diǎn),⑴多見于50歲以上高血壓病人。⑵常在白天活動(dòng)、或在過分興奮或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病。⑶腦出血發(fā)生前常無預(yù)感，個(gè)別人在出血前數(shù)小時(shí)有短暫的手腳行動(dòng)不便，言語含糊或短暫意識模糊。⑷絕大部分病人突然起病，在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)病情發(fā)展到高峰。,,臨床表現(xiàn)依出血部位、累及范圍及全身情況而定。發(fā)病時(shí)感到劇烈頭痛伴頻繁嘔吐，可合并胃腸道出血，嘔吐物呈栗殼色，意識逐漸模糊，常于數(shù)十分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為昏迷。呼吸深沉帶有鼾聲，脈搏緩慢而有

4、力，面色潮紅或蒼白，全身大汗淋漓，大小便失禁，血壓升高(收縮壓達(dá)180mmHg以上)。若意識障礙不深時(shí)可見明顯偏癱、失語等情況。但在深昏迷時(shí)四肢呈弛緩狀態(tài)，局灶體征較難發(fā)現(xiàn)，需與其他昏迷狀態(tài)相鑒別。,(一)殼核出血(35％～50％),為最常見出血部位。大的殼核出血病人在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嗜睡或進(jìn)入昏迷。當(dāng)血腫擴(kuò)大并累及到內(nèi)囊時(shí)，會(huì)出現(xiàn)病灶對側(cè)偏癱及中樞性面癱，同向偏盲和兩眼向病灶同向凝視，不能看向偏癱側(cè)。,(二)丘腦出血(10％ ～

5、15％),發(fā)病早期常有意識喪失，但在清醒者?？砂l(fā)現(xiàn)對側(cè)偏身感覺障礙早于對側(cè)偏癱。常伴有對側(cè)同向偏盲。丘腦出血可造成兩眼向上凝視障礙，但不會(huì)出現(xiàn)兩眼側(cè)向凝視障礙，這是和殼核出血的鑒別點(diǎn)。,(三)橋腦出血(10％～15％),起病即出現(xiàn)昏迷。一側(cè)少量橋腦出血可出現(xiàn)偏癱，但多數(shù)累及兩側(cè)橋腦，除深昏迷外，雙側(cè)瞳孔針尖般縮小，但對光反應(yīng)存在。四肢癱瘓或呈去腦強(qiáng)直，伴中樞性高熱及呼吸困難，預(yù)后很差。,(四)小腦出血(10％～30％),突然發(fā)病，通常神

6、志清楚，首發(fā)癥狀為后枕部痛，伴嚴(yán)重的反復(fù)嘔吐及眩暈，繼之行走不穩(wěn)或不能行走、手部動(dòng)作笨拙等共濟(jì)失調(diào)癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查可發(fā)現(xiàn)眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)等小腦體征。通常肢體癱瘓癥狀不明顯，也無淺感覺障礙。隨著病情進(jìn)展，當(dāng)血腫增大壓迫腦干或破入第四腦室，可引起對側(cè)偏癱及枕大孔疝，病人很快進(jìn)入昏迷，呼吸不規(guī)則或停止。因些，凡擬為小腦出血或有可能者應(yīng)盡快作頭顱CT予以證實(shí)，并積極進(jìn)行手術(shù)治療之。,(五)腦葉 出血(10％),以頂 葉最 常 見 ， 其

7、 次為 顳 葉 、 枕 葉 、額 葉 ， 也可 多發(fā)腦 葉 出血 ， 常有 頭痛 、 嘔 吐 、 腦 膜 刺激征及 出血腦 葉 的局灶定 位癥 狀 ， 如頂 葉 ， 可 有偏 身感覺 障礙 、 空 間構(gòu)象 障礙 等 。,(六)腦室 出血(10％～30％),小 量 腦 室 出血 常 有 頭 痛 、 嘔 吐 、 腦 膜 刺 激征 ， 一般無 意識 障礙及 局灶 性 神經(jīng) 缺損 體征 。大量 腦 室 出 血 常 起 病 急 驟 、 迅

8、 速 出 現(xiàn) 昏迷 ， 頻 繁 嘔吐 ， 針尖樣 瞳孔 ， 眼球 分 離 斜 視 或 浮動(dòng) ， 四肢遲 緩 性癱 ， 可有 去腦 強(qiáng) 直 、 呼 吸深 ， 鼾 聲 明顯 ， 體 溫 明顯 升高 ， 多迅速死 亡 。,實(shí)驗(yàn)室檢查,⑴急性腦出血病者周圍血細(xì)胞可以輕度升高，并以中性升高為主。⑵部分病者血糖增高。⑶心電圖檢查多數(shù)正常，少數(shù)病例可出現(xiàn)心肌缺血、QRS增寬、S-T段降低等改變，⑷血清鉀降低等。⑸腦脊液檢查約有半數(shù)病者可見腦脊

9、液中紅細(xì)胞增多。⑹頭顱CT檢查可見高信號出血病灶，發(fā)病1～2天內(nèi)出血周邊水腫不明顯，3 ～ 5天后，血腫周邊水腫明顯；1周后血腫逐步消退，若出血量不大者一般可在4 ～ 6周左右血腫完全消除，代替以低密度腦組織損傷傷區(qū)。,診斷與鑒別診斷,根據(jù)高血壓史，突然起病、有頭痛嘔吐和肢體癱瘓等體征考慮腦出血的診斷一般并不困難。但應(yīng)當(dāng)立即作頭顱CT檢查予以證實(shí)或否定。,鑒別診斷,1 腦梗死 安靜 或 睡眠 中起 病 多 見 ， 意 識 障礙 可能較

10、 輕 ， 頭 部 CT表現(xiàn)為 腦實(shí) 質(zhì) 內(nèi)低 密度病 灶等 。2 蛛網(wǎng)膜下腔出血 發(fā) 病 年 齡較 輕 ， 起 病 常 較 急驟 ， 頭痛常見且劇烈， 但血壓多正常亦可增高， 神經(jīng)系統(tǒng)體 征 以腦膜刺激 征 為 主。頭 顱 C T示 腦池 、 腦 室及蛛 網(wǎng)膜 下腔 內(nèi)高密度影 。腦 脊液 為均勻一致血 性。3 引起昏迷 的全身性 中毒 ( 酒精 、 藥 物、 C O) 及代謝性疾病( 糖尿病、 低血糖、 肝性腦病、 尿毒癥)

11、 主 要從 病 史 ，相關(guān) 實(shí)驗(yàn)室檢 查提供 線 索 ， 頭顱 CT無 出血性 改變 。4 外傷 性顱內(nèi) 血腫 多有外 傷史 ， 頭 顱 C T可 發(fā)現(xiàn)血腫 。5 腫瘤 、 動(dòng)脈瘤 、 動(dòng)靜 脈畸形 等 引起的腦 出血 頭 顱C T 、 M R I 、 M R A及 D S A檢查 常有相 應(yīng)發(fā)現(xiàn) 。,腦出血的病因、鑒別 腦出血的病因多種多樣，應(yīng)盡可能明確病因，以利治療。下面介紹常見的病因及診斷線索。,1

12、． 高血壓性腦出血(1) 50歲以上者多見。(2) 有高血壓病史。(3) 常見的出血部位是殼核、丘腦、小腦和腦橋。(4) 無外傷、淀粉樣血管病等腦出血證據(jù)。2．腦血管畸形出血 (1) 年輕人多見。 (2) 常見的出血部位是腦葉。 (3) 影像學(xué)可發(fā)出血管異常影像。 (4) 確診需依據(jù)腦血管造影。,5． 抗凝治療所致腦出血(1) 近期曾應(yīng)用抗凝劑治療。(2) 常見腦葉出血。(3) 多有繼續(xù)出血的傾向

13、。 6． 瘤卒中(1) 腦出血前即有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。(2) 影像學(xué)上早期出現(xiàn)血腫周圍明顯水腫。,治療,急性期的主要治療目標(biāo)是搶救生命，盡可能地終止出血。發(fā)病24小時(shí)后病人死亡的主要原因是各種并發(fā)癥及腦水腫。因此，基礎(chǔ)護(hù)理，維持水及電解質(zhì)平衡，控制感染及維護(hù)好心腎功能等措施是極為重要的。,如何減少出血的風(fēng)險(xiǎn)：穩(wěn)定血壓 減少血壓波動(dòng)。,1.飲食避免嗆咳、吸入性肺炎，進(jìn)食粘稠糊狀流質(zhì)飲食；保持大便通暢。有意識 障礙 、 消化 道 出

14、血 宜禁 食 2 4～ 4 8小 時(shí) ， 然 后 酌 情放 置胃管 。2.避免受涼，以免出現(xiàn)肺部感染。3.多休息，減少外界刺激，避免與親人過多的感情交流；加強(qiáng)心理護(hù)理，避免情緒波動(dòng)。,(一)一般治療,1．為防止出血加重，首先要保持病人安靜，避免不必要的搬運(yùn)。要保持呼吸道通暢，勤吸痰，通常需要作氣管內(nèi)插管或氣管切開術(shù)。2．嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、血壓、心率、心律及血氧飽和度等生命體征。保持血壓穩(wěn)定和心功能正常。收縮壓控制在140～150

15、mmHg為妥。3．要重視基礎(chǔ)護(hù)理，防治泌尿道、呼吸道感染及褥瘡等并發(fā)癥。昏迷病人需安置鼻飼管，以利抽吸胃內(nèi)容物，防止嘔吐引起的窒息。若無消化道出血可予胃管內(nèi)補(bǔ)給營養(yǎng)品及藥物。保持電解質(zhì)平衡，維持營養(yǎng)及適當(dāng)?shù)娜胨俊?．若并發(fā)感染應(yīng)選用適當(dāng)?shù)目股亍?(二)控制腦水腫,病人意識障礙逐漸加重，頻繁嘔吐，血壓升高及心率減慢往往提示腦水腫加重，及可能出現(xiàn)腦疝。因此控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓極為重要。,,適當(dāng)抬高床頭15º-30

16、6;。①2 0 ％ 甘露 醇 ： 每 次 1 2 5 ~2 5 0 m l ， 每 6 ～ 8小 時(shí) 1 次 ， 療 程 7～ 1 0天 ， 如有 腦 疝形 成征 象 ， 可 快速加 壓經(jīng) 靜脈 推 注 。冠 心 病 、 心 肌梗死 、 心力 衰竭 和 腎功 能不 全者 慎用 。② 利 尿劑 ： 呋塞米 ， 每 次 4 0 m g ， 每天 2～ 4次靜 脈 注 射 ， 常 與 甘 露醇合 用 ， 增強(qiáng)脫 水 效 果 。③ 甘 油

17、 果 糖 ：靜 脈 滴 注 ，成人一般 每次 200～ 500ml ， 每 天 1 ~2次 ， 200ml 需 2.5 ~3小 時(shí)滴 完 ， 療 程 1 ~2周 ， 劑量 可 視 年 齡 和 癥 狀調(diào)整 。宜在癥狀 較輕 或 好 轉(zhuǎn) 期 使用 ， 用 量 過 大 或 過快易 發(fā)生溶 血 。,(三)保護(hù)腦細(xì)胞,近年來有研究認(rèn)為，出血性腦水腫和出血灶周圍的凝血酶及腦組織缺血有關(guān)。主張?jiān)谀X出血時(shí)可應(yīng)用腦細(xì)胞保護(hù)劑，如GABA激動(dòng)劑及酶的抑制劑

18、(如抑肽酶)等，但效果不肯定。,(四)手術(shù)治療,血腫在皮質(zhì)下、殼核(大腦半球血腫量大于30m1)或小腦半球(血腫量大于10m1)，意識狀態(tài)處于中、淺昏迷，或從清醒剛轉(zhuǎn)入淺昏迷者，或早期出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療。年齡過大，病情迅速惡化，出現(xiàn)腦干損傷癥狀及有嚴(yán)重其他系統(tǒng)并發(fā)癥或多臟器功能衰竭者，不宜手術(shù)。腦葉出血手術(shù)效果較好，大腦半球深部如丘腦以及腦干的血腫清除效果不佳。小腦出血死亡率高，應(yīng)及早診斷，作血腫清除術(shù)(血腫量大于l0ml

19、)或作側(cè)腦室引流術(shù)，均能得到良好療效。,(五)康復(fù),針灸、體療等均可應(yīng)用。,(六)并發(fā)癥 的防治,①感 染 ：早 期病情較輕者 ，可不 用抗生素 ，合并 意識 障礙 的老年患者 并發(fā) 肺部感染 ，或 留置尿管易 合并尿 路感染 可給予 預(yù) 防性 抗生素治 療 。② 應(yīng) 激 性 潰 瘍 ： 預(yù) 防 可 用 甲氰 咪 胍 0.2～0.4 g ／ d ， 靜 脈滴 注。雷尼 替丁150m g ， 口服 ， 每天 l ~2次 ， 一旦 出血

20、應(yīng) 按 上 消 化 道 出 血 的常 規(guī) 進(jìn) 行 治 療 。③癲癇 性 發(fā)作 ： 全面 發(fā)作 為 主 ， 可靜 脈緩 慢 推注 安定1 0 ~2 0 m g 或苯 妥英鈉 1 5 ～ 2 0 m g /k g ， 控 制發(fā)作 。不需長期治療。④中樞性高熱： 物理降溫或藥物。,預(yù)后和預(yù)防,腦出血急性期死亡率高于腦梗塞，但當(dāng)病人從急性期搶救存活后，以后的肢體軀體功能，日常生活能力及認(rèn)知功能，通常均比腦梗塞要恢復(fù)得好。和蛛網(wǎng)膜下腔出血相